Ventilación Mecánica No Invasiva: Introducción e Indicaciones

Hoy vamos a ver todo lo referente a la Ventilación Mecánica No Invasiva, pero no os asustéis, intentaré que no dé tanto miedo como parece.

Si habéis leído el post de Fisiología Respiratoria recordaréis que mi principal intención es que fuera una introducción a uno un poco más complejo, basado en la Ventilación Mecánica.

Introducción a la Ventilación Mecánica (VM)

Se entiende como ventilación mecánica al procedimiento de sustitución temporal de la función respiratoria normal realizada en aquellas situaciones en las que ésta, por los motivos que fueran, no cumple los objetivos fisiológicos que le son propios.

De hecho se podría definir como todo aquel procedimiento que emplea un aparato mecánico (o respirador) para suplementar o sustituir la función ventilatoria, pudiendo además mejorar la oxigenación e influir en la mecánica pulmonar del paciente.

Un poco de historia: El Pulmón de Acero

Ha habido muchísimos avances en lo que a ventiladores se refiere, pero no puedo no hacer referencia al abuelo de los ventiladores actuales: el Pulmón de Acero.

Pulmón de acero

El Pulmón de Acero fue creado en el año 1928 por los doctores Philip Drinker y Louis Shaw, y salvó de la muerte a muchos niños durante las epidemias de polio de principios del siglo XX. Consistía en una estructura cilíndrica metálica capaz de albergar herméticamente todo el cuerpo de una persona excepto la cabeza. Su funcionamiento alternaba presiones positivas y negativas para que el tórax hiciera un movimiento idéntico al de la inspiración y espiración, como un diafragma artificial. Debido a que los pacientes aquejados del brote agudo de polio sufrían la parálisis de los músculos respiratorios, esta máquina supuso su salvación.

Fisiología de la Ventilación Mecánica

La ventilación mecánica actúa de forma contraria a la respiración espontánea, pues mientras ésta genera presiones negativas intratorácicas, la VM suministra aire a los pulmones generando una presión positiva. Debe realizarse mediante ventiladores, máquinas que proporcionan cíclicamente una presión de la vía aérea suficiente para sobrepasar las resistencias al flujo aéreo y vencer las propiedades elásticas, tanto del pulmón, como de la caja torácica.

Tenemos que tener muy claro que la VM no es una terapia, sino un soporte que mantiene al paciente mientras se corrige la lesión estructural o la alteración funcional por la cual se indicó. Por esto mismo el objetivo siempre va a ser fomentar la autonomía respiratoria del paciente, dentro de lo posible según la situación.

Tipos de Ventilación Mecánica

Podríamos clasificar la Ventilación mecánica en función de si existe aislamiento de la vía aérea mediante intubación orotraqueal (IOT) o no. Según esta clasificación, existirían dos tipos de ventilación mecánica, la invasiva y la no invasiva.

Realmente se prefiere hacer diferenciación en función del modo ventilatorio empleado, pero para que resulte más sencillo vamos a trabajar con esta división primaria y más adelante nos centraremos en ellos.

Ventilación mecánica invasiva (VMI)

Se entiende como un soporte ventilatorio externo a un paciente, administrado con aislamiento completo de la vía aérea mediante IOT. Su función consiste en aumentar o sustituir el cambio cíclico de volumen de aire alveolar que se produce con los movimientos respiratorios.

Ventilación mecánica no invasiva (VMNI)

Se define como un soporte ventilatorio externo administrado sin necesidad de IOT. Persigue los mismos fines que la VMI.

Ambas, VMI y VMNI, tienen como fin conseguir una ventilación suficiente para mantener un intercambio gaseoso adecuado en pacientes con insuficiencia respiratoria.

Ventajas de la Ventilación Mecánica No Invasiva

¿Y cómo elegir a quien administrar VMNI?, ¿quién es el candidato ideal para este tipo de ventilación que no requiere del aislamiento de la vía aérea?

Para responder a estas preguntas hay que centrarse en las ventajas de la VMNI sobre la VMI, como la posibilidad de evitar la intubación y sus potenciales complicaciones.

