Aprende qué se hace en una unidad de extracciones y ve preparad@ para tu primer día de trabajo.
Si os sirvió de ayuda 11 Tips para sobrevivir a una consulta de dermatología, ¡no podéis perderos este post!
Es lógico pensar que en una unidad de Extracciones las acciones de enfermería quedan reducidas a la extracción de sangre venosa periférica, y en gran medida es la técnica estrella de este tipo de unidades.
Sin embargo, la labor de enfermería es mucho más amplia que realizar una punción venosa. Si crees que te van a destinar a esta unidad, o simplemente tienes curiosidad, te recomiendo que sigas leyendo el post.
1. Extracción de sangre venosa periférica
Se realiza generalmente en las venas del hueco braquial (la denominada M venosa, compuesta por las venas mediana basílica, mediana cefálica y mediana antebraquial), pero también se pueden emplear otras localizaciones como las venas del dorso de la mano, la vena radial, etc. En casos muy desesperados se podría valorar la extracción de la zona pedia, contemplando las venas del plexo dorsal o la vena safena.
Los tubos suelen tener una línea marcada en su etiqueta para indicar al profesional que realiza la extracción la cantidad de sangre necesaria para mezclarse con el reactivo, o para poder ser analizada en función de los parámetros que se soliciten. Hay algunos tubos que deben conservarse en condiciones determinadas tras su extracción, como por ejemplo las crioglobulinas, que deben mantenerse a una temperatura aproximada a la corporal (en torno a 37°C), otros deben ir en hielo hasta su llega a laboratorio, otros hay que centrifugarlos y pipetear el suero tras las extracción… Lo ideal antes de entrar en la unidad es hacerse con el manual de protocolos y echarle un ojo, para ver qué pruebas se suelen pedir y cómo se extraen/transportan.
2. Realización de Gasometrías
Las gasometrías son un tipo de extracción de sangre, ya sea capilar, venosa o arterial, que sirve para analizar los gases y el pH, además de otros iones como el Na o el K, contenidos en ella.
Las venosas y capilares no suelen ser muy molestas, pero la arterial, al puncionar la pared muscular del vaso, sí que resulta dolorosa al paciente. En este caso concreto recordaros realizar previamente el test de Allen, y si no hay contraindicaciones valorar la posibilidad de emplear crema anestésica EMLA en el lugar de punción. Observad bien la muestra, si no se extrae de manera pulsátil puede que NO estéis puncionando una arteria y que sea una vena de gran volumen. Enseñad al paciente que, tras la punción, debe ejercer gran presión en el sitio y durante más tiempo que en el caso de una extracción venosa.
Como recomendaciones generales, no dejéis ninguna burbuja de aire en la jeringa o el tubo capilar donde vayáis a recoger la muestra, y en cuanto la hayáis extraído mandadla de manera urgente al laboratorio, ya que sino hay gran riesgo de que se coagule. Si son capilares, debéis introducir la lámina de hierro e ir moviendo un imán de lado a lado del capilar hasta que se introduzca en el analizador.
3. Curvas
Las curvas son todas aquellas pruebas que tienen que realizarse un número determinado de análisis, ya sean mediante extracciones venosas, arteriales o mediante recogida del aire expirado (test de hidrógeno), para poder plasmar estas en una gráfica y ser interpretadas mediante la comparativa de la curva resultante.
Tipos de Curvas
Pueden ser:
- Con estímulo: se recoge un parámetro basal, y tras esto se administra al paciente un estímulo vía oral, intravenosa, etc. Cuando ha pasado un tiempo determinado se van repitiendo tantos muestreos como sea necesario en función de la prueba que se esté realizando. Un buen ejemplo de este tipo de curvas son el Test de O’Sullivan que se realizaba comúnmente a las gestantes durante el primer/último trimestre de embarazo. Consiste en realizar una extracción sanguínea de glucosa al paciente, y se le da a beber 50gr de glucosa diluida. Tras 1 hora desde que ingirió el preparado, se realiza una segunda extracción venosa y se analizan los resultados.
