Valoración del paciente con adenopatías

INTRODUCCIÓN
Se entiende por adenopatías, linfadenomegalias o linfadenopatías el aumento de tamaño o la alteración de la consistencia de los ganglios linfáticos. De acuerdo al tamaño se define como adenopatía aquellos ganglios linfáticos mayores de 1 cm. de diámetro, a excepción de los que se presenta a nivel inguinal y epitroclear, donde se consideran patológicos aquellos mayores de 1,5 cm. y 0,5 cm. de diámetro respectivamente, y también a nivel supraclavicular, que se consideran patológicos independientemente del tamaño. En cualquier otra localización corporal se pueden palpar ganglios más pequeños de 0,5 cm sin significado patológico. Sin embargo no solo el tamaño define un ganglio como patológico ya que otras características semiológicas deben ser valoradas, tales como consistencia, adherencia o no a los diferentes planos, sensibilidad.
ETIOLOGÍA
La palpación de ganglios aumentados de tamaño es un hecho frecuente en el ámbito de Atención Primaria, siendo a veces el propio paciente quien los descubre y consulta por ello. En otras ocasiones son descubiertos por el médico en el contexto de una exploración física general o dirigida.
Las enfermedades capaces de provocar adenopatías son muchas, siendo básicamente los mecanismos patogénicos implicados: A) Proliferación de células inmunológicamente activas. B) Transformación neoplásica de las células linfáticas. Y C) Infiltración de los ganglios linfáticos por sustancias o células extrañas. En la tabla I se resumen las causas mas frecuentes de adenopatías
Tabla I.-Causas mas frecuentes de adenopatias

Enfermedades infecciosas 1. Virus: Mononucleosis infecciosa, Citomegalovirus (CMV), Hepatitis, Gripe, Rubeola, VIH, Varicela-Zoster, etc. 2. Hongos: Coccidiodomicosis, Histoplasmosis, etc 3. Bacterias: Streptococos y Staphilococos, Salmonella tiphy, Brucella, Pasteurella, Yersinia pestis,  Listeria monocytogenes, Enfermedad por arañazo de gato,  Haemophilus ducreyi 4. Clamydias 5. Micobacterias: Lepra, Tuberculosis 6. Espiroquetas: Sífilis, 7. Parásitos: Toxoplasmosis, Filariasis, tripanosomiasis, leishmaniasis Enfermedades inmunológicas: 1. Lupus eritematoso sistémico 2. Artritis reumatoide 3. Dermatomiositis4.  5. Enfermedad del suero 6. Reacciones a fármacos: difenilhidantoína, alopurinol, hidralacina, etc. Enfermedades endocrinas 1. Hipertirodismo Enfermedades malignas 1.Hematológicas: Linfomas Hodgkin y no Hodgkin, Linfadenopatía angioinmunoblástica, Leucemias agudas –Linfoblásticas, no linfoblásticas, Lecemias crónicas –Linfoides, Mieloides, Histiocitosis maligna- etc.
2.   No hematológicas: Metástasis Enfermedades por depósito de lípidos: 1. Enfermedad de Caucher 2. Enfermedad de Niemann Pick 3. Enfermedad de Fabry
4. Enfermedad de Hunter Enfermedades diversas y de causa desconocida 1. Histiocitosis benignas 2. Enfermedad de Castleman o Hiperplasia linfoide folicular gigante: 3. Sarcoidosis 4. Amiloidosis 5. Enfermedad de Kawasaki 6. Granulomatosis linfomatoide. 7. Seudotumor inflamatorio.

CLASIFICACIÓN
Las adenopatías se pueden clasificar en localizadas o generalizadas.
Linfadenopatías localizadas
La región ganglionar afectada puede orientar hacia la etiología o el sitio primario u órgano afectado: 

