Presentamos hoy un artículo realizado por Grupo de Trabajo de ASSCAT – Associaciò Catalana de Malalts d’Hepatitis.
HEPATITIS VIRALES. Epidemia Silenciosa y Silenciada
¿Cúal es la Situación en España?
Aproximadamente 500.000 persones tienen hepatitis B y muchas de ellas lo desconocen.
A pesar que la vacuna es obligatoria en todos los recièn-nacidos la infección no está erradicada en su totalidad. Están apareciendo en la actualidad y en personas vacunadas hace años, brotes de una nueva infección del VHB.
Se estima que la hepatitis C afecta a mas de 800.000 personas, pero más del 50 % desconocen que están infectados por el VHC.
En Cataluña los afectados por la hepatitis C son mas de 200.000 personas. Solo un 30% lo saben.
¿Situación en el Mundo?
A pesar que existe vacuna para la hepatitis B, cada año se infectan entre 10 y 30 millones de personas en todo el mundo; afecta entre 350 y 400 milions de personas.
Mas de 170 millones de personas están infectadas con hepatitis C en todo el mundo y unos 3-4 milions se infectan cada año. No existe vacuna anti-VHC.
Se estima que 9 millones de personas están infectadas con hepatitis C en Europa.
Algunos datos a tener en cuenta sobre la HEPATITIS A y la HEPATITIS B, y la HEPATITIS C.
HEPATITIS A (VHA)
Se transmite por vía oral fecal:
- Comportamientos sexuales que propicien un contacto ano-oral.
- Ingestión de agua o alimentos contaminados.
Existe vacuna. Se recomienda en adultos si:
- se padece hepatitis B y/o C
- se viaja a países de riesgo.
Nunca cronifica, contrariamente a lo que puede suceder con las demás hepatitis.
- Deben lavarse bien todas las frutas, verduras y hortalizas que se consuman rudas.
- Es importante lavarse las manos para evitar la transmisión.
HEPATITIS B (VHB)
Se transmite por vía sexual sanguínea y de madre a hijo
- Durante el embarazo/parto si la madre es portadora del VHB y no recibe el tratamiento adecuado.
- Mantener relaciones sexuales sin protección,
- Realizar tatuajes, piercings y acupuntura si no se cumplen las normas de prevención. Todo lo que se utilice debe ser de uso individual, incluida la tinta.
- Compartir jeringuillas o tubos para inhalar o esnifar droga.
- Usar utensilios infectados con sangre como pueden ser los de higiene personal.
El VHB puede sobrevivir hasta 7 días en una gota de sangre fuera del organismo.
Cronifica en un número elevado de personas sobre todo si la infección se produce en la infancia.
Existe vacuna que además protege contra la hepatitis D (Delta). Consulta a tu médico.
Existe tratamiento. Los fármacos disponibles consiguen controlar la enfermedad en casi el 100 % de los pacientes. La resistencia al tratamiento es mínima o nula, con pocos efectos secundarios.
HEPATITIS C (VHC)
Se transmite por vía sexual sanguínea y de madre a hijo
- Puede producirse durante el embarazo/parto aunque es poco frecuente (5 %)
- Mantener relaciones sexuales sin protección, Si se realizan prácticas que impliquen sangrado aumenta el riesgo.
- Realizar tatuajes, piercings y acupuntura si no se cumplen las normas de prevención. Todo lo que se utilice debe ser de uso individual, incluida la tinta.
- Compartir jeringuillas o tubos para inhalar o esnifar droga.
- Usar utensilios infectados con sangre como pueden ser los de higiene personal.
El VHC puede sobrevivir hasta 3 días en una gota de sangre fuera del organismo.
Cronifica en un número elevado de personas principalmente si la infección se produce en la edad adulta.
No existe vacuna y por tanto la prevención es fundamental.
Se puede curar con tratamiento. Se están desarrollando nuevos fármacos con actividad a varios genotipos del VHC que podrán curar a un número cada vez mayor de pacientes.
DETECCIÓN DE LAS HEPATITIS VIRALES.
Destaca la gran importancia de la detección precoz de las hepatitis virales VHC y VHB, a través de programas de cribado y vigilancia en grupos de riesgo y en la población en general, para facilitar un diagnóstico precoz y se permita la aplicación de un tratamiento curativo en estadios iniciales; todo ello, está abalado por expertos de la Fundación Española del Aparato Digestivo (FEAD).
La detección precoz, debería de estar incluida en un Plan Nacional de Hepatitis, como ocurre en otros países.
En los CAP,s los Médicos de Atención Primaria, deberían de incluir en las analíticas habituales a sus pacientes pruebas del VHB y VHC. De esta forma a la persona que se le detecte una hepatitis viral, deberá ser derivado al Hepatólogo para que se le puede diagnosticar el alcance, establecer una vigilancia y tratarlo de forma inmediata.
