Abordaje contextual para el afrontamiento y convivencia familiar en tiempos de pandemia

"El mundo entero está viviendo con dolor, es que más allá de experimentar emociones displacenteras, uno puede vivir una vida valiosa"

Tras semanas de cuarentena, la experiencia clínica y el trabajo con familias demuestran que comienzan a surgir dudas y hasta dificultades para sostener hábitos y medidas de salud mental con niños y niñas en casa.

La situación social y el aislamiento nos enfrentan al surgimiento de diversos pensamientos negativos (catastróficos muchas veces), emociones derivadas de estos y conductas poco deseadas o saludables. Es esperable que altos niveles de ansiedad y estrés surjan estos días, acompañados de sensaciones de incertidumbre, soledad y miedo. Hay varias modalidades de terapia que pueden ofrecer herramientas útiles para aliviar el malestar de los consultantes.

Desde la psicoterapia, en un enfoque cognitivo conductual, se sostiene que cinco elementos interrelacionados deben tenerse en cuenta en la conceptualización de las dificultades psicológicas humanas (A.T.Beck 1985; J.S. Beck 1995; Padesky y Greenberger, 1995). Es así como pensamiento-emoción-conducta-fisiología se mueven al estilo de engranajes, alterándose mutuamente los unos con los otros, dando lugar a un sistema dinámico y complejo (J.S. Beck 1995; Padesky y Greenberger, 1995).

Es por ello por lo que si los pensamientos negativos aumentan en estas semanas, posiblemente los consultantes sientan emociones desagradables o dolorosas y decidan o actúen en función de ellas, con pocas conductas de autocuidado. De la misma manera, sus emociones pueden influir en sus pensamientos y conducta. Si sus emociones son mayormente desagradables (miedo, tristeza, incertidumbre), aumentarán sus pensamientos catastróficos y negativos.

No podemos olvidarnos que los síntomas no provienen de la nada, con lo cual, deben considerarse dentro de un contexto: el ambiente y las características interpersonales que predisponen al surgimiento y mantenimiento de los síntomas y al malestar.

Pensamientos

Desde un enfoque terapéutico cognitivo conductual (TCC) se buscará realizar un registro de dichos pensamientos irracionales, identificando distorsiones cognitivas y pudiendo efectuar reestructuración de éstas con pensamientos alternativos más amistosos.

Emociones

La terapia dialéctica conductual (DBT),categorizada como una de las terapias cognitivo conductuales de tercera ola, ha demostrado ser altamente efectiva en el tratamiento de pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP), que tienen dificultades para regular sus emociones (Sheri Van Dijk,2012)

Aunque un individuo no presente TLP, la expansión de la actual pandemia nos somete a un tsunami de emociones de difícil procesamiento, que fluyen muchas veces casi sin poder identificarse, procesarse, controlarse y aceptarse.

Un hecho social se ha presentado de modo abrupto, e intenso, siendo del orden de lo traumático. Es por ello por lo que considero que uno de los enfoques óptimos para tal procesamiento, con basta evidencia científica, son las terapias de la tercera generación.

Tabla de contenido:

Convivencia familiar y cuidado personal

Indudablemente este cambio abrupto de rutina no solo impacta con cierta intensidad y fuerza a nivel individual, sino que opera en el núcleo familiar entero y exige que tomemos ciertas medidas tanto a nivel de la salud psíquica como física. Es decir, un evento de tal magnitud nos enfrenta a volcar nuestro foco y mirada hacia nosotros y nosotras mismas, generando y poniendo en funcionamiento estrategias quizás nunca efectuadas o experimentadas.

En mi opinión, el mejor enfoque para abordar dicha situación es la terapia dialéctica conductual, ya que ésta elimina el juicio de la TCC donde se plantea que la forma en que los pacientes piensan es "incorrecta", "errónea" o "distorsionada", y se pone el foco en cambiar su forma de pensar. En cambio, DBT reconoce que hay un problema con la forma en que piensan los pacientes, las personas, pero el terapeuta primero los alienta a aceptar esto, en lugar de juzgarlo y luego los ayuda a ver cómo pueden hacer cambios para que su pensamiento sea más equilibrado.

