Al TAI dale TAC TAC TAC!!!

Hoy, trataré uno de los temas, aunque algo pesado y extenso para la lectura, más importantes que puede repercutir en la vida de las personas que rodean a la Salud Mental, como es la posible implantación de Tratamiento Ambulatorio Involuntario en España, lo llamaremos TAI. Poneros cómodos y sin prisas.
El TAI, es una propuesta de intervención "terapéutica" a nivel comunitario de carácter involuntario (= a Judicial), y en principio, es para las personas con Trastorno Mental Grave(TMG), que sufren riesgo para sí mismo o para los demás, con alteración de conducta importante, con alto riesgo de recaídas, con antecedentes de NO cumplimiento de tratamiento farmacológico y NO vinculación a los Servicios asistenciales.
Esta propuesta Judicial a nivel Estatal, está en debate desde 2004, cuando FEAFES(federación de Familiares de Enfermos Mentales) y el CERMI (Comité Español de Representantes de personas con discapacidad), desesperados, se lanzaron el TAI, apoyados por un Sector Político, se presento un proposición de Ley, para modificación del Artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, en el capítulo IX de su texto aborda la “Autorización judicial de los tratamientos no voluntarios de las personas con trastornos psíquicos”.
Así, la propuesta del TAI parecía firme, pero después de grandes debates, con defensores(Políticos, Juristas, Médicos) y detractores(Asociaciones de pacientes, Defensor del Pueblo, la AEN), fue rechazada, dejando claro que “el mal” del Sistema de Atención en Salud Mental es muy profundo y no puede ser “curado” con una medida aislada, y además innecesaria.
Además, después de muchos estudios y reuniones, el día 12 de Diciembre de 2006 vio la luz un amplio documento que recoge “La Propuesta de Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud” donde se hace una objetiva descripción de la realidad y se proponen remedios. Este documento goza de un amplio consenso.
A destacar, el Grupo de Trabajo de la UEMS (Unión Europea de Médicos Especialistas) elaboró en Ginebra el 11 de octubre de 2007 una propuesta para ser discutida por la sección de psiquiatría de la UEMS el 24 de abril de 2008 en Copenhague con las siguientes conclusiones:
“Sería engañoso creer que la introducción de medidas legales para el tratamiento involuntario en la comunidad podría ser exitosa por sí misma. Debería existir también una inversión en los servicios comunitarios, especialmente en la formación y la contratación de profesionales capaces de proporcionar el tratamiento y el apoyo necesarios para los usuarios y sus cuidadores.
La sección de psiquiatría de la UEMS es consciente de que en muchos países de la UE el cuidado comunitario está aún en una etapa rudimentaria.
Aconsejaríamos que no se introdujesen medidas de cuidados comunitarios involuntarios hasta que se haya establecido y probado un sistema sólido de cuidados en la comunidad”.

Y sin embargo, nuevos movimientos abren el debate con una propuesta de Anteproyecto del Código Civil de Cataluña del 2008, de legislar el tratamiento ambulatorio involuntario en su artículo 212-2, párrafo 5: "Quan existeixi un risc immediat i greu per a l’integritat física o psíquica d’una persona que pateixi un trastorn mental, o per a altres persones del seu entorn, l’autoritat judicial pot autoritzar l’aplicació de tractaments mèdics sense el consentiment del malalt sempre que la gravetat clínica del trastorn li impedeixi la competència mental necessària.
En tot cas el tribunal ha d’escoltar la persona afectada i rebre l’informe d’un facultatiu del que es derivi la necessitat de la mesura. L’emissió de l’informe mèdic ha d’ajustar-se al protocol d’intervenció que, per aquests tipus de casos, aprovi l’autoritat sanitària.
L’autorització judicial ha de contenir un termini, que no pot excedir de dos mesos, dins del qual el facultatiu ha d’informar de la situació de la persona afectada a fi de revisar la necessitat de la mesura”.