Se debe evitar que las personas que no saben que tienen el VHC, puedan transmitirlo sin saberlo.
Hay que concienciar a toda la ciudadanía de la importancia y de la magnitud del problema de las enfermedades de las hepatitis virales.
Es imprescindible crear y difundir la información necesaria y específica para que se visualice y des-estigmatice la enfermedad y así poder prevenirla y diagnosticarla para poder entenderla, tratarla y solucionarla. Conocer es prevenir y curar.
Ofrecer la información sobre la prevención y detección de las Hepatitis con el fin de acceder al tratamiento adecuado y su adherencia.
- ¿Han disminuido los números? ¿Cuál es la perspectiva del futuro en cuanto a la hepatitis?
Esta respuesta que te doy a continuación, vendría formulada en la primera como tratamientos para la curación del VHC y el futuro de la hepatitis que siempre va ligado a los tratmientos y el acceso a los mismos.
NUEVOS FÁRMACOS PARA CURAR LA HEPATITIS C.
Los expertos y especialistas en Hepatitis, auguran que entre los años 2025-2030 habrá un repunte importante de las Hepatitis virales. El problema real no solo es tan solo este aumento que se produzca, sino que haya tratamientos eficaces y todo el mundo tenga acceso a ellos sin condicionantes. Es por ello que el futuro de los nuevos tratamientos, son muy esperanzadores, ya que constantemente son mejorados, lo que dan un porcentaje de curación mas alto y a los diversos genotipos y subtipos como son en el VHC.
El objetivo del tratamiento contra la hepatitis C es conseguir la curación, lo cual se conoce en hepatología como respuesta virológica sostenida (RVS, definida por el ARN del VHC, virus de la hepatitis C, indetectable 24 semanas después de la finalización del tratamiento).
El éxito limitado de la biterapia sobre todo en pacientes con genotipo 1 del VHC, la necesidad de tratamientos largos (de hasta 72 semanas), los numerosos efectos secundarios de PEGIFNα más ribavirina, así como el gran avance en el conocimiento del ciclo vital del VHC y de las características estructurales de las proteínas de este virus, han estimulado y facilitado el desarrollo de muchos y prometedores agentes antivirales de acción directa (DAAs, en sus siglas en inglés ) y también otros agentes dirigidos a dianas del huésped (HTAs, en sus siglas en inglés); ambos tipos de fármacos actúan sobre una o varias partes del ciclo de vida del VHC.
La primera generación de antivirales de acción directa han sido los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la polimerasa nucleósidos o no nucleósidos.
También interesante ha sido el descubrimiento reciente de los inhibidores de la NS5A viral que inhiben el complejo de replicación NS5A. Aunque, la función de esta proteína en el ciclo vital de la hepatitis C aún no está bien entendido.
Nadie pone en duda que los inhibidores de la proteasa NS3/4A, telaprevir y boceprevir para los pacientes con genotipo 1 del VHC, tomados uno u otro en combinación con PEG-IFN α más ribavirina (terapia triple) han supuesto un logro muy importante.
Los inhibidores de la proteasa NS3/4A actualmente más avanzados son simeprevir, faldaprevir, asunaprevir y ABT-450/r; los cuatro se encuentran en fase III de su desarrollo pero de simeprevir ya se ha pedido autorización de comercialización a la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en sus siglas en inglés).
Las terapias de combinación más nuevas:
∎La aprobación de los inhibidores de la proteasa del VHC telaprevir y boceprevir en 2011 ha constituido un hito en el tratamiento del VHC crónico genotipo 1. Sin embargo, la terapia triple basada en telaprevir o boceprevir tiene ciertas limitaciones.
∎Para superar estas limitaciones pueden ser aplicables tanto la triple terapia, incluyendo AAD más potentes, como la terapia cuádruple basada en la combinación de dos antivirales de acción directa más PEG-IFN α / ribavirina.
∎Por esta razón, se han iniciado numerosos ensayos para investigar el potencial de las terapias de combinación libres de interferón y solamente con diferentes agentes DAA (+ / – ribavirina).
Sobre aprobaciones de comercialización de nuevos fármacos y el acceso de los pacientes al tratamiento
La Agencia Europea del Medicamento [EMA, en sus siglas en inglés] está evaluando la solicitud de autorización de comercialización de dos delos nuevos fármacos para el tratamiento de la hepatitis C. Se trata de simeprevir (TMC435), inhibidor de la proteasa NS3/4A del virus de la hepatitis C (VHC) y sofosbuvir (GS-7977), inhibidor de la polimerasa análogo de nucleótido.