• Cervicales: Sugieren faringitis, infecciones odontológicas, mononucleosis, CMV, toxoplasmosis, rubéola, tuberculosis, tumores de cabeza y cuello y linfomas.
• Occipitales: Sugieren infecciones del cuero cabelludo.
• Preauriculares: Sugieren afecciones conjuntivales.
• Supraclaviculares: Su presencia sugiere linfomas y procesos malignos intratorácicos o intraabdominales, más frecuentes en >40 años. Las del lado derecho se asociada a neoplasias primarias de mediastino, pulmón, esófago. Las del lado izquierdo, nódulo de Virchow, se relaciona con neoplasias digestivas (estómago, vesícula, páncreas) además de riñones, testículo, próstata, ovario. Las adenopatias supraclaviculares siempre son patológicas y en ciertos casos indican una enfermedad avanzada por lo que puede representar un signo de mal pronóstico. 
• Axilares: Sugieren infecciones de miembros superiores, enfermedad por arañazo de gato, cáncer de mama (homo-contralateral), melanoma, linfomas.
• Epitrocleares: la palpación de un ganglio epitroclear > 0,5 cm se asocia a infecciones (Ej.: enfermedad por arañazo de gato), sarcoidosis, sífilis secundaria y linfomas.
• Intratorácicas: hiliares o mediastinicas. Sugieren infecciones específicas (tuberculosis, histoplasmosis), neoplasias (linfomas, cáncer de pulmón, otras metástasis), enfermedad granulomatosa (sarcoidosis). 
• Intraabdominales: mesentéricas o retroperitoneales: Sugieren linfomas, tumores intraabdominales, tumores ginecológicos, cáncer de testículo, cáncer de próstata.
• Inguinales: representa el grupo ganglionar frecuentemente afectado por patologías banales como infecciones de miembros inferiores, o genital, enfermedades de transmisión sexual. Entre las enfermedades neoplásicas se destacan: linfoma, melanoma, carcinoma de pene o vulva, cervix, ovario, ano y recto.
• Ilíacas: Sugieren linfomas, cáncer de próstata, cáncer de testículo, tumores ginecológicos.

Adenopatías generalizadas
Se consideran adenopatías generalizadas si los ganglios linfáticos están aumentados en 3 o más áreas no contiguas. Esta clasificación puede tener un correlato etiológico, ya que las generalizadas suelen presentarse en procesos sistémicos infecciosos (en la mayoría virales), y enfermedades linfo y mieloproliferativas.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de las adenopatías debe comenzarse con una buena anamnesis, exploración física y estudio analítico, aunque a veces no es suficiente y haya que recurrir a otras pruebas complementarias como la PAAF o la biopsia.
Anamnesis
La primera orientación hacia la causa de la adenopatía viene dada por la edad del paciente. Se debe indagar sobre los antecedentes familiares, por ejemplo tuberculosis,  rubeola, toxoplasmosis, etc), y los antecedentes personales: profesión, ocupación habitual, contacto con animales o contactos infecciosos, viajes, hábitos (tabaco, conductas de riesgo: enfermedades de transmisión sexual, adicciones, etc.), consumo de fármacos (difenilhidantoína, allopurinol, hidralacina, otros.),  cirugía reciente, etc. 
También se valorara el contexto clínico en el que se presenta las adenopatías, si hay síntomas constitucionales como fiebre, sudoración, pérdida de peso, astenia, etc., lesiones cutáneas infecciosas, tiempo de evolución de la adenopatía, si es inferior a 15 días probablemente sea de origen infeccioso o enfermedad hematológica maligna, si es superior a 1 mes puede ser de origen tuberculoso o neoplásico. También el hallazgo de signos inflamatorios y la localización nos pueden ser de gran ayuda para el diagnóstico (ver clasificacion).  
Exploración física
Se debe realizar una exploración física de todas las regiones. Para la palpación de los ganglios superficiales se recomienda emplear la superficie palmar de los dedos segundo, tercero y cuarto. El hecho de clasificar la adenopatía en localizada o generalizada y consignar datos como tamaño, forma, consistencia, sensibilidad, signos de inflamación, movilidad (fijación a planos superficiales o profundos), nos puede ayudar a tener una orientación etiológica, teniendo en cuenta que por lo general las siguientes características suelen observarse:

• Neoplasias: Adenopatías duras, pétreas, fija a planos profundos o superficiales, pueden formar conglomerados.
• Piógenas: Adenopatías blandas, fluctuantes, dolorosas, calientes y eritematosos, signos de linfangitis. Frecuentemente la fluctuación ocurre en procesos bacterianos piógenos, siendo parte del tratamiento la incisión y drenaje del mismo además del tratamiento antibiótico. La fluctuación que se desarrolla en semanas o meses sin inflamación o dolor significativo sugiere Micobacterias Atípicas, Tuberculosis (TBC), o Bartonella Henselae (Enf. por arañazo de gato).
• Infecciosas: Adenopatías firmes, consistencia elástica, sensibles a la palpación.
• Reactivas: Adenopatíass móviles, discretas, indoloras, de consistencia elástica.
• Linfomas: grandes, simétricas, móviles, dura  o elásticas, indoloras, separadas.

