Valoración General del paciente geriátrico

Evaluación Geriátrica Integral – Introducción:

La evaluación geriátrica integral es un proceso de evaluación multidimensional (mira múltiples esperas, no sólo la médica) y interdisciplinária para determinar las capacidades funcionales, psicológicas y médicas de enfermos ancianos, frágiles, y para desarrollar una estratégia de atención integral y coordinada. La evaluación integral del enfermo anciano es diferente de la histórica clínica tradicional porque comporta otros aspectos que tienen que ver con el proceso crónico.

Equivale a la Hª Clínica geriátrica, pero la finalidad es identificar problemas y planificar intervenciones; más que profundizar en el diagnóstico clínico, se pretende la mejora en cualidad de vida y autonomía; énfasis en tratamientos útiles a largo plazo (prevención), y en la planificación y coordinación de la asistencia. No interesa tanto curar ni profundicar en el tratamiento aguzo.

• Integra elementos de evaluación diagnóstica médica, y incorpora medidas de cualidad de vida, estado funcional y pronóstico. Estratégias variables según los centros.
• Evaluación interdisciplinar: médico, enfermera, trabajador social, rehabilitador, terapéuta ocupacional (se encarga de rehabilitar los aspectos de la actividad diária, vestirse,..) Frecuentemente es necesario un gestor de casos (médico o enfermera, deben tener una visión global) y visitas succesivas para completar una evaluación. Hay variabilidad según el centro para realizar todo este proceso, y mucha parte de la história clínica la puede hacer la enfermera o el trabajador social.
• Es time-consuming, por el cual sólo en ámbitos sociosanitarios especializados (resisdencias de larga estancia, centros de convalescencia,…) raramente en atención primária.

Se aplica en unidades geriátricas:

• Mejora el proceso diagnóstico
• Mejora el tratamiento (especialmente, a largo plazo).
• Disminuye la institucionalización (pacientes que terminan en residencias) y muerte.
• Mejora la capacidad funcional y cualidad de vida de los pacientes.
• Optimiza el gasto de recursos.

Componentes principales de evaluación geriátrica:

1. Evaluación médica: comorbididad, lista de problemas, revisión de la medicación. Equivale a la história clínica, pero nos fijamos en aspecto más específicos de la gente mayor.
2. Evaluación del estado funcional: ABVD, IADL (actividades instrumentales d ela vida diária), evaluación de la marcha y el equilibrio.
3. Evaluación del estado cognitivo y mental (depresión).
4. Evaluación nutricional.
5. Valoración por el trabajador social: cuidadores, seguridad y barreras arquitectónicas, necesidad de recursos sociales, transporte, teleasistencia.

1. Evaluación médica: comorbilidad, lista de problemas, revisión de la medicación:

Anamnesis:

Problemas de memoria: Para hacer la historia podemos recurrir a los familiares, que en ocasiones son el cuidador principal, pero muchas veces no, y la información que obtengamos puede ser sesgadas. Es importante dejar constancia de la fuente de información y especificar si es fiable o no.

Importante la recogida de datos sobre: entorno familiar, cuidadores, barreras arquitectónicas (si ha de subir o bajar escaleras, porque esto puede limitar su salida a la calle, es importante a la hora de ofrecer recursos para mejorar esta funcionalidad), hábitos alimentarios, presencia de incontinencia, angustia y/o depresión, antecedentes de caídas.

Es neceario tener en cuenta que las personas ancianas son conscientes que tienen una esperanza de vida corta, que no se les curará de muchos procesos y frecuentemente esperan que el médico los escuche, más que los cure. Valoran mucho el saber escuchar, y es esencial porque se establece una relación de confianza.

Alteraciones del estado de ánimo:

Muy frecuentes y a menudo estas alteraciones son infradiagnosticadas. Hay unas taxas de suicidio altas, y la depresión está relacionada con una mayor mortalidad. Es necesario plantear este tema, porque el enfermo muchas veces no la expresa y minimiza los síntomas.

La respuesta afirmativa de las siguientes preguntas nos puede indicar la presencia de un cuadro depresivo, y el enfermo puede mejorar con el tratamiento adecuado.

– Angustia: está nerviosa? irritable? muy preocupado? tiene dificultades para relajarse? duerme mal?

– Depresión: se encuentra con baja energía? ha perdido el interés para hacer cosas? le cuesta concentrarse? se despierta antes de hora por la madrugada? ha perdido peso?

– Anhedónia: marca capacidad de sentirse o expresar placer?