En DBT, a los pacientes se les enseña a aceptarse a sí mismos y a la realidad, tal como son, y luego aprenden herramientas para ayudarlos a cambiar comportamientos poco saludables o problemáticos de alguna manera. Es un modelo más flexible, donde el terapeuta identifica que las conductas problemas responden a un patrón aprendido (Sheri Van Dijk, 2012, p8). Puntualmente en esta situación social, el abordaje desde la DBT nos invita a tolerar el malestar entrenandonos en diversas habilidades.

Miller y sus colegas (2007) señalan que pensar dialécticamente significa mirar ambas perspectivas en una situación y luego trabajar para sintetizar estas perspectivas posiblemente opuestas. En otras palabras, los pacientes, las personas en general (y los terapeutas) necesitan aprender a tolerar la idea de que dos cosas aparentemente opuestas pueden coexistir (Sheri Van Dijk, 2012, p14).

Autocuidado del paciente

Es imprescindible recomendar a los pacientes que comiencen por sí mismas/os. Resalta la importancia de cuidarse uno primero para luego poder asistir al resto de la familia, algo similar a lo que te recomendarían si surgiese alguna situación en un avión: colocarse la mascarilla de oxígeno para evitar experimentar la falta de éste y sufrir hipoxia, con la consecuente caída y desvanecimiento del cuerpo (que de suceder, no te dejaría ayudar a nadie).

Debes recomendar que se implementen hábitos saludables para evitar que colapsen tanto la respuesta corporal como la mental. Solo así el paciente podrá hacerle frente a situaciones estresantes y conservar el sistema inmunológico para responder a infecciones, enfermedades, trastornos, etc.

Salud física

Mucho se ha hablado sobre estos ya, así que solo mencionaré brevemente los puntos que deberías tocar con tu paciente

Salud psíquica

Recogeré unos conceptos claves derivados de DBT y terapia de aceptación y compromiso (ACT) para ofrecerles algunos consejos.

Es útil que ayudemos a los pacientes a pensar que estamos viviendo un momento oportuno para conectar con nosotros mismos, con nuestros placeres y actividades de disfrute en casa, para escucharnos y sentir el florecimiento de nuestras necesidades y anhelos. Vivir una vida valiosa más allá del dolor que se presenta como inherente a la condición humana.

Será fundamental enseñarles a ser autocompasivos/as y a flexibilizar ciertas conductas, cogniciones y actividades si es que así lo requiere la rutina de cada uno. Claro está que es necesario sostener una rutina, un cronograma, donde podamos organizar nuestros días, los horarios y tareas, pero también es imprescindible poder modificar pequeñas aristas de esta.
Otras estrategias de DBT que pueden serte útiles con tus pacientes en este momento son:

• Aceptación radical (Linehan , 1993) o reconocer aquello que es con una disposición abierta y flexible, tal como es, sobre todo cuando aquello que sucede no cumple con nuestros deseos, expectativas o nos genera sufrimiento;
• "Mente del principiante" (Suzuki, 2001, en McKay, C.Wood, Brantley 2007) que nos permite acercarnos a la realidad de un modo abierto, sin juzgar nada como bueno o malo, positivas o negativas. Esto significa entrar a cada situación y relación como si la estuvieras viendo por primera vez, sin emitir juicios críticos positivos ni negativos, acerca de ti, de los demás o las situaciones.
• Y, por qué no, parar, hacer unas cuantas respiraciones lentas, desarrollando la mente sabia (McKay, C.Wood, Brantley, 2007) sintiendo el abdomen inflarse y desinflarse lentamente, llorar, permitirse ese dolor, meditar y afrontar el malestar, haciendo lo que pueda como pueda en estos momentos. Saber tomar decisiones y enfrentar situaciones complejas con mente sabia supone poder llegar a un equilibrio entre tu mente racional (pensamientos) y tu mente emocional (emociones), de un modo asertivo.
• Una última estrategia es entrenar el yo consciente (McKay, C.Wood, Brantley ,2007) y que el paciente aprenda a comunicar cómo se sientes, qué le sucede, qué necesita o qué le haría bien recibir de sus vínculos. Hablar desde el "yo consciente" posibilita expresar de modo correcto-asertivo lo que se necesita, para ello es imprescindible que se permita un tiempo para ella/el.

