Ancianos con enfermedad renal crónica

En los ancianos con enfermedad renal crónica, la presión arterial sistólica ≤130 mm Hg puede predecir una mala evolución en términos de mortalidad y hospitalizaciones de causa cardiovascular
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud importante que afecta al 16% de la población de EE.UU. La  ERC es especialmente común en los adultos mayores; se calcula que el 37% de las personas >65 años y el 50% de los mayores de 85 años tienen ERC. Los adultos mayores manifiestan la ERC de manera diferente, con tasas de hospitalización y mortalidad elevadas que superan su tasa de progresión, hasta requerir diálisis o transplante. Las recomendaciones  actuales para la ERC no hacen diferencia de edad y por lo tanto tienen una capacidad limitada para dar cuenta de las posibles diferencias relacionadas con la edad entre los pacientes con ERC.
El control de la presión arterial (PA) hace más lenta la progresión de la ERC y es una piedra angular del tratamiento de la ERC. Las guías actuales para la ERC recomiendan una PA objetivo <130/80 mm Hg para todos pacientes. Sin embargo, los ensayos en los que se basan estas recomendaciones no disminuyen de manera uniforme la PA a <130/80 mm Hg y, sobre todo, incluyen pacientes de 70 años y más jóvenes. Una investigación reciente en pacientes de edad avanzada sin ERC ha demostrado que el control de la hipertensión disminuye los accidentes cerebrovasculares (ACV)  y la mortalidad, incluso en los más ancianos; en estos estudios se disminuyó la presión arterial sistólica (PAS) a un promedio de 140-150 mm Hg (mucho más elevada que las cifras recomendadas para los pacientes con ERC).  Los beneficios o perjuicios posibles de la disminución de la PAS a menos de 130 mm Hg en pacientes mayores con ERC no están claros.
Se realizó un análisis retrospectivo de cohortes de adultos mayores con ERC que habitan en la comunidad para examinar la relación entre la PAS y los resultados importantes en esta población.
Los umbrales específicos de PAS examinados son los recomendados actualmente para la ERC y la PAS en adultos mayores sin ERC, con el fin de examinar la forma en que las normas actuales de tratamiento de la hipertensión pueden afectar a los pacientes con ERC de más edad. Los autores postulan que las PA basales más bajas en pacientes con ERC podrían asociarse con un daño mayor traducido en un aumento de la mortalidad y de las hospitalizaciones.
Material y métodos
Estudio retrospectivo de cohortes. Se incluyeron pacientes de más edad (> 75 años)  de la comunidad, con ERC (índice de filtrado glomerular estimado [IFGe] <60 mL/min/1.73 m2), de una organización sanitaria. Los predoctores fueron: PAS basal <130, PAS 130-160 (grupo de referencia) y >160 mm Hg. Se hizo el seguimiento de los participantes durante 5 años para examinar las tasas de mortalidad (resultado principal) y de hospitalizaciones por enfermedad cardiovascular (resultado secundario).
Resultados
La PAS basal de 3.099 participantes (38.5%) fue 130 mm Hg, y la de 3.772 (46.9%) de 131-160 mm Hg; 1,171 (14.6%) tenían una PAS basal >160 mm Hg. Un total de 3.734 (46.4%) falleció y 2.881 (35.8%) fueron hospitalizados. El riesgo relativo (RR) ajustado del grupo con PA <130 y >160 mm Hg fue 1,22 y 1,06 respectivamente. El RR ajustado para la hospitalización por enfermedad cardiovascular en estos grupos fue 1,10 y 1,26 respectivamente.
Comentarios
Este estudio sugiere una relación entre la PAS y la menor mortalidad en adultos mayores con ERC. Los individuos en la cohorte con PAS <130 mm Hg mostraron un riesgo mayor de muerte en comparación con sus homólogos con PAS de 131-160 mm Hg (índice de riesgo, 1,22). La asociación entre la PAS y la mortalidad se atenuó en el modelo ajustado.
No se pudo sacar conclusiones acerca del riesgo de mortalidad en la cohorte con PAS >160 mm Hg pero el análisis sugiere un riesgo mayor de hospitalización por causas cardiovasculares en esta cohorte con PAS más elevada (RR, 1,26) en comparación con sus homólogos con PAS de 131-160 mm Hg. El  RR ajustado de hospitalización por causas cardiovasculares en el grupo con PAS >160 mm Hg fue superior al RR no ajustado (1,26 vs. 1,18, respectivamente). Esta diferencia puede reflejar el impacto del uso de medicamentos potencialmente protectores (específicamente los bloqueantes del sistema renina-angiotensina-aldosterona) que fueron más comunes en la cohorte con PAS >160 mm Hg y fue controlado en el análisis ajustado.