- Sin estímulo: no se administra nada entre la toma de muestra basal y las secundarias. Este, por ejemplo, es el caso de las curvas de prolactina sin estímulo. La prolactina es una hormona que se ve influenciada por el estrés, por lo que el hecho de realizar una punción venosa puede hacer que el resultado se vea alterado. En estos casos se canaliza una vía venosa periférica y se extrae la primera muestra de sangre venosa (VVP). Pasados 20-30min se extrae, ya sin necesidad de realizar una nueva punción, de esa VVP la segunda muestra y se retira la vía.
Os recomiendo que os aprendáis todas las curvas que se ofertan en el catálogo de vuestro servicio, ya que hay unidades que realizan más que otras.
Las más típicas son:
- Curva de glucosa
- Curva de insulina (suele realizarse de manera conjunta con la de glucosa)
- Otras curvas hormonales (cortisol, prolactina, aldosterona, renina…)
- Test de la lactosa
- Test de la fructosa
- Curva del Sobrecrecimiento bacteriano
4. Canalización de vías venosas periféricas
Otra de las acciones de enfermería es la canalización de VVP. Bien sea por necesidades de la propia prueba, como comentábamos en el punto 2, o por que el paciente va a necesitar el acceso venoso a posteriori (otras pruebas como TAC o RM con contraste, ingreso, tratamiento IV…), puede que nos veamos en la necesidad de canalizarle una VVP. Recordemos que las consideraciones para elegir el lugar de punción de la VVP es siempre tomar de los miembros superiores un trayecto de vaso venoso lo suficientemente recto y largo como para poder alojar en él parte del catéter de plástico.
Empezaremos buscando de la parte mas distal a proximal, para aprovechar el recorrido de la vena, especialmente en los casos de ingreso hospitalario (cada 72h hay que renovar el lugar de punción para evitar flebitis e infecciones). Evitaremos las zonas de flexuras o articulaciones para que no se acode la VVP a la hora de infundir un preparado IV.
Si se prevé que va a llevar la VVP más de unas horas, a la hora de fijar acolcharemos con unas gasas o algodón si es posible las partes más duras de la cánula de plástico externa a la vena contra la piel, especialmente en personas con fragilidad tisular, para evitar heridas. La cubriremos con un apósito trasparente si el paciente no es alérgico al material para poder vigilar el sitio de punción y comprobar que no se produce extravasación del tto IV o flebitis.
Y, por favor, no olvidemos que antes y después de cada uso hay que salinizar bien las luces para que no se obstruyan con restos de fibrina. Dependiendo del caso quizá es conveniente también dejar un “sello” de heparina, bien empleando una dilución de 10-20Ui de heparina por cada cc de suero, o bien mediante el uso de preparados comerciales tipo “fibrilin®”, destinados a tal uso.
5. Manejo de vías venosas centrales y de inserción periférica
También es posible, especialmente en pacientes de tipo oncológico, que l extracción la tengamos que llevar a cabo desde un dispositivo venoso central, como una VVC, un catéter tipo Hickman, PICC…
Debemos desinfectar muy bien el tapón de la luz antes de usarla. Si tiene más de una luz, podemos emplear la luz de mayor calibre si la conocemos, o sino la luz distal. Si comprobáis los protocolos de distintas unidades podréis ver que hay ligeras variaciones respecto a los cc de suero a introducir y desechar previa a la extracción sanguínea, en la unidad donde yo trabajaba, por ejemplo, introducíamos unos 2-3cc de SSF al 0’9% y extraíamos 15cc de sangre venosa para desechar, tras la extracción volvíamos a introducir 15cc de SSF y después heparinizábamos con el preparado que os he comentado antes.
Os dejo en la bibliografía un protocolo aprobado por el SESCAM y el Hospital Universitario de Albacete en España y un debate sobre qué evidencias existen en la extracción y desecho de sangre venosa en estas situaciones, especialmente si se van a extraer unas pruebas de coagulación.
