Actualización sobre anafilaxia

La anafilaxia es una reacción alérgica grave, que puede ser mortal y debe ser diagnosticada y tratada inmediatamente. La incidencia de anafilaxia de rebote es de hasta el 20%
 
Introducción

La anafilaxia es una enfermedad potencialmente mortal de comienzo rápido, que puede afectar a personas jóvenes y sanas. Es curable si se la trata inmediatamente. Sin embargo, sigue siendo subdiagnosticada.
Diagnóstico
La anafilaxia es una reacción alérgica grave, multisistémica, que aparece
súbitamente tras el contacto con un alérgeno. Las manifestaciones clásicas son urticaria o angioedema, hipotensión y broncoespasmo. Sin embargo, la anafilaxia es a menudo difícil de diagnosticar y hasta el 20% de las reacciones anafilácticas carecen de manifestaciones cutáneas o signos de inestabilidad vasomotora.
Los exámenes complementarios pueden mostrar aumento transitorio de la triptasa y la histamina, pero no son útiles en el cuadro agudo.
Fisiopatología
La anafilaxia es el resultado de la desgranulación de los mastocitos inducida por la inmunoglobulina E, donde se liberan mediadores inmunitarios inflamatorios. Estos mediadores causan aumento de la permeabilidad vascular, vasodilatación periférica, aumento de la producción de moco y contracción del músculo liso bronquial.
Las reacciones anafilactoides no necesitan exposición previa a un alérgeno, pero su evolución clínica y su tratamiento son idénticos a los de la anafilaxia.
Causas
Los desencadenantes principales de las reacciones anafilácticas son los alimentos (leche, soja, huevos, nueces y mariscos), los medicamentos (antibióticos [penicilina], antiinflamatorios no esteroides, anestésicos), los venenos (picaduras de Hymenoptera), las sustancias de contraste intravenosos y el látex. Hasta el 20% de las reacciones anafilácticas son idiopáticas.
Mortalidad

La causa principal de mortalidad en la anafilaxia es el compromiso de las vías respiratorias o el colapso cardiovascular. La mediana de tiempo entre el inicio de los síntomas y el paro cardiopulmonar en un estudio fue de menos de 30 minutos.
Las reacciones anafilácticas mortales son más frecuentes entre los pacientes asmáticos.
Tratamiento

El tratamiento de la anafilaxia comienza con la eliminación del agente causal, la preparación para la obstrucción inminente de las vías respiratorias y la corrección de la inestabilidad vasomotora.
Los dos errores más frecuentes asociados con la mortalidad en la anafilaxia son el retraso en la intubación y en la administración de adrenalina.
El edema de las vías respiratorias puede ser rápido e intenso. En pacientes con estridor, edema de la lengua o ronquera, la protección inmediata de la vía aérea es imprescindible. Los métodos de rescate de las vías respiratorias deben estar fácilmente disponibles a la cabecera del paciente.
El tratamiento de elección para la anafilaxia es la adrenalina. La dosis recomendada es 0,3-0,5 mg de adrenalina al 1:1000 por vía intramuscular (IM) cada 5-10 minutos para los pacientes adultos. La inyección intramuscular en la cara anterolateral del muslo es la vía preferida independientemente de la edad, ya que se obtienen mayores concentraciones plasmáticas de manera más rápida. La adrenalina intravenosa se reserva para casos de colapso cardiovascular que no responden al tratamiento IM.
Seguridad de la adrenalina

La adrenalina es un medicamento que salva vidas, pero, como viene en diferentes dosis, concentraciones y vías de administración, es frecuente que haya confusión sobre su empleo. La sobredosis involuntaria puede causar disección de la arteria coronaria, infarto agudo de miocardio, miocardiopatía, arritmias y muerte.
La tasa de error en la administración de adrenalina que puede causar reacciones adversas potencialmente mortales fue del 2,4% en un estudio. Otro estudio sugirió que las jeringas precargadas de 0,3 mg de adrenalina al 1:1000 bien etiquetadas para ser administradas por vía IM podrían disminuir la incidencia de errores.
Casos especiales. No hay contraindicaciones absolutas para el empleo de adrenalina en la anafilaxia. Los pacientes que toman β-bloqueantes tienen menor respuesta a la adrenalina y tienen riesgo de actividad α sin oposición con el tratamiento. En estos casos se recomienda media dosis de adrenalina. La cocaína, los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores de la monoamina oxidasa potencian los efectos de la adrenalina y esto podría aumentar el riesgo de arritmias cardíacas. Aquí también se podría considerar administrar media dosis.
Reanimación con líquidos
La anafilaxia es una forma distributiva de shock. Los pacientes con reacciones graves exigen reanimación con líquidos intensiva, con frecuencia hasta con 5-7 litros de solución fisiológica.
Tratamientos complementarios
Otros tratamientos recomendados clásicamente para la anafilaxia son los bloqueantes de la histamina (H1 o H2) y los corticoides. La revisión sistemática de la literatura médica no demostró la eficacia de ninguno de ellos.
Los corticoides no son útiles para la anafilaxia aguda, ya que su acción puede comenzar hasta 6 horas después de su administración.
Los broncodilatadores se podrían emplear en los pacientes con sibilancias resistentes al tratamiento, pero no alivian la contracción del músculo liso bronquial ni disminuyen la producción de moco.
Un estudio mostró que los pacientes con anafilaxia recibían antihistamínicos y corticoides con más frecuencia que adrenalina a pesar de la falta de evidencia para su empleo como fármacos de primera línea en la anafilaxia.
Efecto rebote en la anafilaxia

Los pacientes con reacciones anafilácticas graves, especialmente las de comienzo rápido, tienen riesgo de anafilaxia bifásica o de rebote. La tasa de recidiva es de hasta el 20%. La mayoría de las respuestas bifásicas se producen durante las primeras 8 horas, pero podrían tardar hasta 72 horas. No hay consenso sobre el período de observación óptimo para el paciente que ha sido tratado por anafilaxia.
Los pacientes con anafilaxia moderada o grave deben ser hospitalizados. Para los pacientes con síntomas que se resuelven rápidamente y por completo, se recomienda observación durante  4-8 horas. Todos los pacientes dados de alta del servicio de urgencias deben tener acceso inmediato a autoinyectores de adrenalina.

Dres. Tupper J, Visser S.
Can Fam Physician Vol. 56, No. 10, October 2010