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Antecedentes de caídas:

• Es necesario interrogar periódicamente a la gente mayor sobre la incidencia de caídas, porque muchas veces son minimizados. Tienen una relación con la morbi-mortalidad ya que son causa de fractura de fémur y complicaciones posteriores.
• En caso de caídas se han de analizar las causas, examinar la TA en ortatismo, medir la agudeza visual, hacer una evaluación cognitiva, y examinar la marcha y el equilibrio.

Antecedentes patológicos:

• Evaluación de la comorbilidad. Índice de Charlson: permite hacer una aproximación pronóstica a la mortalidad.
• Siempre hemos de hacer una história completa, pero aquí nos fijamos en aspectos más específicos.

Índice de Charlson: es una evaluación numérica y nos aporta una cuantificación de la comorbilidad de una persona. Cuanto más alto es, peor pronóstico, peor mortalidad.

• 1 punto: IAM, ICC, Arteriopatía periférica, Patología cerebrovascular, deméncia, ulcus péptico, MPOC, diabetis, hepatopatía, colagenosis.
• 2 puntos: hemiplegia, diabetis con afectación de órganos diana, tumor sólido, leucémia, limfoma, insuficiencia renal (cr>3).
• 3 puntos: hepatopatía con hipertensión portal.
• 6 puntos: turmo metastásico, SIDA

Hay que tener en cuenta que este índice se elaboró hace años y el SIDA tenía todavía una mortalidad muy alta.

Lista de problemas:

Es importante de cara al seguimiento de enfermos a largo plazo, ya que tienen histórias clínicas desde hace años, y es importante tener un listado de problemas activos e inactivos. Por ejemplo, la DM y la HTA, son siempre problemas activos, son enfermedades crónicas, pero una pneumonía que se padeció hace tiempo, ya sería un problama inactivo.

Revisión de la medicación:

• Revisar en cada vistia toda la medicación que el paciente está tomando. Es importante comprobar que el paciente se toma los medicamentos indicados, que sigue las normas de tratamientos y en caso de que no sea así, hay estratégias para mejorar esto (por ejemplo, la mezcla de pastillas se recoge ya estructurada de la farmacia, o por ejemplo, un paciente con tuberculosis que puede contagiar la enfermedad, la medicación la puede administrar el asistente social en casa).
• Revisar medicaciones asociadas a más efectos indeseados (anticoagulantes, antiinflamatorios, hipotensores, hipoglucemiantes, psicotropos, diuréticos,…).
• Evitar dentro de los posible el uso de fármacos con efectos anticolinérgicos, porque tienen más efectos extrapiramidales, restreñimiento, retención de orina, cuadros confusionales,…

Enfermedad actual:

Síntomas inespecíficos, atípicos:

Expresión pluripatológica: por ejemplo, una infección urinária se puede manifestar en forma de un síndrome confusional. En situaciones de enfermedad crónica frecuentemente el paciente minimizará los síntomas.

Exploración física:

– Peso, TA

– Audición y visión.

– Ajustes de prótesis dental – importante para mantener un estado nutricional correcto.

– Exploración mamaria.

– Exploración cardio-respiratória habitual, con especial atención a los pulsos y bufs arteriales.

– Tacto rectal (impactación fecal, tratamiento rectal, patología prostática).

– Exploración neurológica completa.

Exploración neurológica:

Niveles de consciencia: Hay formas más objetivas de medir el nivel de cosnciéncia, como la Escala de Glasgow, pero se hace servir más para patologías agudas (p. ej. TC). En este caso hacemos una valoración cualitativa.

• Somnolencia: sueño excesivo, puede despertarse.
• Obnubilación: sueño, paciente inmobil, no responde a estímulos
• Coma: profunda depresión del nivel de consciéncia (escasa o nula respuesta al dolor).

Anamnesis dirigida: Síntomas neurológicos y mentales:

Transtornos de la percepción:

• Ilusiones: transformación subjetiva estímulo sensorial real.
• Alucinaciones: percepciones sín estímulo sensorial: auditivas, visuales, olfactórias, táctiles, gustativas.
• Alucinosis: el paciente reconoce que las percepciones no son reales.

Exploración neurológica: coordinación, tono, movimientos anormales:

– Maniobra dedo-nariz y talón-rodilla (dismetría).

– Coordinación agonistas-antagonistas (adiadococinésia, maniobra de Stewart Holmes)

– Exploración del tono muscular: mobilización pasiva, palpación de masas musculares, movimientos alternantes. Alteración frecuente en Parkinson.

– Movimienos extrapiramidales anómalos: temblor, corea, atetosis, balismo. Alteración frecuente en Parkinson.

Exploración neurológica. FFSS. Habla y lenguage:

• Habla:
  • Disfonía (fonación): voz ronca, bitonal
  • Disártria (articulación de la palabra)
• Lenguage:
  • Fluencia
  • Nominación (nombrar un objeto, por ejemplo “el bolígrafo”)
  • Comprensión
  • Repetición
  • Lectura y escritura
  • Tipos de afásia.

