Vía y guía para el ejercicio en oncología

Los profesionales sanitarios dedicados a la asistencia basan sus decisiones y actuaciones en el conocimiento actualizado sobre los casos concretos que tratan. Al menos eso debería ser la norma. Es difícil, en la práctica, que eso sea así, por lo que revisiones, recomendaciones, guías o vías clínicas son recursos necesarios.

Hace unos meses hablamos en esta bitácora (1) del ejercicio como forma de tratamiento del cáncer  recogiendo la información de una revisión del tema. Ahora nos hacemos eco de dos trabajos de mayor rango en la escala de trascendencia científica en cuando a su contenido, la mal llamada evidencia. Se trata de una vía clínica y una guía clínica. 

Conviene diferenciar ambos tipos de publicación. Una guía clínica expone un conjunto de recomendaciones basadas en la literatura científica  de calidad para la mejor atención sanitaria, es decir, nos orienta con cierta flexibilidad en el proceder ante nuestros pacientes. Una vía clínica es una descripción secuencial de la manera de actuar de distintos profesionales en un proceso de curso predecible. Ambas, guías y vías, normalizan la manera de abordar los problemas, patologías o procesos a los que se aplican, disminuyendo la variabilidad de la práctica.

La vía clínica (2) de la que la primera autora es la fisioterapeuta Nicole L. Stout trata de orientar sobre aspectos clave de la prescripción de ejercicio en paciente con cáncer. Antes de nada debemos conocer el nivel de actividad previo, los hábitos de vida, las comorbilidades y el medio en el que se desenvuelve el paciente de cara a la personalización del ejercicio. Nos sirve como punto de partida para intervenir, incluso anticipadamente a la aparición de problemas previsibles o potenciales. Los autores describen 5 dominios o parcelas a tener en cuenta. En primer lugar, la situación cardiometábólica influye en la tolerancia y la seguridad ante el ejercicio. Problemas precedentes pueden verse afectados por la medicación anticancerígena, que además puede ser la causa de otros (cardiotoxicidad). En segundo lugar, factores oncológicos. Los efecto secundarios de los tratamientos (fatiga, disminución de la movilidad, sarcopenia, linfedema, neuropatías periféricas, artralgias, fragilidad ósea, incontinencia, etc.), pueden afectar al desarrollo y a la adhesión al programa de ejercicio. En tercer lugar, edad y comorbilidad. El mayor tiene afecciones adicionales probables como la pérdida de masa muscular, déficits cognitivos, disminución de la capacidad aeróbica o fragilidad, que afectan igualmente a cualquier programa. En cuarto lugar, características conductuales, como la falta de motivación, la falta de tiempo o energía, el temor o miedo, pueden ser obstáculos relevantes para el ejercicio. Finalmente, el medio. Situación económica, apoyo familiar, acceso a los servicios sanitarios pueden ser también determinantes en las propuestas sobre actividad fisicoterapéutica.

El artículo muestra un algoritmo de decisión teniendo en cuenta los dominios expuestos y asigna distintos colores para diferenciar riesgo y complejidad de cada caso concreto, lo que conlleva distintas intervenciones para implementar el programa de ejercicio. Además, se realizan evaluaciones sobre los efectos de los tratamientos durante la duración de los mismos. 

La implementación de este esquema supone la existencia de flujos de consulta, atención y derivación de los pacientes; la disposición de medios tecnológicos para medición o teleatención; y la formación de los profesionales implicados.

Como aportación a este artículo consideramos relevante reconocer que el entorno de los autores es diferente al de la sanidad pública en nuestro país. Cabe recordar que en España es el fisioterapeuta hospitalario y de atención primaria el profesional que consuetudinariamente propone y/o dirige los programas de ejercicio en caso de pacientes. Dicho esto, es necesario, diremos imperativo, que los currículos formativos de pregrado en Fisioterapia contengan una preparación actualizada en esta materia, así como en oncología.

El segundo trabajo al que aludimos arriba, encabezado por la misma autora, es en realidad una revisión sistemática de guías clínicas (3). Abarca desde 2009 a 2019 y seleccionó las guías sobre rehabilitación en cáncer y consecuencias de los tratamientos del mismo. Nosotros nos ceñiremos a las consideraciones relativas a la fisioterapia, específicamente sobre el ejercicio como abordaje de los problemas ocasionados por el cáncer.

Este estudio se encuadra dentro de un proyecto de la OMS llamado Rehabilitation 2030 , y clasifica las recomendaciones de las guías incluidas según enfermedad, síntomas y estado del paciente y edad. Así, para el cáncer de próstata se recomienda ejercicio con peso y aeróbico a los pacientes con deprivación androgénica; para el cáncer de pulmón indica prehabilitación con ejercicio aeróbico precirugía. En el caso de los síntomas, para la fatiga se recomiendan 150 minutos de ejercicio de intensidad moderada a la  semana; el ejercicio también se incluye entre las recomendaciones para el linfedema. En relación a la edad, también se incluyen recomendaciones sobre ejercicio en diferentes poblaciones. En realidad, son muchas las intervenciones propuestas que se pueden considerar como ejercicio dentro de otras varias que también son competencia cotidiana de los fisioterapeutas, por lo que se supone un abordaje amplio intradisciplinar además de interdiciplinar.

Entre las conclusiones de los autores merece la pena destacar que la fisioterapia, específicamente el ejercicio, tienen un amplio respaldo para ser recursos que benefician al paciente oncológico y que, sin embargo, parecen estar infrautilizados. La corrección de esta situación es responsabilidad de los profesionales directamente implicados en los cuidados de estos pacientes y de otros, como los fisioterapeutas. Pero también de los gestores de los servicios de salud, para buscar, entre todos, una adaptación  de la realidad clínica a las guías de práctica clínica.

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Referencias:

1. González-García JA. Saludable y terapéutico, el ejercicio. En Fisioterapia, 28 de septiembre de 2021. Acceso 9/4/2022 en https://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2021/09/28/saludable-y-terapeutico-el-ejercicio/

2.Stout NL, Brown JC, Schwartz AL, Marshall TF, Campbell AM, Nekhlyudov L, Zucker DS, Basen-Engquist KM, Campbell G, Meyerhardt J, Cheville AL, Covington KR, Ligibel JA, Sokolof JM, Schmitz KH, Alfano CM. An exercise oncology clinical pathway: Screening and referral for personalized interventions. Cancer. 2020 Jun 15;126(12):2750-2758. doi: 10.1002/cncr.32860. Epub 2020 Mar 25. PMID: 32212338; PMCID: PMC7258139.

3. Stout NL, Santa Mina D, Lyons KD, Robb K, Silver JK.  A systematic review of rehabilitation and exercise recommendations in oncology guidelines. CA Cancer J Clin. 2021 Mar;71(2):149-175. doi: 10.3322/caac.21639. Epub 2020 Oct 27. PMID: 33107982; PMCID: PMC7988887.