Desde la terapia de aceptación y compromiso (ACT) se pide un cambio fundamental de perspectiva: un cambio en la manera en que manejas tu experiencia personal (Hayes, S. 2004 p 22). Muchas veces tememos sentir dolor, lo evitamos, y es allí donde nuestro sistema nervioso sigue funcionando. La "aceptación" en terapia de aceptación y compromiso se basa en el hecho de que, como regla general, el intentar librarse del dolor solo consigue amplificarlo, nos enreda más en él y lo convierte en algo traumático (Hayes, S. 2004, p 34).

Como cualquier entrenamiento, el desarrollo, la capacidad para obrar con aceptación radical se ejercita, la forma de enfrentar el dolor y evitar que se convierta en sufrimiento, o que aun así nos permita vivir una vida que merezca vivirse en función a nuestras metas, objetivos y valores requiere de una práctica.

Un ejercicio precisamente podrá ser identificar dichos pensamientos negativos, dichas emociones desagradables, normalizarlas, ponerlas en palabras, registrarlas; hasta podrías incluso escribirlas en una lista, y practicar lo que llamamos "defusión de pensamientos o emociones", esto es simplemente dejarlos ir, tomar distancia de los mismos, desidentificarte de ellos e imaginarte como se alejan, pasan y se retiran (Hayes, S. 2004; McKay, C.Wood, Brantley, 2007, p113).

Un ejercicio importante para comenzar a implementar puede ser relajación muscular progresiva, respiración diafragmática e imaginería. (Arntz, 1994; Jeffrey, Y; 1990). Cuidar nuestra salud mental en momentos de crisis, supone adoptar una actitud para con nosotros mismos de amor incondicional y cariño, esto dicho porta como eje central poder ser amable, compasivo, conservando la serenidad y amabilidad. Frases de autoafirmación acerca de nuestras cualidades o fortalezas, mensajes de cariño y afecto para con nosotros mismos y, por qué no, hasta caricias son de gran necesidad en estos momentos. Un espacio oportuno para todo ello, donde se pueda ejercitar y prácticas es mediante técnicas de mindfulness y meditación.

Si bien nos han enseñado acerca de muchos cuidados físicos, a asistir regularmente a controles médicos, nadie nos ha advertido de estas técnicas tan saludables, que al igual que cualquier otra actividad deben ejercitarse y practicarse, las cuales nos invitan a vivir una vida más plena.

Pautas para una armoniosa convivencia en tiempos de pandemia

Hay muchos factores que pueden estar afectando la vida familiar actualmente (diferentes estados de ánimo, el sostén económico de la familia, cambio abrupto de la rutina, escuela en casa, etc.), por eso es necesario transpolar algunas estrategias y medidas de cuidado a los demás miembros, en este caso hablaré de los menores.

Cuando hemos trabajado con el adulto y ya éste tiene su mascarilla puesta, recién allí podremos enfocarnos en cómo cuidar, acompañar y sostener a los otros. El " oxígeno psíquico " está relativamente en orden y es ahora cuando puede proveer al resto aire.

A fin de tomar contacto con situaciones que puedan estar pasando las familias ahora, recortaré frases de padres y madres efectuadas en los pasados 18 días, en el espacio de orientación familiar, vía online:

"Teníamos que terminar la tarea, después de 6 horas se enojó, me hizo burla, y se hacía el que no me escuchaba" (madre de niño, 9 años, con trastorno negativista desafiante, trastorno del espectro autista).

"Implementamos pantallas cero, él estaba muy excitado cada vez que las veía, y no podíamos cortar" (madre de niño, 6 años, con trastorno del espectro autista).