La razón para el aparente aumento del riesgo de mortalidad en los pacientes mayores con ERC y PAS < 130 mm Hg en esta cohorte probablemente sea multifactorial. Las características clínicas de los pacientes mayores con ERC pueden predecir la disminución de los beneficios potenciales de la PA más baja en términos de mortalidad y la velocidad del descenso de la función renal.
El impacto del tratamiento de la hipertensión en los resultados de los pacientes con ERC puede depender de la presencia y el grado de proteinuria. Esto puede tener una importancia especial para los pacientes mayores con ERC porque en ellos es menos  probable que la enfermedad renal sea proteinúrica comparado con los adultos más jóvenes.
Se realizó el seguimiento ambulatorio de la PA para evaluar el impacto potencial de la presión del pulso en los resultados obtenidos, porque la presión del pulso más elevada se ha asociado con resultados adversos. Vaccarino et al. comprobaron un incremento del 32% del riesgo de insuficiencia cardiaca por cada aumento de 10 mm Hg de la presión del pulso. Los datos del estudio Framingham Heart también identifican un mayor riesgo de enfermedad cardíaca en las personas con una presión de pulso aumentada, lo que se ha asociado con un incremento del riesgo de  eventos de enfermedades cardiovasculares.  Sin embargo, en el presente estudio, es poco probable que la presión del pulso tenga un papel importante en el aumento del riesgo de mortalidad en la cohorte con PAS <130 mm Hg porque la presión del pulso es más baja en ese cohorte.
Se destaca que la naturaleza retrospectiva del estudio también puede causar preocupación por un error residual que influya potencialmente  en los resultados. La mayor preocupación reside en la cohorte de PAS basal más baja porque puede ser un marcador de enfermedad con mayor perfil de gravedad. Esta preocupación se ve reforzada por las tasas altamente diferentes de enfermedad cardíaca e insuficiencia cardiaca en la cohorte de PAS más baja.
Los autores sostienen que han tratado de limitar el riesgo de error residual controlando múltiples enfermedades concomitantes ajustando el análisis Cox y también analizando los subgrupos de pacientes sin diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca (lo cual era tranquilizador, porque el cálculo de la mortalidad no cambió en el análisis de estos subgrupos).
Los resultados del estudio enfatizan las preocupaciones que rodean al tratamiento de la hipertensión de pacientes de la tercera edad con ERC. Es importante destacar que faltan datos sobre la seguridad y la eficacia de tener como objetivo una PA muy baja, incluso en los adultos mayores sin ERC. Un análisis prospectivo identificó una relación no lineal en forma de J entre la PA y los resultados de en los ancianos.  En el estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program: Programa de Hipertensión sistólica en Ancianos), el control de la PAS en los adultos mayores disminuyó el riesgo de muerte y de ictus no fatal,  pero la PAS alcanzada en el grupo con tratamiento activo fue 143 mm Hg. Del mismo modo, el estudio HYVET (Hipertensión in the Very Elderly Trial: Hipertensión en la Edad Muy Avanzada) halló tasas más elevadas de mortalidad y eventos cardiovasculares en los hipertensos mayores no tratados. El promedio de PAS en el grupo tratado fue 140-150 mm Hg. Ambos estudios, SHEP y HYVET, muestran una reducción del riesgo con el tratamiento antihipertensivo; sin embargo, ninguno estudió la disminución de la PA hasta los niveles actualmente recomendados por las guías para la ERC (130/80 mm Hg). Por otra parte, estos ensayos excluyeron a los pacientes con enfermedad renal y función anormal. No se sabe cómo actuó la hipertensión en los adultos mayores sin ERC, de la misma edad que la población con ERC, pero, los autores aclaran que el estudio sugiere que los tratamientos antihipertensivos más agresivos pueden no estar carentes de riesgo para los pacientes mayores con ERC. El análisis de los pacientes con diagnóstico previo de hipertensión mostró que el riesgo de mortalidad en la cohorte con PAS ≤ 130 mm Hg fue mayor que el riesgo de mortalidad en la misma cohorte en toda la población (RR 1,32 vs. 1,22, respectivamente). Es importante destacar que lo contrario también es cierto, y que los pacientes sin diagnóstico previo de hipertensión no tienen mayor RR de mortalidad u hospitalización por eventos cardiovasculares en relación con el nivel basal de PAS. La razón de esta diferencia se desconoce, pero es posible que los cambios en la PA (alta o baja) en los pacientes sin antecedentes de hipertensión reflejen los cambios agudos en su estado en oposición a una enfermedad crónica y por lo tanto tienen un papel menos importante en el pronóstico a largo plazo de mortalidad y hospitalización. En el subgrupo incidental, la cohorte de PAS más baja continuó teniendo mayor riesgo de mortalidad (RR 1,37) en comparación con los pacientes incidentales con ERC y PAS de 131-160 mm Hg, lo que indica que la duración de la insuficiencia renal crónica no puede ser perjudicial, en relación con los resultados importantes. El análisis de los pacientes sin diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca continuó mostrando mayor riesgo de mortalidad en la cohorte de PAS más baja (RR, 1,15).