Es más cómoda para el paciente que la invasiva, no requiere sedación profunda y permite preservar los mecanismos de defensa de la vía aérea superior. En pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, la VNI reduce la intubación traqueal, la morbimortalidad y la estancia hospitalaria. En pacientes crónicos, puede mejorar los síntomas, calidad de vida y ciertos parámetros fisiológicos.

Indicaciones de la Ventilación Mecánica No Invasiva

A continuación vamos a ver las indicaciones de la VMNI mediante imágenes, para que sea más sencillo de aprender, y las recomendaciones de mayor o menor evidencia científica sobre su utilización:

Agudización del EPOC

Son múltiples los estudios aleatorizados y metaanálisis que muestran los efectos beneficiosos de la VMNI en pacientes con reagudización de su EPOC de base. La VMNI produce una mejoría del intercambio gaseoso, reducción del trabajo respiratorio y menor tasa de IOT, mortalidad y estancia hospitalaria. Así, la VMNI debe considerarse de primera elección en los casos de IRA secundaria a exacerbación de una EPOC, con un grado de evidencia A.

Edema agudo de pulmón de origen cardiogénico

Los efectos fisiológicos de la aplicación de una presión continua positiva en la vía aérea (CPAP) o presión positiva en vía aérea binivelada (BIPAP) son derivados de la existencia de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) que mantiene los alvéolos desplegados en espiración; facilita, así, el intercambio gaseoso, mejora la oxigenación, la compliance pulmonar y reduce el esfuerzo. También aumenta la presión intratorácica, con lo que disminuye el retorno venoso y la poscarga del ventrículo izquierdo, que puede llevar en algunos casos en los que la función miocárdica esté deteriorada a hipotensión, hipoperfusión tisular y fallo de órganos. La modalidad BIPAP agrupa una presión positiva al final de la espiración junto con una presión de soporte que se adapta a las necesidades del enfermo, y permite incrementar el volumen minuto ventilatorio de éste; es más eficaz cuando existe fatiga muscular e hipercapnia asociada.

Asma

Existe un estudio aleatorizado realizado en pacientes asmáticos con disnea aguda pero sin criterios de IRA, donde la VMNI mejoró los parámetros de función respiratoria precozmente y redujo la necesidad de hospitalización cuando se comparaba con el tratamiento convencional. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para apoyar el uso de VMNI en la agudización grave de asma. Se ha sugerido su aplicación en pacientes que rechazan la intubación o no son candidatos a la misma, o a pacientes muy seleccionados por su capacidad de colaboración, que no respondan al tratamiento médico habitual.

Neumonía

No hay muchos estudios con suficiente garantía estadística que hayan valorado la eficacia de la VMNI en pacientes con IRA secundaria a neumonía. Se recomienda el uso de la VMNI en pacientes con IRA secundaria a neumonía con broncopatía crónica subyacente que desarrollan hipercapnia, o en aquellos que presentan hipoxemia refractaria a pesar de tratamiento convencional; debe aplicarla personal experto, y evitar demorar la IOT en caso de mala evolución en las primeras horas.

Pacientes Inmunodeprimidos

La mortalidad de los pacientes inmunodeprimidos que desarrollan una IRA oscila entre el 60–100% y está influida por factores como la edad, la causa de inmunodepresión o la presencia de disfunción multiorgánica. Estudios en pacientes trasplantados y en pacientes infectados por el VIH con distrés respiratorio secundario a infección por Pneumocystis jiroveci han mostrado que el uso precoz de la VMNI se asocia a una menor necesidad de IOT, una menor incidencia de complicaciones y una menor mortalidad hospitalaria. Son claros los efectos beneficiosos del uso precoz de la VMNI en este subgrupo de pacientes sin retrasar la IOT en caso de que sea necesario.

Destete de la VMI

El fallo de la extubación en la unidad de cuidados intensivos es relativamente frecuente. El riesgo de reintubación es mayor cuanto más prolongada es la ventilación mecánica y se asocia a un incremento de la mortalidad y de la incidencia de neumonía nosocomial. Aunque de manera general no hay suficientes estudios aleatorizados y controlados que muestren los beneficios globales en esta situación clínica, se podría recomendar su utilización cuando las medidas convencionales de destete fallen, sobre todo en pacientes con fallo respiratorio agudo por exacerbación de su EPOC de base.

