Alternativas al manejo del dolor con opioides en Emergencias

El dolor corresponde al 70% de los motivos de consulta en los Departamentos de Emergencias (DE). Los médicos emergentólogos son responsables del manejo del dolor agudo y de las exacerbaciones del dolor crónico resultantes de un amplio rango de enfermedades y lesiones.
Diversas campañas educacionales han manifestado la necesidad de manejar el problema del dolor y han promovido la aplicación de tratamientos a través de todo el sistema de salud. Este aspecto, asociado al marketing realizado por la industria farmacéutica, ha derivado en abordajes farmacológicos más intensos, lo que provocó un aumento notable en las prescripciones de analgésicos, especialmente de opioides, de modo marcado en Estados Unidos, país que encabeza la lista de prescripciones a nivel mundial.
Sin embargo, la responsabilidad de controlar el dolor debe equilibrarse con el deber de limitar el daño resultante de los analgésicos. En los años recientes, los efectos adversos relacionados con los opioides, que incluyen sobredosis y muerte, han aumentado dramáticamente en Estados Unidos. Con el fin de contrarrestar estos efectos, los médicos emergentólogos han buscado alternativas para ampliar su armamento analgésico con medidas no opioides.
El objetivo del presente estudio fue revisar las tendencias históricas y los enfoques emergentes para la analgesia en los departamentos de emergencias, según la evidencia disponible, con un foco particular en los tratamientos implementados en Estados Unidos y Canadá.

Pacientes y métodos

Se realizó una revisión cualitativa de estudios descriptivos pasados y actuales acerca del manejo del dolor en los departamentos de emergencias y se analizaron ensayos clínicos referidos a modalidades de tratamiento del dolor emergentes.

Resultados (Revisión)

Un estudio prospectivo y multicéntrico de 2007 incluyó 842 pacientes mayores de 8 años que acudieron al DE por dolor moderado o severo. Solo el 32% de las consultas por dolor estuvieron relacionadas con causas traumáticas o lesiones; el resto se debió a causas no traumáticas, como el dolor de cuello, espalda o abdominal, la cefalea, el dolor torácico no cardiaco y las infecciones del tracto respiratorio superior, entre otras. La intensidad media del dolor al arribo fue de 8 puntos (rango de 4 a 10) en una escala de 11 puntos.
Solo se logró una reducción del dolor de 2 o más puntos en el 50% de los pacientes durante su estadía en el DE y tres cuartas partes de los individuos fueron dados de alta con dolor moderado o severo. No obstante, la mayoría de los pacientes expresaron una satisfacción relativamente alta con el tratamiento global del dolor. El 70% de los pacientes (n = 589) expresaron su deseo de recibir analgésicos; sin embargo, solo se les administró al 80% de ellos (n = 506). Se aplicaron 735 dosis de 24 diferentes analgésicos; la mayoría recibió opiodes (59%).
La lista fue encabezada por morfina (20%), seguida de ibuprofeno (17.3%), combinaciones de hidrocodona con acetaminofén (12.7%) u oxicodona con acetaminofén (11.3%), ketorolac (8.2%), acetaminofén (7.2%), entre otros. En los últimos tiempos se notó un gran aumento en la prescripción de opioides, que derivó en la cuadriplicación de las ventas, y así también en los efectos relacionados con estos fármacos, que incluyen el abuso, la sobredosis y la muerte. Los médicos emergentólogos son responsables solamente del 4% de las prescripciones de opioides, precedidos, en orden decreciente, por los odontólogos, los cirujanos, los internistas y los médicos de familia.
Debido al establecimiento de programas y guías para monitorear, limitar y estandarizar la prescripción de opioides, entre el año 2007 y el año 2012 la prescripción por parte de los emergentólogos ha disminuido un 10% y estos médicos han tenido que incorporar alternativas no opioides y opciones multimodales a la práctica para el tratamiento del dolor. Existe evidencia sólida para emplear ciertas modalidades no opioides en el tratamiento del dolor por motivos comunes que se presentan en el DE; sin embargo, no siempre se aprovechan estas opciones.
En el caso de la cefalea benigna y la migraña aguda existe demostrada eficacia del uso de los fármacos antimigrañosos, como los agonistas dopaminérgicos y serotoninérgicos.
A pesar de que hace más de 30 años se han publicado guías al respecto, los opioides continúan siendo la primera línea de tratamiento para una gran cantidad de pacientes que acuden a la guardia por este motivo en Estados Unidos y Canadá. Si bien en otros países la prescripción de opioides es menor, las terapias específicas antimigrañosas son poco utilizadas en los DE en todo el mundo. La aplicación de anestesia regional administrada por el médico emergentólogo es una modalidad bien respaldada por la literatura. El bloqueo nervioso local y regional se emplea cada vez más para una variedad de lesiones y enfermedades dolorosas. Un ensayo clínico controlado, aleatorizado y multicéntrico realizado en 161 pacientes con fractura de cadera evaluó la respuesta al tratamiento con bloqueo del nervio femoral mediante una inyección única guiado por ecografía realizado por emergentólogo seguido por bloqueo continuo de la fascia ilíaca realizado por anestesista en las primeras 24 horas, en comparación con la administración de monoterapia con opioides.
Si bien en ambos brazos se podían indicar opioides de rescate, se observó que, en el grupo intervención con bloqueo nervioso, los pacientes presentaron menos dolor en el momento y en el postoperatorio, requirieron 1/3 menos de dosis de opioides de rescate y, por lo tanto, tuvieron menos efectos adversos relacionados con estas drogas.
Además, sorprendentemente, el estado funcional fue superior, incluidas la capacidad para caminar y para subir escaleras, hasta 6 semanas posteriores a la fractura inicial.
Estudios recientes llevados a cabo en los DE han evaluado la eficacia de la ketamina endovenosa en dosis subdisociativas.
Este fármaco se ha utilizado durante mucho tiempo para la sedación y la intubación por lo que fue más fácil su incorporación que la de otros analgésicos no opioides. Según la Academia Americana de Medicina de Emergencias la dosis subdisociativa es segura y efectiva como agente único y en combinación con opioides para el tratamiento del dolor agudo.
Aunque causa efectos adversos neuropsiquiátricos, en estas dosis las manifestaciones son leves y breves; sin embargo, es preferible evitarla en pacientes con trastornos psiquiátricos subyacentes o con psicosis transitoria por abuso de sustancias. Se comparó su aplicación en bolo en relación con la administración en infusión corta durante 15 minutos y se demostró una eficacia analgésica similar con menos efectos adversos en la infusión corta. El vapor de óxido nitroso ha sido utilizado durante mucho tiempo como ansiolítico y analgésico en pacientes pediátricos para poder realizar procedimientos dolorosos. Su empleo se ha limitado porque son necesarios equipos adecuados de ventilación y eliminación y porque se han documentado casos de uso recreativo por parte del personal. Si bien se ha aplicado poco en pacientes adultos, estudios piloto indican que parece ser un fármaco seguro y bien tolerado. Probablemente con el tiempo se aprovechen mejor sus beneficios.
Además de las terapéuticas previamente desarrolladas, ha aumentado la atención sobre modalidades de tratamiento no opioide con evidencia menos sólida. Es el caso de la lidocaína endovenosa, los gabapentinoides, las inyecciones de puntos gatillo y la acupuntura, los enfoques mente-cuerpo y la musicoterapia. Respecto del uso de lidocaína endovenosa, la investigación es limitada. Se ha demostrado su eficacia para síndromes de dolor central y dolor neuropático y también su utilidad para el ahorro de opioides en el postoperatorio.
Dos estudios evaluaron su eficacia para el tratamiento del cólico renal. En el primero se comparó la aplicación de lidocaína endovenosa asociada a morfina en relación con el empleo de morfina sola; se observó una reducción más rápida del dolor, menos náuseas y resolución más temprana de estas. El otro estudio comparó la lidocaína endovenosa y morfina como monoterapias y demostró una mayor reducción del dolor en los primeros 30 minutos con lidocaína. Sin embargo, una investigación que comparó el tratamiento con lidocaína endovenosa y con ketorolac endovenoso no encontró una mejoría clínicamente significativa en la intensidad del dolor informado luego de 60 minutos.
El programa más ambicioso, que fomenta las terapias analgésicas no opioides así como una variedad de tratamientos no farmacológicos, es el “Programa de Alternativas a los Opiáceos “ (ALTO, por sus siglas en inglés), desarrollado por el Centro Médico Regional de St. Joseph, Nueva Jersey, Estados Unidos. Con sus inicios en el año 2016, promueve tratamientos multimodales para 5 afecciones específicas (lumbalgia aguda, radiculopatía lumbar, cólico renal, migraña y fractura o luxación de miembros), establece diálogos con los pacientes acerca de los efectos adversos de los opioides y su riesgo de adicción, brinda asistencia médica para adicciones a opioides y aplica terapias como la acupuntura y las modalidades mente-cuerpo.