Los muy buenos datos del desarrollo actual de los nuevos DAAs han demostrado claramente que muchos pacientes probablemente tendrán la oportunidad de ser curados mediante regímenes de tratamientos libres de interferón y sólo orales.
Además, aunque la terapia libre de interferón representará un gran avance en el tratamiento del VHC, debemos preguntarnos si todos los pacientes tendrán las características adecuadas para los tratamientos sin interferón.
Por otra parte y no menos importante, el coste de los regímenes libres de interferón recientemente desarrollados puede ser prohibitivo, especialmente en muchas regiones del mundo con recursos limitados. El entusiasmo por la posibilidad de la llegada de un régimen de tratamiento totalmente oral para el VHC debe equilibrarse con la realidad de que el coste de la terapia va a crear una gran disparidad entre los que podrán tener acceso y los que no. Si no se hacen esfuerzos para disminuir esta inequidad, el VHC conllevará una amplia carga de morbididad a nivel mundial incluso en la era de tratamientos libres de interferón.
EL FIBROSCAN como método de detección.
Hasta el momento, la biopsia había sido el método empleado para establecer el estadio de fibrosis, no obstante esta técnica poseía ciertas falencias, como la variavilidad inter-observador, los riesgos del procedimiento, comunes errores de muestras y la reticencia de los pacientes a emplearla.
La Elastografía impulsonial, mediante el Fibroscan® es una nueva técnica con un alto grado de aceptación por parte de pacientes. Ha propiciado poder reducir gradualmente el número de biopsias hepáticas que se realizan, hasta incluso descartar esta intervención quirúrgica en muchas ocasiones.
Un gran número de publicaciones científicas y una década de experiencia por parte de facultativos de los cinco continentes avalan la sólida implantación de esta alternativa indolora, así como el ahorro para la población enferma tanto de altas dosis de ansiedad y preocupación antes de entrar en una sala de operaciones, como del daño emocional y físico que suponía, hasta ahora, enfrentarse periódicamente a la biopsia hepática.
Con amplia difusión dentro de la comunidad médico-científica, tanto la Societat Catalana de Digestologia como el Ministerio Español de Sanidad y de Asuntos Sociales han elaborado documentos de consenso sobre la utilidad del Fibroscan®, así como los criterios y las recomendaciones para el tratamiento de hepatitis C que pasan por la realización de forma generalizada de este examen indoloro y fiable.
Funcionamiento del Fibroscan.
El examen al paciente se compone de diez medidas, es simple, rápido y no invasivo. cada medida inequívoca, se expresa con una cifra en KPa (Kilopascales). El paciente debe estar en posición de cúbito dorsal con el brazo en abducción máxima. Funciona mediante un impulso mecánico que se aplica a la superficie cutánea que inicia la propagación de una onda elástica, cuya velocidad se mide mediante ondas ultrasónicas. La velocidad de las ondas se determina por la dureza de los tejidos que atraviesa, y estas durezas del hígado se relacionan con el grado de fibrosis: F1 F2 F3 F4 F5. que se relacionan con el estado del hígado, cirrosis (F4), cirrosis avanzada (F5)….
Si bien los síntomas de fibrosis suelen ser casi nulos en las primeras fases de la enfermedad, conforme esta evoluciona, las complicaciones van en aumento. Con este avance técnico del Fibroscan, el médico podrá conocer de de modo preciso e inmediato el estado de la enfermedad, logrando así efectuar un mejor seguimiento y vigilancia de la enfermedad.
El empleo del Fibroscan es conveniente para el tratamiento y diagnóstico en personas de las cuales no se les puede realizar una biopsia -hemofílicos, entes que han tenido trasplante de hígado y otros -o aquellos que por algún motivo se niegan a la biopsia. El examen puede repetirse en varias ocasiones y no precisa de hospitalización, ni infraestructura médica al ser una técnica indolora.
Actualmente los servicios de Diagnóstico por Imágenes y de Hepatología lo utilizan en sus pacientes.
Para los que no están tan familiarizados ¿Cuáles son los primeros síntomas o lo que nos puede poner en alerta de tal vez tener la enfermedad?
Una de las causas de la verdadera gravedad de la enfermedad del virus de VHC, es que la enfermedad es silente y asintomática, no mostrando signos evidentes hasta que no está avanzada. Más de la mitad de las 800.000 personas que se estima tienen VHC en España, lo desconocen, lo cual favorece la transmisión de la enfermedad y que los enfermos que no conocen su estado empeoren, y cuando descubren la enfermedad muchas veces es demasiado tarde.
Al principio cuando a un enfermo/a de VHC se diagnostica, en la mayoría de los casos sufre un gran impacto emocional. Muchos/as desconocen la enfermedad en cuanto a la transmisión, síntomas y tratamientos de la enfermedad. Una gran mayoría piensa que les va a cambiar la vida; buscan inmediatamente información sobre la enfermedad en todos los medios que disponen, siendo cada vez más habitual uno de esos lugares el acudir a los servicios de las Asociaciones de Enfermos de Hepatitis.
