Antidepresivos en niños y adolescentes, ¿qué dice la evidencia?

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Distintos antidepresivos son usados rutinariamente para el tratamiento de síntomas de depresión en niños y adolescentes. Si bien hay investigaciones sobre su eficacia tomados de manera aislada, hay poca evidencia que compare los distintos antidepresivos entre sí.

Esto es justamente lo que intentó responder un equipo compuesto por investigadores del Reino Unido, China, Estados Unidos, Australia, Alemania e Italia, que realizaron una revisión sistemática y un meta-análisis en red de todos los Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA) a doble ciego disponibles sobre el tema, en un estudio que se publicó hace un par de meses (Cipriani et al., 2016).

Como sabrán, las revisiones sistemáticas y los meta-análisis son formas de investigación en las cuales se analizan y resumen los datos de muchas investigaciones para sintetizar lo que la evidencia sugiere. Lo que hicieron los investigadores fue buscar en todas las bases de datos disponibles por ECA’s en los cuales se comparase algún antidepresivo con placebo u otro antidepresivo, para el tratamiento de Trastorno Depresivo Mayor en fase aguda en niños o adolescentes (media de 9 a 18 años). Se encontraron 34 ECA’s que cumplían con dichos criterios, abarcando un total de 5260 pacientes, de los cuales 3106 fueron asignados a algún antidepresivo mientras que los 2154 restantes recibieron placebos. Los antidepresivos incluidos fueron 14:

• Amitriptilina
• Citalopram
• Clomipramina
• Desipramina
• Duloxetina
• Escitalopram
• Fluoxetina
• Imipramina
• Mirtazapina
• Nefazodona
• Nortriptilina
• Paroxetina
• Sertralina
• Venlafaxina

Como ya mencionamos, la idea del estudio era la siguiente: dado que no hay mucha evidencia sobre cuáles antidepresivos son mejores que otros en esta población, se revisaría toda la evidencia disponible sobre la eficacia de los antidepresivos en depresión en niños y adolescentes, para categorizar los distintos antidepresivos según su eficacia y así poder emitir recomendaciones clínicas; dicho de otro modo, pretendían hacer un ranking de antidepresivos para esa población. Sin embargo, se encontraron con una sorpresa.

Resultados

Cuando reunieron todos los datos comparando la eficacia de los distintos antidepresivos vs placebos, se encontraron con lo siguiente: sólo la fluoxetina fue más efectiva que el placebo, y no por mucho (un tamaño de efecto mediano).

Para los 13 antidepresivos restantes, no hubo diferencias entre placebo y antidepresivos, y no sólo eso, sino que la venlafaxina fue asociada con un mayor riesgo de ideación o conducta suicida -lo cual recuerda el tristemente célebre “Estudio 329”, que estableció que la paroxetina e imipramina aumentaban el riesgo suicida en adolescentes y llevó a que se prohibiera su uso en pacientes de menos de 18 años en el Reino Unido (Le Noury et al., 2015).

Vale la pena traducir las conclusiones de los autores:

Los hallazgos de este comprehensivo meta-análisis en red proveen alguna evidencia de que la fluoxetina debería reducir síntomas depresivos en niños y adolescentes con trastorno depresivo mayor, y que aún es incierto en qué grado esta reducción sería clínicamente significativa. A pesar de estos reparos, la fluoxetina debería considerarse como la mejor opción entre antidepresivos cuando se indica tratamiento farmacológico. Otros antidepresivos no parecen ser adecuados como opciones rutinarias de tratamiento. En el manejo clínico de personas jóvenes con trastorno depresivo mayor, las guías clínicas recomiendan psicoterapia (especialmente terapia cognitivo conductual o terapia interpersonal), como la primera línea de intervención, y la fluoxetina debería ser considerada sólo para pacientes con depresión moderada a severa que no tengan acceso a psicoterapia (por ejemplo, en países con bajos o medios ingresos), o que no hubieran respondido a intervenciones no-farmacológicas (p.9, Cipriani et al., 2016; el resaltado es nuestro).

El estudio tiene sus limitaciones, por supuesto. Los meta-análisis, como toda investigación, están expuestos a errores, ya sea porque los datos son incompletos, por un sesgo en la selección de los estudios, o porque la metodología de los estudios analizados puede no ser demasiado confiable (de hecho, fue el caso). Sin embargo, es cierto también que al compilar datos sería esperable encontrar un sesgo a favor de la eficacia de los antidepresivos, no en contra, por lo cual los hallazgos de este estudio valen la pena ser considerados muy de cerca.

Por ahora, la recomendación parece razonable: psicoterapia con soporte empírico como intervención de primera línea para depresión en niños y adolescentes. Si no funciona, o si no hay disponibilidad de tal psicoterapia, y si se trata de depresión moderada a severa (no depresión leve), sólo entonces prescribir fluoxetina, monitoreando muy de cerca conductas e ideación suicida y, como dice Jureidini en un comentario sobre esta investigación, también hay que considerar la posibilidad de no hacer nada como intervención (Jureidini, 2016).

Si entienden inglés, The Lancet realizó una breve entrevista a Andrea Cipriani (el primer autor), sobre esta investigación, pueden escucharla siguiendo este link.

Y como siempre les recordamos, si están tomando cualquier tipo de medicación psiquiátrica: esto es sólo un reporte de investigación, no hagan cambios en su medicación ni la discontinúen sin antes consultar con su psiquiatra.

Nos leemos la próxima!

Referencias

Cipriani, A., Zhou, X., Del Giovane, C., Hetrick, S. E., Qin, B., Whittington, C., … Xie, P. (2016). Comparative efficacy and tolerability of antidepressants for major depressive disorder in children and adolescents: a network meta-analysis. The Lancet, 388(10047), 881–890. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30385-3

Jureidini, J. (2016). Antidepressants fail , but no cause for therapeutic gloom. The Lancet, 6736(16), 3–4. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30585-2

Le Noury, J., Nardo, J. M., Healy, D., Jureidini, J., Raven, M., Tufanaru, C., & Abi-Jaoude, E. (2015). Restoring Study 329: efficacy and harms of paroxetine and imipramine in treatment of major depression in adolescence. BMJ, h4320. http://doi.org/10.1136/bmj.h4320