6. Canalización de reservorios subcutáneos (tipo port-a-cath)
Otra de las técnicas que se llevan a cabo en estos departamentos es la canalización de reservorios subcutáneos tipo port-a-cath. Realmente estos dispositivos están pensados para la infusión de tto IV en pacientes que los que no es posible la canalización de un acceso venoso periférico. Sin embargo, también se emplean en casos en los que la extracción se realiza con relativa frecuencia y además resulta sumamente dificultosa y molesta. Generalmente se aplica en pacientes oncológicos que están siendo tratados con quimioterapia/inmunoterapia y a los que se tiene que hacer una analítica de control previa a cada ciclo de tto.
Al igual que la manipulación de las VVC que vimos en el punto anterior, esta debe hacerse de manera estéril, por lo que nos prepararemos un campo de nuevo. La diferencia es que en este caso utilizaremos una aguja específica para puncionar reservorios conocidas como Huber. En mi práctica profesional yo he empleado las de tipo “Gripper®”, pero os recomiendo familiarizaros con las de vuestro servicio antes de poneros manos a la obra.
El reservorio puede colocarse en varias partes del cuerpo, pero la más frecuente es en la zona del tórax, bajo la línea media clavicular derecha o izquierda. Suele ser fácilmente localizable, y más en personas delgadas con poco panículo adiposo, ya que sobresale ligeramente. Los hay de varias formas, por lo que os recomiendo palparlo cuidadosamente para haceros una idea de los límites de la membrana y poder visualizar aproximadamente la zona central, que es la que debemos puncionar.
No hay necesidad de pasar dolor en este tipo de punciones, en los que sabemos exactamente dónde se va a producir el lugar de punción, por lo que, si el paciente no tiene ninguna alergia, podéis recomendarle el uso de cremas anestésicas tópicas tipo EMLA® para aplicar encima del reservorio unos 30 min antes de la punción. Así les resultará menos molesto – Todos, pero especialmente enfermería, somos los encargados de hacer que el paciente esté lo mejor y más cómodo posible, y que la experiencia asistencial sea lo menos desagradable posible.
Con la cantidad de sangre de desecho y lavado post-extracción he visto que hay más o menos consenso en lavar con unos 2-3cc de SSF al 0’9%, extraer 10cc de sangre a desechar y tras la extracción venosa reintroducir 10cc de suero, sellando al final con heparina. Al igual que en las vías centrales, es conveniente crear una ligera presión positiva en los últimos instantes del lavado, clampando la alargadera del conector al reservorio. Más adelante en otros post veremos al detalle técnicas de enfermería relacionadas con los accesos venosos, pero de momento os dejo en la bibliografía manuales para consultar si necesitáis ampliar conocimientos de estas técnicas.
7. Recepción de muestras para estudio
Muchas veces hay que instruir a los pacientes para que realicen recogida de muestras en sus domicilios de material orgánico a analizar, bien en una única toma, bien seriadas.
Hay diferentes dispositivos para recoger una misma muestra dependiendo del lugar donde os encontréis, por ejemplo, la sangre oculta en heces yo la he recogido en un dispositivo con forma de bolígrafo y otras veces simplemente en el bote de muestra genérica de heces.
Tipos de muestras
Informaros bien de cómo se recogen allí las muestras de:
- Heces (si necesitan una muestra, varias – como por ejemplo en el caso de parásitos – si hay que emplear alguna técnica especial – como el test de Graham para los oxiuros…)
- Orina (ya sea una toma para sistemático, cultivo o bien orina de 24h – y qué es lo que se quiere medir, ya que la muestra puede ir en un contenedor vacío o necesitar algún tipo de preparado como ácido acético, etc.)
- Semen (si es un seminograma hay que enviarlo a una temperatura parecida a la corporal de manera inmediata al laboratorio, en cambio si es un cultivo no hay que tener consideraciones especiales respecto a otras muestras)
- Esputo y saliva (puede ser uno o varios cultivos de esputo, alguna prueba de saliva que haya que recoger en un algodón o torunda…)
Más adelante veremos en otros post del blog qué información se puede obtener de cada uno de estos materiales orgánicos y cómo analizarlos.
