Vida y milagros de una imagen médica no radiológica.

La imagen médica es un dato clínico de vital importancia en la asistencia. Tradicionalmente las tic’s han incidido en la imagen generada por los servicios de radiodiangóstico,  en los cuales  los sistemas de información gestionan perfectamente todos los flujos de trabajo y procesos asociados. En esta entrada voy a reflexionar sobre la imagen médica no radiológica.

El término imagen médica (R.Taberner T. Contestí)  es un concepto general que engloba las imágenes radiológicas, las resonancias magnéticas, las tomografías computarizadas, las ecografías, las endoscopias, las imágenes oftalmológicas y de otorrinolaringología, de dermatología, de anatomía patológica, etc., pero en un concepto más amplio y más reciente también se puede considerar como imagen médica el registro de parámetros biomédicos susceptibles de ser representados gráficamente (electrocardiogramas, electroencefalogramas, campimetrías, holter, pruebas de esfuerzo, etc.).

Conceptualmente se llama imagen médica al conjunto de técnicas y procesos usados para crear imágenes del cuerpo humano, o partes de él, con propósitos clínicos; procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Como disciplina en su sentido más amplio, es parte de la imagen biológica e incorpora la radiología, las ciencias radiológicas, la endoscopia, la termografía médica, la fotografía médica y la microscopía.

Como dato clínico la imagen médica no diagnóstica es una “especie” en alza. Crece desde un punto de vista cuantitativo (ya que cada se generan más imágenes por los sistemas existentes) y cualitativo ya que van apareciendo nuevas técnicas que también pueden generan evidencias en formato imagen.  Si a esto añadimos que el uso de

cámaras digitales está generalizado (especialmente en servicios como dermatología) y que los nuevos teléfonos disponen de cámaras con buena calidad, potencialmente cada médico, cada enfermera puede obtener una imagen médica.  También se está generalizando la tendencia de gestionar como imagen  técnicas de medida y grabación, que no están diseñadas en principio para producir imágenes, tales como grabaciones de audio en otorrinolaringologia, la electroencefalografía, la electrocardiología y la magnetoencefalografía , y otras que sin embargo producen datos susceptibles de ser representados como mapas o gráficos pueden considerarse también imágenes médicas.  Incluso las aportadas por el propio paciente (recuerdo el caso de unos amigos que gravaban las crisis nocturnas del niño para mostrar al pediatra especialista en neurología) pueden ser de interés médico.

Es pues un retro tecnológico muy interesante establecer los mecanismos de capturada, análisis, transferencia, almacenamiento y recuperación de todas esta cantidad de datos imprescindibles para los profesionales.

Si revisamos el ciclo de vida de la imagen:

NACIMIENTO.

1. En el momento de su generación la imagen tiene que quedar asociada al paciente. Esta asociación debería adecuarse a los criterios de identificación basado preferiblemente en los perfiles IHE que tenga establecida la organización.
2. Tras el nombre del recién nacido es necesario filiar otras circunstancias de nacimiento (edad gestacinal, tipo de parto,…): debería quedar constancia la referencia y el proceso asistencial que  ha dado lugar a la realización de la imagen: entorno asistencial (en urgencias, en el domicilio, en un centro de salud), que motivos clínicos han generado la solicitud (el paciente diabético es la revisión anual de fondo de ojo, en una colonoscopia de control tras cirugía,…), a petición de que profesional se realiza, etc.
3. También hay que indicar los datos instrínsecos de la imagen:  quién ha realizado la técnica que ha generado la imagen, donde y cuando, con que máquina, que técnica, carcterísticas físicas y otras circunstancias como por ejemplo si ha habido dilatación de pupila, contraste, etc.
4. Por último y para finalizar el registro civil del recién nacido es necesario realizar la valoración (si procede) de los resultados; típicamente el informe: datos clínicos, descripciones morfológicas, medidas, hallazgos, valoración , diagnóstico. Estos datos  deberían estar estructurados y normalizados.