"Cancelo la sesión de esta semana online Dai, dado que tiene mucha tarea y no llegamos" (madre de adolescente, 13 años, con trastorno del aprendizaje de contenidos escolares).

"Casi que la obligué a presenciar la clase online, otra vez le agarró la vergüenza y el curso está pago" (madre de adolescente, 12 años, con desregulación emocional y conductual severa).

"Dai, necesito terminar la tarea, estoy hablando con el maestro integrador, que me está ayudando, si podemos mejor dejemos la sesión" (adolescente con Asperger 14 años).

"No pudimos ver todavía la historia social, ni el calendario con pictogramas," "estamos con mucho trabajo" (padre de niño, 9 años, con Trastorno del Espectro Autista).

*Aclaración: El recorte es funcional a los consejos que quiero ofrecer.

¿Qué podemos hacer?

Primero y principal, anticiparle al menor la situación vivida, acorde a su edad cronológica, utilizando distintos recursos (pictogramas, imágenes, dibujos, vídeos, cuentos).
Alienta al consultante a ofrecerles a los chicos explicaciones verbales acerca del cambio repentino de rutina. Investigaciones han demostrado que los niños son extremadamente sensibles a la estimulación que reciben y la procesan con los recursos primitivos cognitivos que disponen, reciben y procesan estímulos verbales mucho antes que otras capacidades.

Esta media de anticipación es más que necesaria en niños o niñas que puedan padecer algún trastorno del neurodesarrollo "trastorno del espectro autista, trastorno de conducta, déficit atencional." En los casos en que prima condición del espectro autista será mejor recurrir a diversas apoyaturas visuales debido a las dificultades en la comunicación, comprensión y expresión verbal (Valdez, Ruggieri, 2015).

También en los niños que presentan trastorno negativista desafiante o déficit de atención será menester ayudar anticipando la nueva organización y rutina, dado que poseen dificultades para adaptarse a las situaciones nuevas, baja tolerancia a la frustración y rigidez cognitiva-conductual (Greene, Ross, 2013).

Seguramente aparecerán muchas emociones, así que es bueno entrenar al adulto para normalizar y anticipar las emociones que puedan surgir en estas semanas. Ofrecerle cierta tranquilidad y calma, contestar dudas y dialogar al respecto. Identificar y aceptar las distintas emociones y respuestas fisiológicas derivadas de éstas. A menudo surgen emociones primarias y secundarias. Éstas últimas son las respuestas a las emociones primarias. Es por ello la importancia que cobra reconocer las emociones, compartirlas y validarlas.

Validar supone aceptar las emociones del otro miembro de la familia, como percepciones auténticas y legítimas, mediante la observación y empatía, es una de las mejores formas de comenzar a normalizarlas. Muchas veces cuando las emociones se presentan intensamente y obstaculizan la comunicación. La validación es una forma de abrir una puerta al diálogo. Es clave que el consultante sepa que resulta invalidante responder con consejos, llenando de palabras, sermoneando o dando respuestas que se desprenden de una lógica.

Recordemos que, si bien vamos a construir una rutina para contener y organizar a los niños/as, es importante que se puedan flexibilizar algunas actividades. Y esto es poder ser más compasivos, extendiendo esta compasión, aceptación y escucha al resto de los integrantes de la familia. Disminuir las exigencias, no someterse a grandes cambios ni toma de decisiones sustanciales en estos tiempos de tsunamis emocionales y cognitivos.

Por sobre todo, comprender que tanto los niños y niñas, como ustedes mismos se encuentran haciendo lo mejor que pueden. Al establecer rutinas, los consultantes pueden incorporar en el diseño de esa rutina al menor. Que pueda escribirla, dibujarla, comentarla, estableciendo horarios. Es decir que él sea partícipe de estos días. Al igual que los adultos, deberíamos destacar momentos de alimentación, higiene, estimulación cognitiva, actividades o tarea escolar, ocio/juego libre, descarga motriz y actividad física, contacto social, utilización de tecnologías, mindfulness/relajación.