Ignorando a la FEAFES que publicó en octubre de 2009 un nuevo documento sobre el tema, rectificando su anterior postura, actualmente está en contra del TAI, proponiendo como alternativa el Tratamiento Asertivo Comunitario(TAC)
Respecto al TAI, los estudios(Cochrane 2008 , Valencia 2007 )son contradictorios, no determinan claramente el beneficio terapéutico.
Confirmado que el TAI está en debate, especialmente con fuerza en Cataluña, con alta posibilidad de implantación, los Sectores Sociales, Asociaciones, Colectivos Profesionales e Instituciones, comienzan públicamente a posicionarse a favor y en contra del TAI:
A FAVOR
- Consell de Col•legis Oficials de Metges de Catalunya
- Societat Catalana de Psiquiatria i Salut Mental
- Parc Sanitari de Sant Joan de Déu
EN CONTRA
- Asociación Española de Neuropsiquiatria (AEN)
- ACPSM-AEN Associació Catalana de Professionals de Salut Mental
- Síndic de Greuges de Catalunya
- FECAFAMM, Federació Catalana d’associacions de Familiars i persones amb problemes de salud mental
- Recogida de firmas de profesionales contra la inclusión del TAI, Amigos de Llibreria Xoroi
- ADEMM, Asssociació MM Barcelona
- l’Associació Catalana de Professionals de S.M.
- Fòrum d’iniciatives assistencials i de gestió en S.M. a Catalunya
- FCCSM. Fundació Congrès Català de S.M.
- FCCSM. Comité d’Ètica Assistencial.
- Coordinadora de CSMA de Catalunya
- Defensor del Pueblo
- Umbral. Red de Asistencia Psi.
- ECPNA , Escola de Clínica Psicoanalítica amb nens i adolescents.
- KUR KLINIKUM
- Plataforma Psicoanàlisi Segle XXI
- Aula de psicoanálisis.
- Asociación Socio Cultural Radio Nikosia.
- Escuela Española de Psicoterapia y Psicoanálisis.
- FILIUM. Asociación para la prevención del maltrato en el niño.
- Plataforma Internacional contra la Medicalización de la Infancia.
- Fundació Els Tres Turons.
- Col.legi Oficial de Diplomats en Treball Social i Assistents Socials de Catalunya.
- Col.legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya.
- Col.legi Oficial d'Infermeria de Barcelona.
- SCISAM(Asociación Catalana de enfermería)
Tira los Muros, reconoce que es una medida con toda la intención de ayudar a las personas más graves, a cumplir el tratamiento, a proteger y apoyar a sus familias, y eliminar la alarma social que existe históricamente hacia la enfermedad mental, pero sólo con la modificación de una Ley?? Tira los Muros, se une al rechazo del TAI justificándolo de la siguiente manera:
1.El TAI puede vulnerar Los derechos humanos y Judicializar todavía más, la Salud mental.
En la actualidad nuestro ordenamiento jurídico legislativo dispone de un marco legal suficiente que garantiza el Modelo Asistencial Comunitario para las personas que padecen un Trastorno Mental, según el documento de Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud aprobada por unanimidad por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud por todas las Comunidades Autónomas en diciembre de 2006 que podemos resumir en el siguiente enunciado:
“Abordaje bio-psico-social con miras a la rehabilitación y reinserción social del enfermo, respetando, en caso de contar con capacidad de decisión, la autonomía del paciente sin más limites que los legalmente previstos”
Además, existe legislación para el enfermo mental desde la Constitución de 1978, así con la finalidad de evitar el estigma, se elaboró el artículo 20 en la La Ley General de Sanidad de 1986, donde se proclaman los principios que deben regir la atención a este colectivo; “Plena Integración en el Sistema Sanitario” y “total equiparación del enfermo mental a cualquier otro enfermo”, y sus desarrollos posteriores,con Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, como el reciente Real Decreto 1030/2006 de 15 de Septiembre que regula la Cartera de Servicios en el ámbito Comunitario, comunes del Sistema Nacional de Salud, incluye y garantiza la Asistencia Domiciliaria.
