Anestesia de tercera categoría para pacientes del Tercer Mundo: el protocolo en obstetricia de una ONG de ayuda humanitaria

En éste y los próximos posts haremos una crítica constructiva a los protocolos de anestesia que nos entregó, y nos instó a seguir al pie de la letra, el anestesista coordinador de la ONG de ayuda humanitaria para la que trabajamos en Afganistán. Tal anestesista además tuvo el cuajo de, posteriormente, poner en tela de juicio nuestra competencia como anestesiólogos ante los directivos de la ONG, por el simple hecho de no comulgar con su defectuoso protocolo.
El objetivo de estos posts de crítica a protocolos es un intento de contribuir humildemente a una mejor atención en anestesia en ayuda humanitaria a los necesitados del Tercer Mundo, del cual somos también habitantes.
A continuación presentamos, traducidos al español, los aspectos que consideramos más propensos a comentario del protocolo. En el próximo post daremos nuestra opinión.
EL USO OF KETAMINA PARA SEDACIÓN/ANALGESIA DURANTE CURETAJE POSTPARTO Y PROCEDIMIENTOS INTRAUTERINOS
Las misiones de "nuestra ONG" son a veces llamadas a sitios en que no existe quirófano funcionante o anestesista. Bajo estas circunstancias otro personal sanitario puede ser requerido para usar ketamina en sala de partos para sedar mujeres durante procedimientos ginecológicos menores urgentes.
Existen riesgos al usar este tipo de sedación. Este documento contiene recomendaciones de las mínimas recomendaciones (sic) para reducir estos riesgos.
Todo trabajador sanitario que sede a una paciente de esta manera tendrá toda la responsabilidad y debe empezar evaluando la razón riesgo/beneficio para la paciente.
Indicaciones
Condiciones que amenazan la vida de la madre que requieren un impostergable procedimiento ginecológico en casos definidos a continuación (urgentes y de corta duración < 30 minutos).
Cuadro resumen:

Indicaciones Grado de urgencia Situación Tipo de sedación/analgesia Control del dolor post operatorio

Retiro manual de placenta. Revisión uterina
Craniotomía /Craniocentesis Acudo Quirófano o sala de partos equipada Pre-medicación oral + Ketamina + Tramadol (al final del procedimiento) Analgésicos / SVS

Aborto incompleto por curetaje o aspiración manual al vacío Semi emergencia Quirófano o sala de partos equipada Pre-medicación oral + Bloqueo cervical + Ketamina * + Tramadol (al final del procedimiento) Analgésicos / SVS

Aborto electivo por aspiración manual al vacío Electiva Quirófano o sala de partos equipada Pre-medicación oral + Bloqueo cervical + Ketamina * Analgésicos / SVS

Operación Cesárea Emergencia Sólo en quirófano Sólo un anestesista calificado (médico o enfermero) puede dar estos tipos de anestesia Anestesia espinal o anestésico general con intubación traqueal

* La técnica de elección el bloqueo cervical y generalmente es suficiente para usar en curetaje o aspiración, sin embargo puede necesitarse sedación con ketamina concomitante.
Contra-indicationes Falta de personal competente y equipo mínimo (Ver la sección de condiciones mínimas abajo). Eclampsia aguda
Condiciones mínimas
Personal calificado
La persona ideal es un anestesista calificado. Si no está disponible, la sedación/analgesia puede ser administrada por un médico o enfermero con práctica en las técnicas básicas de reanimación respiratoria. Esta persona se unirá a la persona que realiza el procedimiento; debe estar presente durante todo el procedimiento y concentrase solamente en el monitoreo de la sedación.
Equipo mínimo
Bolsa auto inflable Ambu® + máscara
Aspirador de secreciones + tubo de aspiración
Catéter intra-venoso + 0.9% NaCl o infusión de Lactato de Ringer (nunca dextrosa)
Drogas: adrenalina, atropina, ketamina, diazepam, morfina, tramadol, paracetamol, oxitocina, agua para inyección
Estetoscopio, equipo para medir presión arterial
Es altamente ventajoso utilizar una compresora de oxígeno y un oxímetro, si hay disponibilidad deberían usarse
Preparación del paciente
Examen clínico: pulso, PA, auscultación pulmonar, estado de la dentadura (revise si los dientes están frágiles o móviles pues existe riesgo de inhalación), revise que no existan contraindicaciones (Vea la historia obstétrica de la paciente);
Acceso intra-venoso + infusión;
Pre-medicación * Cirugía de emergencia: Cimetidina efervescente vìa oral 200mg – 1tab/20ml de agua, tan pronto como se decida operar
* Semi-emergencia o electiva: 6 horas de ayuno y pre-medicación 60 minutos antes del procedimiento con Cimetidina efervescente 200mg – 1tab/20 ml de agua + 1g paracetamol tableta (analgesia postperatoria preventiva). Si la paciente ya toma una dosis diaria de paracetamol no será necesaria la dosis de premedicación.
Preparación de sala de operaciones
Estos procedimientos deben efectuarse en quirófano o sala de partos. Dondequiera se haga el procedimiento, revise y prepare un adecuado equipo de resucitación (operativo, limpio, descontaminado y disponible en sala de operaciones):
· Bolsa auto inflable Ambu® + máscara
· Aspirador de secreciones + tubo de aspiración
· Catéter intra-venoso + 0.9% NaCl o infusión de Lactato de Ringer (no dextrosa)
· Sulfato de Atropina para inyección, listo para usarse.
· Tratamiento de la tonicidad uterina. Prescrito por el ginecólogo
· Compresora de oxígeno y oxímetro, en caso de disponibilidad
Realización del procedimiento obstétrico
Inyección intra-muscular, preparando en la misma jeringa:
Atropina 0.5 mg +
Diazepam 3-5 mg (la mitad de la dosis si existe una situación de inestabilidad hemodinámica: PA < 90 mm Hg sistólica, a pesar de adecuada rehidratación, sangrado masivo) +
Ketamina 3-5 mg/kg
Ketamina intra-muscular:
o Inicio de acción : 3 a 10 minutos
o Duración : 15 a 20 minutos
o Dosis (sub-anestésicas) : 3-5 mg/kg
o Importante : Si se prolonga el procedimiento se puede administrar una inyección extra de ketamina, ½ de la primera dosis
A estas dosis usted obtendrá: -Sedación y un cierto nivel de analgesia: paciente calma, con ojos abiertos y mirada fija o nistagmus rítmico; a veces acompañado por movimientos involuntarios, hipertonía muscular y murmullos. No iniciar el procedimiento hasta que se alcance este nivel de sedación.
-Pocos cambios hemodinámicos (leve aumento en pulso y presión arterial)
-Se preserva respiración espontánea efectiva
-Falta de reflejos laríngeos. No es suficiente la protección contra regurgitación sino que se puede producir (sic) excitabilidad laríngea (de modo que no use tubo de Guedel -órofaríngeo, "de Mayo"-)
-Aumento de la salivación
-Posibles agitación con alucinaciones y gritos (especialmente en la fase del despertar)
Tan pronto como finalice el procedimiento: 50 a 100 mg de Tramadol (S/C, IM)
Monitoreo peri-operatorio:
-Controle los signos vitales (pulso, presión arterial, respiraciones), sedación y riesgo de regurgitación y vómito.
-Ya que pueden ocurrir movimientos involuntarios, sujete a la paciente en la mesa de operaciones (amarre brazos y piernas, el ’anestesista’ debe permanecer en la cabecera de la paciente), evite estimulación innecesaria.