Activación conductual: Un tratamiento simple y eficaz para la depresión

Activación conductual(AC) para depresión es un procedimiento que cuenta con no menos de 30 años de historia, pero que en los últimos años ha vuelto a cobrar interés en el campo de las psicoterapias para depresión.

Como toda buena idea, se basa en una premisa simple: sin importar cómo se genere la depresión, una de sus características principales es la inacción, la falta de actividad, que a su vez lleva a que el estado de ánimo y los pensamientos empeoren (y a menudo añade culpa a la tristeza ya existente), lo cual a su vez dificulta la acción. En lenguaje coloquial, esta es la principal característica que identificamos al decir que una persona “está deprimida”: le cuesta cumplir con sus obligaciones, pasa mucho tiempo encerrada, no parece disfrutar de ninguna actividad,etc.

Con esto en mente, un tratamiento posible podría dirigirse a “activar” a la persona, es decir, utilizar principios de aprendizaje y refuerzo para que paulatinamente la persona deprimida realice actividades que le resulten placenteras, importantes, o que le brinden una sensación de dominio sobre su vida, y de esa manera se rompe el circuito de “tristeza-inacción-tristeza-inacción”. Esta es precisamente la propuesta que hace Activación Conductual (AC).

AC se basa en los trabajos de Ferster[i], quien realizó las primeras conceptualizaciones de la depresión utilizando análisis funcional, y los primeros desarrollos de Lewinsohn[ii] y sus colaboradores, quienes fueron los primeros en aplicar principios conductuales al tratamiento de la depresión (si bien el término “activación conductual” es posterior).

A pesar del considerable esfuerzo en investigación y desarrollo en el ala conductual, el abordaje se popularizó principalmente gracias a su inclusión como un componente de tratamiento en la Terapia Cognitiva (TC) de la depresión desarrollada por Aaron Beck[iii], un modelo de tratamiento que incluía, además de intervenciones cognitivas como eje central del tratamiento , la planificación de actividades de agrado o dominio como parte del protocolo.

El modelo de Beck

En el caso que nos ocupa, TC es el estándar de tratamiento para depresión, un modelo sólido y con mucha evidencia a favor de su eficacia. TC incluye varias intervenciones, algunas cognitivas y algunas conductuales, es decir, incluye varios “ingredientes”. Una discusión completa del modelo de Beck está más allá del alcance de este artículo, pero basta con mencionar que el tratamiento de TC para depresión postula que las personas adquieren determinados esquemas cognitivos (también llamados creencias centrales), que son maneras estables de ver el mundo, como resultado de sus experiencias tempranas. Estos esquemas cognitivos predisponen a las personas a interpretar negativamente los eventos vitales (las denominadas distorsiones cognitivas o pensamientos automáticos), y esto a su vez, lleva a que la persona actúe de manera depresiva. En las investigaciones y en la clínica, la TC demostró ser altamente efectiva para la depresión, logrando buenos resultados con tratamientos relativamente breves, y pronto se convirtió en el estándar de tratamiento para depresión, siendo hoy uno de los abordajes más populares en la práctica clínica guiada por evidencia.
Sin embargo, no todo estaba dicho aún.

La investigación de Jacobson

Hacia mediados de los 90′ el equipo de Neil Jacobson realizó un análisis de componente de la TCC para depresión[iv]. Un análisis de componente es un tipo de investigación destinado a averiguar qué es efectivo en un tratamiento dado. La mayor parte de las terapias psicológicas incluyen distintas intervenciones, y la pregunta es cuál de esos “ingredientes” es el que mejor lleva al cambio y a la mejoría. Por ejemplo, suele ser frecuente que durante el tratamiento psicológico de un paciente deprimido se le recomiende hacer actividad física,  quizá también se le prescriba un antidepresivo, y todo esto a la vez que continúa con la psicoterapia. Ahora bien, la pregunta es: si el paciente mejora luego de seis meses, ¿lo atribuimos a la actividad física, a la psicoterapia, a la medicación, a la combinación de todo eso o a algún factor externo a la terapia (por ejemplo, el mero paso del tiempo o la resolución de un conflicto en la vida de la persona)? Ese es el tipo de pregunta que un análisis de componente intenta contestar. Comparando la eficacia de los componentes de tratamiento entre sí se puede saber cuál es el elemento activo, o en qué grado lo es, en cada caso. Y saber cuáles son los componentes activos y cuáles son innecesarios en un tratamiento permite mejorarlo, haciéndolo más simple y más eficaz.