Síntomas hepatitis B.
En muchas ocasiones por ser asintomática, se pueden confundir estados comunes como dolores de cabeza y febriles, nauseas y vómitos, dolor muscular, cansancio, pérdida de apetito, dolor de estómago, diarrea, con un estado de enfermedades comunes y de no mucha importancia.
Algunos pacientes solo presentan: oscurecimiento de la orina, excrementos de color claro y color amarillento de ojos y piel “ictericia”
Síntomas hepatitis C.
En la fase aguda sólo un 5% tiene un cuadro típico de cansancio, falta de apetito, coloración amarillenta de la piel, orinas oscuras, heces de color blanquecino, picores generalizados. Otros pasan la enfermedad como si fuese una gripe o, incluso, sin enterarse.
Una vez se ha cronificado, los síntomas que puede dar son los de una hepatitis crónica (muchas veces indistinguible de otras causadas por otros virus o por otros motivos). En general, los pacientes se encuentran cansados y pueden perder el apetito. Cuando la enfermedad está avanzada puede aparecer ”hinchazón” en las piernas y el abdomen, alteraciones de la coagulación de la sangre con aparición frecuente de ”hematomas” o “hemorragías” por las encías o por la nariz. Algunos varones presentan crecimiento de las mamas “ginecomasti”, también pueden aumentar de las glándulas parótidas, o aparecer lesiones de color rojizo en la piel. La piel toma un tinte amarillento “ictericia“, y en estadios avanzados puede tornarse más oscuro. Otras complicaciones frecuentes son la aparición de varices esofágicas (dilatación de las venas del esófago) que pueden sangrar o la ”encefalopatía” hepática (los pacientes aparecen confusos, adormilados y desorientados).
La verdadera y fiable detección de poseer ciertamente el VHB y/o VHC. nos lo dirá con certeza una analítica específica de virología, en donde se encuentran datos como pueden ser las transaminasas elevadas. bilirrubina alta, y otras alteraciones.
Es por ello que en los Centros de Atención Primaria, los médicos a sus pacientes, incluyan en la normales y de forma continuada (una vez al año) las pruebas del VHB y VHC, para con ello poder detectar de forma precoz a posibles personas que la hayan adquirido y poder ser tratados inmediatamente.
¿Quiénes son más propensos?
La respuesta la tienes en la primera pregunta en donde se explican las vías de transmisión. Hay que incluir las personas nacidas entre los años 1945- 1965. en donde en los Centros Hospitalarios no existían las medidas de control e higiene de material hospitalario, quirúrgico, transfusiones, etc.. También los grupos de exclusión social como pueden ser los inmigrantes, población penitenciaria, etc.
¿Cuáles son los puntos clave para atacarla?
La respuesta viene explicada en la segunda pregunta, como consecuencia de la actuación de cada uno de los tratamientos actuales y futuros.
¿Cómo evitar la hepatitis?
Es casi repetitiva a quienes son los más propensos, en donde se explican las vías de transmisión y como evitarla.
¿Qué significa vivir con Hepatitis?
Existen grandes repercusiones en el ámbito familiar y socio- laboral y dada la importancia que tiene para la subsistencia de la persona afectada por hepatitis vírales y su familia, se convierte en una de las preocupaciones más importantes para los enfermos en edad laboral. La situación socio-laboral en el momento del inicio del tratamiento es diferente en cada paciente y su familia.
Esta repercusión en los ámbitos que hemos explicado “sobre todo en el familiar”, pone en funcionamiento para el afectado, una serie de mecanismos de prevención diario para evitar una posible transmisión, como son la el cuidado y protección de todos los utensilios personales de higiene y cuidado personal, como cuando pueda realizarse una herida con sangre, en el manejo y limpieza para la cura de la misma.
Pensemos que a personas que se le han diagnosticado Hepatitis C, en un porcentaje muy elevado la enfermedad ha repercutido en su vida familiar, hasta el punto de desestructurarla, y en el ámbito laboral, de perder su trabajo por la estigmatización de la enfermedad y la visión equivocada por desinformación o información mal tratada.
También esta enfermedad cierra las puertas a muchos sectores laborales, que ya en sus protocolos para acceder a ellos, especifican claramente la exclusión de las personas que tengan alguna enfermedad como el VHB o VHC o de transmisión.
Decir que también es un importante añadido negativo, que cuando no hay tratamiento adecuado, inexistente o se han realizado tratamientos y han sido fallidos en el VHC, la calidad de vida se va deteriorando considerablemente hasta llegar a una cirrosis, cáncer hepático, trasplante y muerte.
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