Aunque destacar y "desconocida"; Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente, recoge el Artículo 43 de la Constitución donde se protege los derechos humanos y la dignidad del ser humano respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina, avanza en los espacios de libertad del paciente frente al sistema sanitario. El respeto a la intimidad personal y a la libertad individual del paciente, garantizando “El derecho al consentimiento informado, a la confidencialidad, a la libre elección, y a la apelación de los pacientes contra la involuntariedad”, y por supuesto sin ningún tipo de discriminación.
Por otro lado, La Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente (Art. 9), justifica claramente que una regulación de Ley para el TAI es innecesaria, donde se contemplan los Límites del Consentimiento Informado y Consentimiento por Representación; “Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento”, mediante:
- Art.9.2.a; Aplicable a los casos de negativa al tratamiento con “riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible contar con su autorización”.
- Art.9.2.b; Consentimiento por representación, cuando “No sea capaz de tomar decisiones… o su estado… psíquico no le permita hacerse cargo de su situación”.
Pienso que la Salud Mental está suficientemente judicializada y con medidas restrictivas establecidas, a través del Código Civil, art. 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, posibilita al Juez la autorización de tratamiento u observación para diagnóstico no voluntarios, como es el Internamiento involuntario por razón de trastorno psíquico, cuando “No esté en condiciones de decidirlo por sí…" Y por otra parte, art.200 del Código Civil establece la posibilidad de proceso de Incapacitación Legal a la persona, "Son causas de incapacitación las enfermedades y deficiencias persistentes de carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por si misma".
Ratificar que en España, en 2008, la Convención Internacional sobre los Derechos Humanos de las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas, obliga a cuestionarse en el ordenamiento jurídico español conceptos como incapacitación, internamientos o involuntariedad en tanto que pueden ser entendidos como una vulneración de derechos fundamentales de las personas con discapacidad, incluidas las personas con enfermedad mental.
El tratamiento involuntario en atención comunitaria es controvertido y tiene implicaciones en los Derechos Humanos de las personas con Trastorno Mental (WHO, 2003).
2.El TAI rompe con la Alianza Terapéutica: herramienta y eje fundamental en la evolución y aplicación del Tratamiento.

Hablo como Enfermero Especialista en Salud Mental, es una herramienta básica para poder establecer un compromiso terapéutico con la persona, siempre con respeto a la libertad de decisión.
Sin el poder que conlleva la relación terapéutica sería imposible aplicar cuidados en Salud Mental, ni llegar a contribuir a la capacitación, autonomía y Recuperación de la persona.
El posible protocolo de aplicación del TAI que se propone anula la relación terapéutica asistencial, hay temor justificado que sea un abordaje Policial.
Además, toda obligatoriedad rompe con la relación o alianza terapéutica, el TAI intentará asegurar la administración farmacológica, y ahí, donde se supone que se puede trabajar esa alianza, pero si la persona viene obligado y acompañado por la Policía, dónde creas esa alianza terapéutica? El resultado será todo lo contrario, “ningún preso ve a su carcelero como aliado”. La atención en Salud Mental se trata con alianzas continuas; Paciente, Familia, Servicios, Comunidad, Sociedad…
3.El TAI estigmatiza a usuarios y profesionales de Salud mental

La Constitución de 1978 , como he dicho antes, con la finalidad de evitar el estigma, se elaboró el artículo 20 en la La Ley General de Sanidad de 1986, donde se proclaman los principios de igualdad que deben regir la atención del paciente mental; “Plena Integración en el Sistema Sanitario” y “total equiparación del enfermo mental a cualquier otro enfermo”.
El TAI, es totalmente contrario a estos principios de igualdad, señala a la persona como “persona que requiere una atención diferente”, porqué se legisla con discriminación negativa al enfermo mental? Porqué no se crean más leyes de discriminación positiva? Será porque este colectivo históricamente ha sido rechazado, aislado…incluso el paternalismo institucional que hizo su papel terapéutico, al final fue una discriminación negativa, favoreciendo el estigma social, la alta dependencia funcional y anulando toda responsabilización de la vida de la persona, el TAI también lo puede ser.