El uso de un solo valor de PAS ambulatoria para definir la PAS basal es una fuente potencial de error. Se optó por utilizar un solo valor de PAS basal con el fin de mantener una cohorte tan amplia como fuese posible. La utilización de una cohorte de pacientes con 2 o más valores de PAS habría excluido potencialmente a los más enfermos (que pudieron haber alcanzado los criterios de ERC pero que murieron antes de contribuir al primer valor de PAS). El uso de un solo valor de PAS pudo haber dado lugar a un sesgo de dilución de la regresión. Sin embargo, en este escenario, la dilución del sesgo de regresión tendría menos probabilidades de detectar una diferencia importante entre los grupos. Debido a que se pudo detectar una diferencia entre las PAS de las cohortes, los investigadores sospechan que la corrección del error de dilución de la regresión pudo haber reforzado el efecto nocivo de una PAS baja al inicio del estudio. También es posible que se haya aumentado el tamaño de las cohortes utilizadas al no incluir la proteinuria en el análisis ajustado (dado el alto porcentaje de pacientes sin proteinuria). Los investigadores consideran que la capacidad de examinar el impacto de la presencia de proteinuria es mayor que el daño derivado de excluir a los pacientes sin una medición de la proteinuria. Esta limitación anularse realizando estudios prospectivos de esta población, teniendo la precaución de contar con una recolección completa de los datos de la proteinuria.
Al examinar los resultados, se consideró cuál sería el efecto sobre los resultados de un dato índice alternativo, como el uso del primer valor de PAS después de la segunda fase de clasificación del IFGe < 60 ml/min/1.73 m2. Un análisis de sensibilidad de los otros 3 subgrupos (pacientes solo incidentales con ERC con un valor PAS dentro de los 90 días siguientes a la fecha índice; solo los pacientes prevalentes con ERC, y solo los pacientes con al menos un valor de PAS bajo después del segundo IBGE bajo) dio un RR muy  similar al análisis de la cohorte original, sin cambios en la tendencia de las estimaciones puntuales.
Los autores expresan que su decisión de no seguir adelante con el análisis de variables de tiempo puede ser visto como una limitación, pero consideran que el modelo de nivel de PA como exposición variable en el tiempo podría  proporcionar información interesante aunque eso podría dar otra dirección diferente a la investigación. Un análisis de variables en el tiempo teniendo en cuenta la PA más cercana a los resultados en el tiempo permitirá examinar el papel agudo de la PA y el resultado, pero el interés principal fue revisar el significado pronóstico de la PA para estos resultados con el tiempo.
Este estudio examinó específicamente los valores de PAS  siguiendo los actuales objetivos de PAS recomendados para la ERC (<130 mm Hg) y los valores asociados a la PAS con beneficios (PAS, 140-150 mm Hg) y daños (PAS >160 mm Hg) en adultos mayores sin ERC. El análisis se centró en estas PAS de cohortes para tratar específicamente la relación entre los resultados significativos y los objetivos terapéuticos actuales para la hipertensión. Los ensayos clínicos en curso, incluyendo el SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial: Intervención en Primera Instancia de la Presión Arterial Sistólica) examinarán la PAS objetivo <140 vs. <120 mm Hg en pacientes con ERC e incluirán a adultos mayores de la población estudiada. Los resultados de este ensayo y otras investigaciones futuras aumentarán el conocimiento sobre la relación entre los distintos niveles de la PA con la mortalidad, los resultados cardiovasculares y la progresión de la ERC en pacientes mayores con ERC.
El carácter retrospectivo de los datos limita las conclusiones que puedan derivar de los resultados que este estudio no puede establecer acerca de la relación de de causalidad entre la PAS y resultados como la mortalidad y las espitalizaciones. Este estudio describe una relación interesante entre la PAS y los resultados, la que puede dar lugar a hipótesis para investigaciones futuras. El mayor riesgo de mortalidad hallado para los adultos mayores con ERC y una PAS basal <130 mm Hg en la población estudiada es inexplicable sobre la base del conocimiento convencional y plantea nuevas cuestiones relativas a la conveniencia de las recomendaciones actuales para el tratamiento de la hipertensión en personas mayores con ERC. Se necesitan más ensayos en este grupo de pacientes para ayudar a personalizar las normas para la ERC.
Dres. Jessica W. Weiss, Eric S. Johnson, Amanda Petrik, David H. Smith, RPh, Xiuhai Yang, Micah L.
American Journal of Kidney Diseases, Vol 56, No 6 (December), 2010: pp 1062-1071