Exploración neurológica. FFSS. Pensamiento:

• Curso del pensamiento:
  • Taquipsiquia, fuga de ideas. Mória.
  • Pensamientos enlentido, bradipsíquia.
  • Pensamiento perseverante
  • Paragramatismo / esquizoafasia: no estructura gramatical
  • Bloqueos: interrupciones en el curso del pensamiento
• Contenido del pensamiento:
  • Asociación laxa de ideas, descarrilamiento (el paciente va de un tema a otro).
  • Discurso disgregado: discurso sin idea directriz.
  • Verbigeración: repetición de frases sin significado.
  • Neologismos: palabras inventadas.
  • Delirio: creencia falsa, irreductible al razonamiento lógico.
    • Ideación paranoide
    • Ideación obsesiva: pensamiento intrusivo, que se reconoce como própio, genera malestar y genera actos compulsivos.

Exploración neurológica. Memoria y cálculo:

• Fijación (por ejemplo: pueden hacer que repita 3 paraulas)
• Memoria a largo plazo.
• Amnésia transitória.
• Presencia de fabulación
• Sumas o restas simples.

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2. Evaluación del estado funcional:

• Poca utilidad de las escalas de Kamofsky y ECOG en gente anciana porque infravaloran sus déficits funcionales.

Se utilizan más escalas que miden la Actividad Básica de la Vida Diária (ABVD):

• Escalas ADL – Activities of Daily Living (ABVD): comer, vestirse, salir de la cama, higiene personal.
• Escalas de actividad instrumental de la vida diária (IADL): ir de compras, administrarse el dinero, arreglar la casa, hacer de comer, usar el teléfono, tomarse la medicación.

La escala de Barthel es la más utilizada en nuestro medio. Mide exclusivamente ABVD (ADL): alimentación, baño, arreglarse, vestirse, control de esfínteres, WC, transfer (autonomía para pasar de la cama a la silla), deambulación, escaleras,…

Utilidad de la escala de Barthel en servicios sociosanitarios:

• Mide el grado de dependencia en hospitalización:
  • Previsión de cárgas de enfermería: Por ejemplo, si una planta tiene una mediana de la escala de Barthel de 30, habremos de dar más soporte de enfermería o de auxiliares.
  • Establecimiento del plan terapéutico: Por ejemplo, enseñar a los familiares técnicas para levantar al enfermo de la cama, y no tengan que hacer tanto esfuerzo.
• Mide los resultados de la atención (por ejemplo: IB ingreso y alta – hacer el índice de Barthel en el ingreso y en el momento de dar el alta miramos si se ha producido una mejora funcional).
• Establecer medidas de soporte a la família cuando se produce el alta del paciente.

Escala IADL (Lawton, Brody): se hacen servir más en ámbitos extrahospitalarios y por parte de trabajadores sociales. Se puntua de 0 – peor estdo, a 9 – mejor estado.

• Uso del teléfono
• Hacer la compra
• Hacer de comer
• Limpiar y ordenar la casa
• Usar el transporte
• Responsabilidad sobre el propio medicamentos
• Capacidad de manejar el dinero.

Equilibri (Tinnetti): Hay dos escalas de Tinnetti, una referente a la deambulación y otra al equilibrio; la última se hace servir más. Se puntúa de 0 a 26 puntos.

• Sentarse y levantarse de la silla
• Equilibrio 5″ después de la bipedestación.
• Equilibrio en bipedestación
• Equilibrio con los ojos cerrados
• Equilibrio con ratación 360º.
• Equilibrio con 3 golpes sobre el esternón.
• Equilibrio girando el cuello
• Equilibrio sobre una pierna
• Estirarse hacia atrás sin caerse.
• Coger un objeto de un estante que obligue a ponerse de puntillas.
• Coger un objeto del suelo.

Marcha y equilibrio (Get up and go): Consiste en hacer levantar la persona de la silla, la hacemos caminar 3 metros, girarse y volver a sentarse.

• Si Tarda > 16 segundos o mostrar inestabilidad en la deambulación implica un riesgo aumentado de caídas.
• En estos casos es necesario revisar la medicación que toma el paciente y valora ofrecer dispositivos de ayuda (ejemplo: programa de ejercicios,…).

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3. Evaluación del estado cognitivo y mental:

La prevalencia de la demencia oscila entre el 20 y 50% por encima de los 85 años.

Demencia de grado ligero-moderado puede pasar desapercibida sin un screening apropiado, pero no se dispone de evidencias que un reconocimiento precoz mejore los resultados.