8. Toma de muestras para cultivo
Hay otras muestras que el paciente no puede aportar desde casa por el tipo de recogida y las tenemos que recoger en el centro sanitario.
Tipos de muestras
Las más comunes suelen ser:
- Cultivos ungueales: básicamente tomar un pedacito de uña con un cortaúñas o un bisturí, haciendo incapié en recoger mayor cantidad de muestra de la zona más interna de la uña para estudio micótico (generalmente) o bacteriano.
- Exudados: recoger un exudado se trata de tomar con un hisopo o torunda de un material acolchado tipo algodón, una buena cantidad de muestra, especialmente si se trata de un fluido. Pueden recogerse de una herida o úlcera, de una zona corporal externa como una zona de piel que presente alguna anomalía, o interna como de las fosas nasales, de la faringe, de la nasofaringe (hisopo especial fino), balanoprepuciales, vaginales, uretrales, rectales… Dependiendo de lo que se pretenda analizar, el hisopo puede variar, ya que los hisopos que se utilizar para el test de Papanicolau (citología cervical) y para el estudio de la PCR del virus del papiloma humano (VPH) son completamente distintos a los del exudado uretral y ambos a los del exudado nasal. Depende de los protocolos, a veces se mandan por parejas (dos tomas), y pueden variar el material de recogida también si de una misma zona se recogen cultivos bacterianos, micóticos o víricos (comprobar si el hisopo debe ir con medio o sin medio).
- Otros test: se pueden recoger otro tipo de muestras tras someter al cuerpo a unas determinadas condiciones, como es el caso del test del sudor. No es algo habitual pero consideraba necesario mencionarlo. Si queréis saber más os dejo un enlace en la bibliografía.
9. Electrocardiografía
No en todas la unidades, pero si en algunas de ellas, os podéis encontrar con que realizar ECG es una de las tareas añadidas a enfermería (y en este caso englobo a toda la enfermería – aunque haya diversas opiniones al respecto, los TCAEs están de sobra cualificados para hacer ECG).
Debemos saber si el paciente tiene algún antecedente cardíaco (arritmias de base, portador de marcapasos, etc) u otra condición (deportistas, en tto con betabloqueantes…) para poder interpretar el ECG sin llevarnos un susto, y qué menos que sepamos interpretar los ritmos más básicos para poder detectar alguna anomalía en el trazo y poder derivarlo al facultativo si procede (saber que está en ritmo sinusal, qué tipo de arritmia está haciendo en ese momento…).
Espero que os haya servido para haceros un mapa mental de lo que podríais hacer en una unidad de extracciones, y ser la primera piedra del muro en vuestro aprendizaje enfermero.
En un futuro ampliaremos la información de este post y crearemos algunos más con tips para sobrevivir en otras unidades de atención primaria y especializada. ¡No os lo perdáis!
Bibliografía:
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- Conejo Caridad, R.; Domínguez Casado, G.; Ferro Castaño, A.; Martín Molina, R.; Pérez Resúa, M. R.; Quintela González, C. Protocolo SERGAS: Catéter venoso Central con Reservorio Subcutáneo: características, manejo, cuidado y mantenimiento. Consultado el día 03/01/2020. Disponible en: https://www.sergas.es/Docs/xap_vigo/publicacions/DocumentacionTecnica/Protocolo%20de%20reservorio%20subcutaneo.pdf
- Galan M.J. del Pino M. Reina J. Terapia intravenosa: Port-a-cath. boletín de enfermería de Atención Primaría 2005; 3 (2); 1-12.
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- Debate sobre: Cantidad de sangre a desechar antes de la toma de una muestra, para test de coagulación, desde un catéter venoso. Fuente SMS: https://www.murciasalud.es/preevid/20393#
- Cuidados de enfermería en el catéter venoso central. Grupo de Trabajo de Catéteres Intravasculares/ Comisión de InfecciónHospitalaria, profilaxis y política
- antibiótica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Marzo 2004. Consultado el 03/01/2020. Disponible en: https://gruposdetrabajo.sefh.es/afinf/documentos/articulos/Protoc1.Enferm.12octubre1.pdf
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