En estos términos es una recomendación central dedicarle a la tarea escolar el mismo tiempo que suponen otras actividades en casa, buscando el horario que sea mejor tanto para el niño o niña como para el adulto que acompaña.

El objetivo principal es poder atravesar tal crisis de la mejor manera posible, con ciertas medidas preventivas psicofísicas que nos permitan conservar estabilidad. Pondremos el énfasis en conservar una vida que, aún en estos tiempos de pandemia, valga la pena ser vivida, aún cuando el dolor se encuentra en nosotros (Linehan 1993).

Uno de los primeros consejos que doy a las familias que se acercan a consulta, y asegurándome de que haya distribución de tareas más o menos equitativa en la pareja, hábitos de higiene y cuidado básicos cubiertos en los menores y ninguna irregularidad en la rutina producto de una enfermedad médica, es tiempo especial o compartido (Barkley, 1998).

Muchos padres y madres han pasado de vivir unas pocas horas al día con sus hijos e hijas, a pasar 24 horas diarias, lo cual genera diversos estados emocionales, pensamientos y sobre todo conductas. Sumérgete en una situación donde puedas intentar unos breves minutos al día conectar, mirar, escuchar, jugar, y acompañar a los chicos. Disfrutando de ellos y ellas, sin tomar el control del juego, ni criticar, simplemente estando, abierto/a al intercambio.

Paralelamente sería un excelente desafío para los consultantes realizar un registro de cómo se han sentido en esos encuentros con sus hijos e hijas, que puedas elaborar una lista que contenga qué emociones y pensamientos han surgido.

No quería dejar de repetir dos medidas muy importantes, sobre todo en lo que respecta a la salud de los menores, las cuales son un poco más severas y generan nuevos desafíos en relación a su mantenimiento en casa: Higiene del sueño y alimentación saludable.

Como consideraciones finales quería situar la importancia de aproximarse y tomar los aportes de la psicología de la tercera generación como un modo de vivir, como una forma de transitar y experimentar la vida. Más allá de la situación social actual que nos invita a tomar principios, conceptos, y estrategias prácticas, para afrontar el malestar y estrés que suscita, sería interesante poder, a partir de aquí, incorporar dicho enfoque en la cotidianeidad.

Referencias bibliográficas:

• Barkley. R.A, Murphy C R , Bauermeister JJ (1998) Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, Un Manual de Trabajo Clínico, Editorial The Guilford Press. New York London.
• Friedberg R, Mcclure, J Práctica Clínica de Terapia Cognitiva con Niños y Adolescentes- Conceptos esenciales- Paidos. Bs As
• Hayes,S Ph. d. Con Spencer Smith.(2004): "Sal de tu mente, entra en tu vida" la nueva terapia de aceptación y Compromiso. Franko SQ.
• Linehan, M (2003): Manual de Tratamiento de los Trastornos de Personalidad Límite. Paidos. Bs As
• Matthew McKay. Jeffrey C.Wood. Jeffrey Brantley (2007): Manual Práctico de Terapia Dialectico Conductual
• Olga Catanyer (2010):" La asertividad: expresión de una sana autoestima". EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S. A. España.
• Ross, W, Greene, Ph (2013): D El Niño Explosivo Un nuevo modelo para comprender y criar al niño fácil de frustrar y crónicamente inflexible Copyright
• Ruggieri V: Valdez D. (2015): Autismo, del Diagnóstico al Tratamiento. Paidós.Bs As.
• Sheri Van Dijk(2012) : DBT made simple : a step-by-step guide to dialectical behavior therapy Sheri Van Dijk. New Harbinger Publications, Inc. 5674 Shattuck Avenue Oakland, CA 94609www.newharbinger.com
• Universidad de Buenos Aires, Facultad de Psicología (2020): Recomendaciones Psicológicas para afrontar la Pandemia. Bs As.
• Young, J.(1990): Cognitive Therapy for personality Disorders: A Schema-focused Approach. Sarasota.FL. Professional Resource Exchange