UNA IMAGEN AISLADA CARECE DE VALOR, DEBE ESTAR ASOCIADA AL PACIENTE, A LOS DATOS DE GENERACIÓN  Y TODOS LOS DATOS CLÍNICOS DEL PACIENTE: LOS PREVIOS Y LOS OBTENIDOS DE ANÁLISIS DE LA IMAGEN.

HÁBITAT.

La siguiente cuestión es encontrar el ecosistema  adecuado a nuestra imagen.  Este no puede ser otro que la HCE; la imagen es historia clínica electrónica.  En concreto el lugar de almacenamiento que  nadie discute es el PACS   (Picture Archiving and Communication System) 

siguiendo los criterios del estandar DICOM; puede ser o no el mismo que para radiología o pudiera ser especializado,  pero las imágenes se tienen que almacenar en un PACS.  Pero además es necesario que este evento quede referenciado mediante la correspondiente mensajería HL7 en la HCE. ¿ Por qué? :

• En primer lugar para informar a los profesionales de su existencia.
• En segundo lugar para asociar el posible informe con las imágenes. Este  caso es  muy frecuente, ya que ese estudio con imágenes tendrá un informe que debe estar relacionado directamente con ellas  (en algunos casos las imágenes más representativas pueden estar incorporadas en el propio informe). El informe estará en el respositorio de la HCE.

Es recomendable registrar en la HCE la identificación  del PACS y  la identificación DICOM del  estudio.  El problema es  ”dicomizar” las imágenes generadas por dispositivos que no cumplen el estandar dicom o de los cuales no disponemos de licencias. La solución es GINKGO CADX, el mejor dicomizador software libre en la actualidad.

En función de las características de las modalidades y los equipos de captación distinguimos dos modos de almacenar la imagen.

1. Los equipos que cumplen el estándar DICOM, almacenan las evidencias clínicas de las imágenes en el sistema   PACS y las referencias a dichas imágenes que registran en el repositorio de la HCE mediante mensajería HL7.  Típicamente el equipo dispondrá de una lista de trabajo servida desde las aplicaciones departamentales de radiología; Radiology Information System (RIS) o desde la propia HCE. Una vez realizadas las pruebas se envían al PACS mediante protocolo DICOM.

2. Los equipos que no cumplen el estándar DICOM, integran las imágenes mediante una aplicación específica: Ginkgo CADx que realiza las tareas de DICOMización, almacenamiento de las imágenes en el PACS y la integración con el repositorio de HCE de las referencias a las imágenes (mensajería HL7).

Con las imágenes en el PACS y referenciadas en la HCE, desaparecen las islas de información.

LA VIDA DE UNA IMAGEN.

Conocida su existencia por los profesionales deben existir mecanismos  para su recuperación y manejo que faciliten su análisis y estudio.   Desde la HCE (que conoce la existencia de las imágenes) se puede invocar a cualquier visor DICOM. Al usar un estándar para el almacenamiento, la recuperación es posible por cualquier pieza software que cumpla el estándar.  Existen muchos, yo recomiendo GINKGO CADx.  El proceso de estudio puede ir acompañado de obtención de imágenes procesadas (mosaicos de fondo de ojo, imagen aneritra, reconstrucciones 3d, etc.) que se añaden a las originales. También se pueden complementar con marcas, medidas o plantilla prediseñadas (por ejemplo de prótesis).

LOS MILAGROS.

El principal milagro de la imagen es que  cumpla con su finalidad: ayudar a curar. Visualizando la ficción: “a un paciente en el Centro de Salud de Candeleda le realizan unas fotos de fondo de ojo. El médico de primaria y el oftalmólogo informan dicho informe  y derivan al paciente al hospital de Burgos para un tratamiento específico. En Burgos adjuntan nuevas imágenes y datos que envían a  IOBA a Valladolid para un segunda opinión.  El médico de Candeleda y el oftalmólogo de Sonsoles  tienen a su disposición toda la información (imágenes y datos) del proceso” : ¿ Es un milagro ?.  No,  es interoperabilidad.