La investigación que llevó a cabo el equipo de Jacobson se realizó con 152 pacientes diagnosticados con Trastorno Depresivo Mayor, que se asignaron aleatoriamente a una de tres condiciones de tratamientos posibles, siguiendo el modelo de tratamiento de Beck:

1. La primera condición de tratamiento incluyó sólo el componente de activación conductual de la TC de Beck para depresión. Esto incluía actividades semiestructuradas dirigidas a activar a las personas en su ambiente cotidiano.

2. La segunda condición de tratamiento abarcó, además del componente de AC, la detección y modificación de los pensamientos automáticos disfuncionales (PA) o distorsiones cognitivas, tal como se realiza en TC tradicional.

3. La tercera condición de tratamiento incluyó el tratamiento TC completo: AC, la modificación de las distorsiones cognitivas, y además la identificación y modificación de los patrones estables de pensamiento: los esquemas cognitivos o creencias centrales, que son hipotéticamente la causa de los pensamientos negativos y la conducta depresiva.

Los resultados fueron sólidos e inesperados: no hubo diferencia de eficacia en los resultados al finalizar el experimento ni en el seguimiento a dos años que se hizo de los pacientes[v]. La modalidad TC completa fue igual de efectiva que las otras dos condiciones (sólo AC, o bien AC+PA). Los descubrimientos (bastante inesperados para el equipo de Jacobson), pusieron en duda la necesidad de realizar intervenciones cognitivas para el tratamiento de la depresión. Es decir, si todo el paquete TC tiene la misma eficacia que AC (que es sólo una parte del mismo), ¿cuál sería la utilidad de agregar intervenciones cognitivas?. Adicionalmente, esta investigación puso en duda la premisa de Beck respecto a la causa de la depresión, es decir que las creencias o esquemas centrales y los pensamientos distorsionados son la causa de la depresión.

Todo esto llevó a un renovado interés en AC como tratamiento autónomo (es decir, no como parte de otro tratamiento sino como tratamiento en sí mismo) para la depresión, ya que ofrece un buen número de ventajas:

• No requiere la discusión ni la modificación de los pensamientos del paciente depresivo, procedimiento que suele ser difícil de aprender y aplicar.

• Es un tratamiento más sencillo de llevar a cabo para el terapeuta.

• Es un tratamiento más sencillo para enseñar a los terapeutas.

A partir de las investigaciones de Jacobson se han comenzado a realizar investigaciones focalizadas exclusivamente en AC, comparándolas con otras intervenciones (psicológicas y farmacológicas), y los resultados han sido favorables, particularmente con los casos más graves de depresión[vi].

Modelos de Activación Conductual

AC tiene una conceptualización propia de la depresión, que involucra principios conductuales y análisis funcionales de las conductas que constituyen la depresión.

En la actualidad hay dos formatos o modelos de activación conductual para la terapia: el modelo BA (Behavioral Activation), propulsado por Addis y Martell (que fueron colaboradores de Jacobson), y el modelo BATD (Brief Activation Treatment for Depression – Tratamiento Breve de Activación Conductual para la Depresión; Lejuez, Hopko et al.[vii]). Las diferencias entre ambos son relativamente pequeñas: se basan en distintos principios de aprendizaje; BATD es más estructurado que BA; BA incorpora elementos de análisis funcional y herramientas para lidiar con la rumiación, mientras que BATD se enfoca exclusivamente en la activación conductual. Pero de todos modos, ambos modelos comparten más semejanzas que diferencias.

BATD

BATD es de particular interés en nuestro contexto latinoamericano, en el cual los recursos económicos no suelen permitir tratamientos prolongados y complejos, y el acceso a la formación de los terapeutas suele ser limitado, ya que se trata de un protocolo breve, accesible a los terapeutas en su base teórica, y con buenas referencias empíricas respecto a su eficacia[viii] ,[ix],[x],[xi].