A ningún diabético, hipertenso descompensado o personas con obesidad mórbida se les ingresa en un hospital de por vida, ni de forma aguda en contra de su voluntad, pues menos se entendería a que le obliguen a cumplir un tratamiento ambulatorio de manera forzosa.
Qué pensarán los vecinos cuando vean que a su otro vecino le vienen a buscar a casa, a la fuerza cada 14 días(frecuencia del tratamiento intramuscular)?? O lo que es peor, directamente lo ingresaran en un hospital?? aumentamos el estigma por mil.
Entiendo que hay una razón potente que ampara esta Ley, proteger la salud del enfermo, pero también proteger a la sociedad, y es que el enfermo mental aún está estigmatizado por la sociedad: etiquetado de “persona violenta, incapacitada, imprevisible, con falta de voluntad...”, la sociedad se alarma a través de los medios de comunicación, y lo mejor es calmar o disminuir esa alarma social mediante una Ley protectora, pero con la contradicción de que el TAI aumenta el estigma y como consecuencia también esa alarma social.
Además el TAI también estigmatiza a los profesionales, sobretodo a enfermería y Psiquiatras, responsables de administrar el tratamiento farmacológico.
Antiguamente la “imagen enfermero, psiquiatra, psicólogo” era “loqueros, carceleros, maltratadores”, y actualmente hemos mejorado esa imagen, somos Terapéutas Asistenciales, Educadores, colaboradores, acompañantes y compañeros(ejem.“Paciente experto”).
Con el TAI volveríamos a ser “vigilantes, controladores y verdugos del psiquiatra”??, está claro que es un retroceso y deterioro hacia la imagen del profesional en Salud Mental.
4.El TAI distrae la atención de los Recursos Comunitarios y Programas de Seguimiento Continuado.
Además de perjudicar el elemento relevante para implicar en su tratamiento a las
personas con trastornos mentales graves, que es, el trabajo de la alianza terapéutica, perjudica en el desarrollo y la disponibilidad de servicios y equipos de tratamiento que trabajen asertivamente en la comunidad. Pienso que existe el riesgo de una aplicación generalizada del TAI, a toda persona que sufra un Trastorno Mental, olvidando, evitando, paralizando o camuflando el actual desarrollo e implantación de nuevos tratamientos y recursos de Integración Comunitario o Programas de Seguimiento Continuado( Servicios de rehabilitación Comunitaria(SRC), Plan de Seguimiento Individualizado(PSI), Tratamiento Asertivo Comunitario(TAC), Asistencia al Domicilio(PAE-TMS)…). Todos ellos "antídotos" del TAI.
5. El TAI provoca "la gran Contradicción" que supone, que en Cataluña, donde más Asociaciones de Profesionales, Usuarios y Familias, se opusieron al TAI. Consiguiéndose que se paralizará a nivel Estatal en el año 2005 se trate ahora de poner en vigor en el Nuevo Código Civil Catalán.
A mi entender la opinión de los mayores interesados y afectados por el TAI(usuarios, familiares, algunos profesionales) no se tiene en cuenta, y sobretodo, deseo que tampoco se tenga en cuenta a "otros interesados", como son las multinacionales farmacéuticas que serían los mayores beneficiarios del TAI.
PROPUESTAS
Tira los Muros apoya la PROPUESTA DE INTERVENCIÓN TERAPEUTICA, Alternativa al Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI), a través de:
1. La aplicación de la Legislación actual:
Aplicar la Declaración Europea de Salud Mental en Helsinki
Aplicar la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud
Aplicar la Ley 41/2002, Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones, en materia de Información y Documentación Clínica
Aplicar la Ley de Enjuiciamiento Civil(LEC), artículo 763
Aplicar la Ley de Igualdad
Aplicar la Ley de la dependencia
Aplicar la Ley general de Sanidad de 1986, articulo 20

2. Aplicar los principios de actuación asumidos por la Estrategia de Salud Mental del Sistema Nacional de Salud: El Centro de Salud Mental Comunitaria deberá contar con un equipo multidisciplinar que asegure la necesaria continuidad de cuidados, desde una perspectiva de accesibilidad y adaptación a las necesidades de cada persona, la atención domiciliaria y de tratamiento asertivo.