Los autores dicen haber disminuido el uso de opioides en un 50% para condiciones seleccionadas.

Para las quejas como el dolor a menudo no se encuentra un factor causal obvio. Además, en ocasiones, los pacientes son de difícil manejo, tienen comorbilidades como depresión o ansiedad, ideación catastrofista o comportamientos típicos de afrontamiento químico.
Si bien la presente revisión trata de intervenciones farmacológicas, es de suma importancia tener en cuenta otros aspectos que favorecen la mejoría de los pacientes. Por un lado, existen técnicas de relajación e intervención física; por otro, la relación médico paciente es fundamental para lograr mejores resultados. La empatía y la comunicación centrada en el paciente son competencias básicas necesarias en el médico de emergencias que se deben sumar como herramientas al arsenal terapéutico.
Tenerlas en cuenta incrementa la probabilidad de lograr resultados óptimos y de reducir la necesidad de analgésicos, aumenta la satisfacción por parte del paciente, promueve la adherencia al tratamiento, reduce el agotamiento profesional y disminuye el riesgo médico legal. Luego de muchos años de discusión, en Estados Unidos se ha logrado que la especialidad en emergentología sea una base aceptable para la subespecialidad en tratamiento del dolor. Además, recientes publicaciones basadas en consenso han recomendado agregar el manejo del dolor dentro de la currícula de medicina de emergencias y se está promoviendo la investigación y la educación desde este ángulo.

Conclusiones
Si bien el manejo del dolor en el Departamento de Emergencias continúa siendo un desafío para los médicos emergentólogos y los patrones de práctica evolucionan lentamente, las tendencias son alentadoras dentro de la especialidad y permitirán a futuro crecer en una nueva subdisciplina de medicina de emergencias centrada en el problema perenne del dolor
 Todd K Pain and Therapy 6(2):193-202, Dic 2017