Diversas sociedades científicas no apoyan en el momento actual efectuar screening sistemático en busca de demencia a la gente mayor.

Múltiples esferas a valorar: atención, orientación, memoria de fijación/evocación, cálculo, lenguage, comprensión oral, lectura, escritura. Un test neuropsicológico se ha de hacer por un experto y es una tarea bastante extensa.

– Poner el reloj en hora: técnica muy simple de evaluar rápidamente el estado mental de un paciente senil.

– Evalua compresión, déficits visuales del espacio, y capacidad ejecutiva motora.

– Orientación témporo-espaciales: el día en que estamos, donde estamos,…

– Atención: por ejemplo: hacer decir al paciente los meses del año al revés.

Test de Mini-Mental y Cuestionario de Pfeiffer:

– A utilizar como screening de deméncia. Valoran diferentes funcionalidades.

– El mini Mental es el que más se utiliza y valora varios campos. No es demasiado útil pero sí cuando hay un nivel cultural muy bajo.

Mini Mental (Folstein et al. J Phys Res 1975).  score 23-21 = demencia leve; 20-11 = moderada; < 10 = severa.

• Ofientación temporal (5 puntos): día, fecha, mes, año, estación.
• Orientación espacial (5 puntos): lugar, hospital, ciudad, provincia, país.
• Fijación de 3 palabras (3 puntos)
• Atención y cálculo (5 puntos): restar 7 de 100, 5 veces, o deletrear.
• Memoria (3 puntos): recordar las 3 palabras prévias.
• Nominación (2 puntos): 2 objetos.
• Repetición (1 punto): repetir una frase.
• Compresión (3 puntos): una orden con 3 frases. Por ejemplo: “coja el papel de la mesa, dóblelo, y déjelo en el suelo”.
• Lectura (1 punto): una orden por escrito.
• Escritura (1 punto): escribir una frase.
• Dibujar (1 punto): copiar un dibujo de 2 pentágonos cruzados.

Cuestionario de Pfeiffer:

• ¿Cual es la fecha de hoy? (día, mes y año)
• ¿Qué día d ela semana es hoy?
• ¿Cuál es el nombre de este sitio?
• ¿Cuál es su número de teléfono?
• ¿Qué edad tiene?
• Dígame su fecha de nacimiento
• ¿Cómo se llama el anterior Presidente del Gobierno?
• Dígame el primer apellido de su madre
• Reste de 3 en 3, desde 20.

Cada error suma un punto. 4 o más errores = deterioro cognitivo.

Mini-Cog:

És el más rápido. Consiste en recordar 3 nombres + dibujar un reloj.

Hay demencia si no recuerda ningún nombre o si recuerda 1-2 nombres y dibuja mal el reloj. Tiene una sensibilidad y especificidad similar a MME.

Depresión:

• Hay que hacer screening periódico de la gente mayor en busca de depresión.
• Preguntas simples pueden ofrecer resultados similares a tests más complejos (Geriatric Depression Scale).
• Infradiagnóstico de la depresión. Impacto en la calidad de vida.
• Incremento en la morbi-mortalidad.
• Mayor índice de suicidio en la gente mayor (+ hombres de > 85 años).
• Frecuentemente, síntomas iniciales somáticos (baja energía, dificultad para dormir, o refiriendo déficits cognitivos,…)

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4. Evaluación nutricional (Estado nutricional):

La malnutrición afecta aproximadamento al 15% de la gente mayor en los países occidentales.

La malnutrición se asocia a aumentos de la morbi-mortalidad, incluso a pérdidas de peso de 5% o IMC < 20 kg/m2. Hay que evaluar más intesamente pérdidas de peso > 10% en < 1 año.

Frecuentemente da más información preguntar si hay un cambio en el hambre y en la sensación de saciedad, que preguntar si se come o no.

Hay que descartar: existencia de enfermedades crónicas, alteraciones dentales o de la deglución, transtornos cognitivos.

El déficit de Vitamina D es muy frecuente en la gente mayor, especialmente institucionalizados. Se asocia al incremento en el riesgo de caídas. La suplementación con calcio y vitamina D se ha asociado a una reducción de las fracturas no vertebrales y a un aumetno de la fuerza muscular.

5. Valoración por el Trabajo Social:

Un alto porcentaje de la gente mayor tienen pocos ingresos y padece de aislamiento social. El aislamiento social es un factor independiente de mortalidad en la gente mayor. Contactar con UTS (unidades de Trabajo social) para ofrecer recursos si se cree necesario: valorar si el paciente tiene cuidadores, si tiene seguridad en el domicilio, facilitar que no esté enclaustrada en casa, facilitar la teleasistencia (sistema de alarma, si la persona cae toca un botón y se avisa a un familiar o a los servicios de asistencia).