Tira los Muros reivindica el cumplimiento, en todo recurso y servicio, de criterios de accesibilidad y disponibilidad, flexibilidad y adaptabilidad, de participación activa de la persona con enfermedad mental y familia en el proceso(PTI) así como la utilización de los tratamientos menos restrictivos posibles.
Disponer en los equipos de salud mental en el ámbito comunitario, y en relación con los trastornos mentales graves prolongados, de un sistema organizativo para evitar los abandonos, facilitar la adherencia y que incluya la atención domiciliaria, así como la gestión y la coordinación multisectorial de su proceso asistencial.
3. Las Comunidades Autónomas deben ofertar un modelo asertivo, intervenciones de carácter integral capaces de facilitar la atención necesaria a las personas que, como consecuencia del trastorno que padecen, tienen dificultades para ejercer su derecho al tratamiento más adecuado, facilitando la adherencia al mismo y la continuidad de cuidados.
El TAI puede que sólo potencie la administración del Tratamiento farmacológico, pero si revisamos los estudios(Crochane), incluyendo países que ya tienen implantado el TAI, nos dicen que los mejores resultados respecto a la adherencia al tratamiento, son los Programas de Seguimiento Continuado aplicados en el entorno natural de la persona, la Comunidad: los Modelos Case Management (TAC, PSI(Plan seguimiento Individualizado)).
Este tipo de modelo(PSI,TAC) son programas de intervención terapéutica(voluntarios, NO judiciales) que administran los tratamiento en los domicilios, Barrio, trabajos, escuelas... de las personas con TMG.
El programa PSI está formado por un Gestor o Referente del Caso que depende y se coordina con el Centro de Salud Menta(CSM) de la zona, asegurando a la persona la adherencia al tratamiento (vinculación a los Servicios Comunitarios).
El programa TAC, explicado en otras publicaciones, es un equipo interdisciplinar normalmente independiente del CSM, administra una atención integral(completa: vivienda, empleo, salud, drogas, ocio, familia) que realiza el seguimiento de la persona de manera indefinida (también puede haber altas), evitando los abandonos del tratamiento, y manteniendo a la persona implicada en la vida.
Actualmente en Cataluña se ha apostado por el PSI, porque así lo indica el Plan Director de Cataluña, y el TAC que comenzó a nivel Estatal en Avilés, se está aplicando con sentido común cada vez más en el resto de España.
Así, Tira los Muros apoya la PROPUESTA DE INTERVENCIÓN TERAPEUTICA, Alternativa al Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI), los profesionales de la Salud Mental no se pueden ni deben rendir, probemos otras alternativas, como es la instauración de los Programas TAC para la persona que padece TMG, y por supuesto, con el consentimiento de la misma persona.
Fuentes: FEAFES, AEN, Radio Nikosia, J.Medrano Albéniz, Amigos de Llibreria Xoroi / Espai Freud(blogs), Ley Kendra, Josep Ramos, Psquiatría Legal, Nuestras mentes, Nuestras vidas, palabras, reflexiones y alaridos contra el TAI.
Y Para finalizar, espero que el tema de hoy haya sido interesante, os dejo con uno de los grupos más originales de Rock alternativo, Los Planetas "y además es imposible", del LP "Contra la Ley de la gravedad"(la imagen de esta entrada).
Hace poco puede disfrutar en el Palau de la Música de Barcelona, un conciertazo, inolvidable, ruidoso Rock-"aflamencao", histórico!!.
http://www.youtube.com/watch?v=rOf5zid1lgk