La presencia de hepatoesplenomegalia, exantema, artritis, fiebre y pérdida de peso puede orientar hacia enfermedades malignas, infección sistémica, o enfermedades del tejido conectivo. Las artralgias asociadas a exantema hacia colagenopatías, entre ellas: Lupus, Enfermedad de Still, Crioglobulinemia Mixta, etc. La detección de un bocio en el contexto de otros síntomas de hipertiroidismo puede aclarar el origen de las adenopatías.
Exploraciones complementarias
Si la anamnesis y la exploración física sugieren una causa benigna de linfadenopatía, como ocurre habitualmente en Atención Primaria, no se requerirán estudios adicionales. En el resto de circunstancias el estudio debe individualizarse según la clínica. En la figura 1 se muestra un algoritmo diagnóstico. Las pruebas básicas ante una adenopatía sin causa evidente son:

• Pruebas iníciales: Hemograma, extensión de sangre periférica, velocidad de sedimentación globular (VSG); Bioquímica: función hepática, función renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina. 
• Pruebas posteriores: Bioquimica: ácido fólico, hierro, vitamina B12; Microbiología: serologías (Virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus, toxoplasmosis, VIH, virus de hepatitis B (VHB), virus de hepatitis C (VHC), lúes, rubeola, brucella, etc.), cultivos específicos (adenopatía cervical: exudado faríngeo, adenopatía inguinal: cultivo uretral y cervical), baciloscopias, Mantoux; Inmunología: factor reumatoide, inmunoglobulinas, poblaciones linfocitarias, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-DNA, test de Coombs; Radiografía de tórax, que puede indicar la presencia de adenopatías mediastinicas, nódulos, masas, etc.; Ecografía abdominal, nos puede informar sobre ganglios retroperitoneales y presencia de hepatoesplenomegalia; TAC torácico/abdominal, que permite valorar, por ejemplo, alteraciones vasculares, hematomas, tumores y quistes, tanto en localización como en extensión, así como adenopatías retroperitoneales y mesentéricas. Es muy sensible para detectar adenopatías entre 1 y 2 cm de diámetro; Gammagrafia con 67Ga y gammagrafía de tiroides.

Punción aspiración con aguja fina (PAAF) y/o biopsia ganglionar
Si con las exploraciones anteriores no llegamos al diagnóstico etiológico se debe plantear la realización de punción aspiración con aguja fina (PAAF) y/o biopsia ganglionar.
La PAAF es una técnica eficaz para la valoración de las adenopatías superficiales en estudio inicial, siendo una técnica útil para reconocer metástasis y  linfadenitis específicas, pero no así en procesos linfoproliferativos y mieloproliferativos.
La biopsia ganglionar es diagnóstica en un 50-60% de los casos, sin embargo un 25 % de los casos no diagnósticos presentarán en un periodo variable de tiempo una enfermedad causal,  normalmente un linfoma, por lo que se debe llevar un seguimiento estrecho de estos pacientes y repetir la biopsia si fuera necesario. 
Bibliografía recomendada

