Aprendiendo sobre Esclerosis Múltiple, Tema 1

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad neurológica crónica, inflamatoria y desmielinizante mediada por el Sistema Inmune (SI) que afecta al Sistema Nervioso Central (SNC)(1, 2).
En los países desarrollados supone la segunda causa de enfermedad neurológica adquirida en jóvenes (por detrás de los traumatismos craneoencefálicos). En la población española la prevalencia de esta enfermedad se estima en 60 casos por cada 100.000 habitantes(3).
La EM comienza por la aparición de lesiones inflamatorias agudas, generalmente subclínicas, cuya duración se estima en un mes y que dañan la barrera hematoencefálica (BHE). Se estima que estas lesiones tienen una frecuencia 10 veces superior a los brotes clínicos(1) y una vez resueltas dejan a nivel encefálico una zona lesionada que puede verse mediante técnicas de imagen convencional (Resonancia Magnética -RM-). Estas lesiones dan
nombre a la enfermedad, ya que son placas escleróticas que se ubican a lo largo de diferentes zonas del encéfalo y de la médula espinal. Estas lesiones se presentan como una zona de desmielinización con un borde nítido, que las separa del resto del tejido encefálico mielinizado, y presentan infiltración perivascular de células del SI, principalmente linfocitos T -LT- (CD4+ y
CD8+, -CD: Cluster de diferenciación-) durante la fase aguda de formación de la lesión(4).
Se piensa que durante la progresión de la enfermedad la inflamación afecta de forma difusa, dañando todo el tejido nervioso, provocando daño axonal y acumulándose una proteína precursora amiloide. Al final del proceso degenerativo las lesiones que comenzaron dañando la vaina de mielina y acabaron dañando el tejido axonal, configuran una placa esclerótica que
contiene tejido glial cicatricial generado por astrocitos activados y que es visible macroscópicamente(5).
Se aceptaba que la EM era una enfermedad que dañaba sólo a la sustancia blanca cerebral. Sin embargo, gracias a estudios histopatológicos, se ha comprobado que existe afectación durante estadios tempranos de la sustancia gris, provocando desmielinización de la región cortical en formas progresivas de EM(6).

La EM es una enfermedad heterogénea en cuanto a expresión clínica y progresión. La clínica viene determinada por las zonas donde se encuentran las placas de lesión a nivel del SNC, siendo la clínica más habitual: diplopía oftalmoplégica, espasticidad (de cualquier articulación), alteraciones de la percepción sensitiva (paraparesias), incontinencia vesical y rectal y síntomas inespecíficos como la debilidad o el dolor. Puede causar déficits cognitivos
(45-65% de los pacientes) que van desde lentitud en el pensamiento (bradipsiquia) a graves alteraciones del lenguaje. El aspecto más relevante de la clínica es el impacto que esta provoca en las vidas de los pacientes ya que les hace totalmente dependientes, a pesar de no reducir significativamente su esperanza de vida.
La clasificación clínica de la EM se realiza en base al fenotipo clínico, RM para la visualización de placas, registro de potenciales evocados (PEV) cerebrales y análisis bioquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR). Muchos pacientes presentan niveles anormalmente elevados de IgG oligoclonal en el LCR. La progresión de la EM puede variar desde un episodio aislado a muerte en el plazo de un año, y clásicamente se distinguen 4 modelos principales de progresión en función del debut y la evolución de la enfermedad:
Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente (RR): es la forma más frecuente (85-90%) y está caracterizada por brotes con afectación de diversos sistemas que alternan con periodos de remisión de la sintomatología en los que se recupera parte de (o todas) las capacidades perdidas. Con el tiempo, en cada brote las capacidades recuperadas son menores, observándose la progresión de uno o más síntomas, hasta un momento en el que no es posible discernir entre un brote y el siguiente, al no objetivarse mejoría tras los brotes y sí un
empeoramiento progresivo de la enfermedad, esta forma clínica pasa a ser considerada como la forma Secundaria Progresiva (SP). La transición entre estas 2 formas clínicas se produce en un 30-50% y el tiempo de evolución es variable y aún no predecible(7, 8). La progresión hacia la cronicidad puede observarse por técnicas de imagen, con una pérdida progresiva e irreversible
del tejido cerebral (atrofia) junto con un incremento del volumen  ventricular(9)

Forma Primaria Progresiva (PP): caracterizada por un deterioro continuo y progresivo desde el inicio de la enfermedad sin existir remisiones. Esta forma es la más agresiva y de más rápida progresión, afecta al 10% de los pacientes. Existen algunos casos, en muy baja proporción (1-5%) de la forma Progresiva Recurrente (PR), que presentan una evolución similar a la PP a la que se añaden recaídas con o sin recuperación completa; de forma que los
períodos entre brotes se caracterizan por una continua progresión(10).
A su vez en la EM se observan también 4 patrones distintos de desmielinización basados en: la ausencia/presencia de depósito de IgG y complemento, la pérdida de mielina, los patrones de degeneración oligodendrocítica y la respuesta inmune dominante(11).
Se sabe que en las lesiones definitivas de la EM existe presencia de  complemento, anticuerpos (Ac), y receptores FcƳ en macrófagos fagocíticos. Esto ha llevado a sugerir que el mecanismo de desmielinización en la EM establecida está producido principalmente por la fagocitosis de la mielina mediada por el depósito de Ac y complemento(12). Sin embargo, el
hecho de que las lesiones iniciales pueden desaparecer al formarse esta lesión definitiva y que en placas alejadas de los vasos sanguíneos predominan células gliales y apoptosis de oligodendrocitos, hace que se planteen mecanismos etiopatogénicos alternativos(13,14). Además existen estudios patológicos de las lesiones en las que se observa solapamiento entre EM y otras patologías cerebrales, como la presencia de lesiones de tipo isquémico(15,16). Por todo ello algunos autores defienden una acción conjunta entre los factores inflamatorios y degenerativos en la patogenia de la EM.

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