El modelo BATD propone la identificación y realización de actividades que se conectan estrechamente con los valores personales de cada paciente, en diversas áreas vitales, y si bien el modelo no ignora las emociones y pensamientos del paciente, pone el énfasis en la modificación de la conducta como medio para el cambio. Por ejemplo, supongamos que un paciente manifiesta como un valor “ser un buen padre para mis hijos”, en ese caso, el modelo BATD se centrará en identificar colaborativamente actividades adecuadas al nivel de actividad del paciente, actividades que encarnen ese valor, tales como jugar con sus hijos, ir a buscarlos al colegio, ayudarlos con la tarea, etc. La motivación es puesta aquí como un resultado, no como un requisito: la motivación no surge en el vacío, sino que nos sentimos más motivados a medida que interactuamos con el mundo.

El modelo BATD consta de pocos elementos de tratamiento: el registro de las actividades cotidianas, la evaluación de las áreas vitales y valores personales del paciente, la jerarquización y planificación de actividades seleccionadas y la utilización de los recursos sociales accesibles al paciente.

El procedimiento de BATD, así organizado, se puede aprender en pocas horas, y brinda una herramienta que puede ser utilizada en la clínica, ya sea como tratamiento único para depresión, o bien como complemento de otro tratamiento (algo que suele suceder en la práctica es dedicar la mitad de la sesión al protocolo BATD y la otra mitad a otros estilos de trabajo). Además de esto, AC puede utilizarse como eje de tratamiento en una amplia gama de trastornos (hay algunas investigaciones iniciales sobre la aplicación de BA en diversos trastornos de ansiedad, véase Hopko et al, 2004). Esto es: poner en movimiento al paciente y luego ir trabajando las dificultades que surgen al avanzar en determinada dirección (emociones negativas, pensamientos, recuerdos, etc.), con otros procedimientos.

En suma, se trata de un tratamiento con soporte empírico, sumamente interesante para nuestro contexto socio-economico, y que permite una nueva luz en el tratamiento de las personas que sufren de depresión.

Bibliografía:

[i] Ferster, C. B. (1973). A functional analysis of depression. American Psychologist, 28(10), 857–870. doi:10.1037/h0035605

[ii] Lewinsohn P M. 1974. A behavioral approach to depression. In The Psychology of Depression: C ontemporary Theory and Research, ed. RJ Friedman, M M Katz, pp. 157–85. New York: Wiley

[iii] Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: The Guilford Press.

[iv] Jacobson, N., Dobson, K., Truax, P., Addis, M. E., & K. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(2), 295–304.

[v] Gortner, E. T., Gollan, J. K., Dobson, K. S., & Jacobson, N. S. (1998). Cognitive-behavioral treatment for depression: relapse prevention. Journal of consulting and clinical psychology, 66(2), 377–84.

[vi] Dimidjian, S., Hollon, S. D., Dobson, K. S., Schmaling, K. B., Kohlenberg, R. J., Addis, M. E., Gallop, R., et al. (2006). Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. Journal of consulting and clinical psychology, 74(4), 658–70. doi:10.1037/0022-006X.74.4.658

[vii] Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R., Daughters, S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behavior modification, 35(2), 111–61. doi:10.1177/0145445510390929

[viii] Hopko, D. R., Sanchez, L., Hopko, S. D., Dvir, S., & Lejuez, C. W. (2003). Behavioral activation and the prevention of suicidal behaviors in patients with borderline personality disorder. Journal of personality disorders, 17(5), 460–78. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14632378

[ix] Hopko, D. R., Lejuez, C. W., Lepage, J. P., Hopko, S. D., & Mcneil, D. W. (2003). A Brief Behavioral Activation Treatment for Depression: A Randomized Pilot Trial within an Inpatient Psychiatric Hospital. Behavior Modification, 27(4), 458–469. doi:10.1177/0145445503255489

[x] Hopko, D. R., Lejuez, C. W., & Hopko, S. D. (2004). Behavioral Activation as an Intervention for Coexistent Depressive and Anxiety Symptoms. Clinical Case Studies, 3(1), 37–48. doi:10.1177/1534650103258969

[xi]  Collado-Rodriguez, A., Castillo, S.D., Maero, F., Lejuez, C.W. & MacPherson, L. Brief Behavioral Activation Treatment for Depression in Latinos with Limited English Proficiency: Preliminary Efficacy and Acceptability. Submitted manuscript.