1. Abuel-Haija M, Hurford MT. Kimura disease. Arch Pathol Lab Med 2007; 131:650.
2. Amador-Ortiz C, Chen L, Hassan A, et al. Combined core needle biopsy and fine-needle aspiration with ancillary studies correlate highly with traditional techniques in the diagnosis of nodal-based lymphoma. Am J Clin Pathol 2011; 135:516.
3. Bottles K, McPhaul LW, Volberding P. Fine-needle aspiration biopsy of patients with acquired immunodeficiency syndrome (AIDS): experience in an outpatient clinic. Ann Intern Med 1988; 108:42.
4. Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, et al. Rapid access multidisciplinary lymph node diagnostic clinic: analysis of 550 patients. Br J Cancer 2003; 88:354.
5. Datta PG, Hossain MD, Amin SA, et al. Tubercular lymphadenitis - diagnostic evaluation. Mymensingh Med J 2011; 20:233.
6. Ellison E, Lapuerta P, Martin SE. Fine needle aspiration (FNA) in HIV+ patients: results from a series of 655 aspirates. Cytopathology 1998; 9:222.
7. Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 1998; 58:1313.
8. Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice. An evaluation of the probability of malignant causes and the effectiveness of physicians' workup. J Fam Pract 1988; 27:373.
9. Greenfield S, Jordan MC. The clinical investigation of lymphadenopathy in primary care practice. JAMA 1978; 240:1388.
10. Habermann TM, Steensma DP. Lymphadenopathy. Mayo Clin Proc 2000; 75:723.
11. Hehn ST, Grogan TM, Miller TP. Utility of fine-needle aspiration as a diagnostic technique in lymphoma. J Clin Oncol 2004; 22:3046.
12. HEINRICH WA, JUDD ES Jr. A critical analysis of biopsy of lymph nodes. Proc Staff Meet Mayo Clin 1948; 23:465.
13. Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. Am J Med 2007; 120:911.e1.
14. Kelly CS, Kelly RE Jr. Lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am 1998; 45:875.
15. Khanna R, Sharma AD, Khanna S, et al. Usefulness of ultrasonography for the evaluation of cervical lymphadenopathy. World J Surg Oncol 2011; 9:29.
16. Kojima M, Nakamura S, Motoori T, et al. Progressive transformation of germinal centers: a clinicopathological study of 42 Japanese patients. Int J Surg Pathol 2003; 11:101.
17. Lai KK, Stottmeier KD, Sherman IH, McCabe WR. Mycobacterial cervical lymphadenopathy. Relation of etiologic agents to age. JAMA 1984; 251:1286.
18. Lee Y, Terry R, Lukes RJ. Lymph node biopsy for diagnosis: a statistical study. J Surg Oncol 1980; 14:53.
19. Libman H. Generalized lymphadenopathy. J Gen Intern Med 1987; 2:48.
20. Lin HC, Su CY, Huang CC, et al. Kikuchi's disease: a review and analysis of 61 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 128:650.
21. Mathurin S, Agüero A, Moro J, Paradiso B, Schmidt S, Lodigiani M, Demergasso M, Gianserra C. Enfoque clínico del paciente con adenopatías. Clínica-UNR.org. 2008. Disponible en: http://www.clinica-unr.com.ar/Downloads/Revisiones%20-%20Adenpatias.pdf
22. Mestre Reoyo GI, Jimenez-Hoyuela  JM, Buforn Galiana A . Adenopatías. Disponible en: http://es.extpdf.com/exploracion-tiroides-pdf.html#a8
23. Mohan A, Reddy MK, Phaneendra BV, Chandra A. Aetiology of peripheral lymphadenopathy in adults: analysis of 1724 cases seen at a tertiary care teaching hospital in southern India. Natl Med J India 2007; 20:78.
24. Morgenstern L. The Virchow-Troisier node: a historical note. Am J Surg 1979; 138:703.
25. Selby CD, Marcus HS, Toghill PJ. Enlarged epitrochlear lymph nodes: an old physical sign revisited. J R Coll Physicians Lond 1992; 26:159.
26. Shipchandler TZ, Lorenz RR, McMahon J, Tubbs R. Supraclavicular lymphadenopathy due to silicone breast implants. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133:830.
27. Steel BL, Schwartz MR, Ramzy I. Fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of lymphadenopathy in 1,103 patients. Role, limitations and analysis of diagnostic pitfalls. Acta Cytol 1995; 39:76.
28. Steinkamp HJ, Mueffelmann M, Böck JC, et al. Differential diagnosis of lymph node lesions: a semiquantitative approach with colour Doppler ultrasound. Br J Radiol 1998; 71:828.
29. Sumi M, Ohki M, Nakamura T. Comparison of sonography and CT for differentiating benign from malignant cervical lymph nodes in patients with squamous cell carcinoma of the head and neck. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:1019.
30. Terrier B, Hummel A, Servais A, et al. An unusual cause of lymph nodes enlargement. Am J Med 2007; 120:e1.
31. Tschammler A, Ott G, Schang T, et al. Lymphadenopathy: differentiation of benign from malignant disease--color Doppler US assessment of intranodal angioarchitecture. Radiology 1998; 208:117.
32. Van den Brekel MW, Castelijns JA. Imaging of lymph nodes in the neck. Semin Roentgenol 2000; 35:42.
33. Vassilakopoulos TP, Pangalis GA. Application of a prediction rule to select which patients presenting with lymphadenopathy should undergo a lymph node biopsy. Medicine (Baltimore) 2000; 79:338.
34. Wang Q, Takashima S, Takayama F, et al. Detection of occult metastatic lymph nodes in the neck with gray-scale and power Doppler US. Acta Radiol 2001; 42:312.
35. Weiss LM, O'Malley D. Benign lymphadenopathies. Mod Pathol 2013; 26 Suppl 1:S88.
36. Williamson HA Jr. Lymphadenopathy in a family practice: a descriptive study of 249 cases. J Fam Pract 1985; 20:449.
37. Wu CH, Chang YL, Hsu WC, et al. Usefulness of Doppler spectral analysis and power Doppler sonography in the differentiation of cervical lymphadenopathies. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:503.