Insuficiencia Respiratoria Postoperatoria

Un 5–10% de todos los pacientes quirúrgicos desarrollan insuficiencia respiratoria en el postoperatorio inmediato. La aplicación de CPAP en pacientes postquirúrgicos produce un aumento de la capacidad residual funcional y del intercambio gaseoso, junto con descenso del trabajo respiratorio. A nivel cardiovascular provoca una disminución del retorno venoso y de la poscarga del ventrículo izquierdo, lo que se traduce en una mejora del gasto cardíaco. Se puede utilizar la VMNI en situaciones de IRA postoperatorias (sobre todo tras cirugía torácica o cardiovascular) sin estar muy clara su utilidad de forma profiláctica.

Pacientes Paliativos o con orden de “No Intubar”

Su aplicación está sujeta a debate. En pacientes que han expresado su deseo de no ser intubados o en los no candidatos por condiciones médicas, la VMNI puede plantearse desde dos puntos de vista: como soporte ventilatorio mientras se resuelve un proceso agudo o como tratamiento paliativo para aliviar la disnea o prolongar brevemente la vida del paciente mientras se toman decisiones. Deben tenerse en cuenta, en este caso, las molestias propias de la VMNI y el riesgo de prolongar la agonía. En caso de usarse mientras revierte el proceso agudo, la VMNI puede aumentar la supervivencia en la EPOC y en la insuficiencia cardíaca, con una tasa de éxito de hasta el 50%, mientras que los resultados son peores en pacientes con neumonía o neoplasia terminal.

Traumatismo Torácico

Un metaanálisis reciente demuestra que en pacientes con traumatismo torácico la VMNI mejora la oxigenación y disminuye la intubación, estancia en UCI y mortalidad. Se ha usado tanto para tratar como para prevenir la insuficiencia respiratoria en estos casos.

Pacientes con Alteraciones Neuromusculares

La VMNI ha demostrado ser beneficiosa, ya que reduce el trabajo de la musculatura respiratoria produce cambios en la sensibilidad del centro respiratorio al CO2 y mejora la mecánica pulmonar. Hay evidencia de que mejora la supervivencia a largo plazo, los síntomas derivados de la fragmentación del sueño y las gasometrías diurnas. Todavía existen dudas acerca de en qué momento evolutivo de la enfermedad se debe iniciar el soporte ventilatorio, qué tipo de equipos usar y qué subgrupo de enfermos se benefician más. A pesar de esto, debe usarse con precaución en pacientes con enfermedad neuromuscular rápidamente progresiva, sobre todo cuando presentan afectación bulbar.

Síndrome de obesidad-hipoventilación (SOH)

Este síndrome se define como la presencia de obesidad junto con hipoventilación alveolar (PaCO2 >45mmHg). Las manifestaciones clínicas van desde síntomas derivados de la fragmentación del sueño hasta el fallo respiratorio. En el tratamiento se han utilizado la oxigenoterapia, los estimulantes respiratorios y la ventilación invasiva y no invasiva; esta última es la que ha demostrado mejorar el intercambio gaseoso, aliviar los síntomas derivados de la hipoventilación, estabilizar o retrasar la progresión de la enfermedad de base, e incluso mejorar la calidad de vida según estudios observacionales. El modo CPAP ha demostrado ser de elección, y la modalidad BIPAP ha quedado como alternativa en casos de ausencia de respuesta a la anterior.

VMNI durante una Broncoscopia

En pacientes críticos, el uso de VMNI reduce potencialmente el riesgo de complicaciones durante la broncoscopia en pacientes con hipoxemia refractaria, y también puede prevenir la hipoventilación en pacientes con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) o SOH. Su uso debe reservarse a centros con amplia experiencia en VMNI.

Y hasta aquí la primera parte de la VMNI, en el próximo quiero centrarme en los modos ventilatorios, tipos de ventiladores, accesorios, etc.

Espero que os hayan resultado simpáticas las imágenes, recordad que si las necesitáis os las podéis descargar en formato PDF haciendo click en el siguiente enlace. Están agrupadas en función del grado de recomendación de la VMNI.

Pulsa en la imagen para descargar la guía

Nos vemos en el blog, ¡Chao!

Bibliografía:

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Fuente imagen pulmón de acero: Wikipedia

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