Calculadora Médica

Calculadora Médica.

enero 4, 2013 5 comentarios

Tal como Toño nos explicó en su entrada Convirtiendo datos en conocimiento clínico (http://www.siempreenlanube.es),  ya en 2003  un comité del Institute of Medicine (IOM) elaboró un estudio en el que identificaban ocho funcionalidades básicas que debería ofrecer un sistema de Historia Clínica Electrónica (HCE) para contribuir a mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención.

• Información y datos de salud.
• Resultados de gestión.
• Mantenimiento de órdenes.
• Soporte a la toma de decisiones.
• Comunicación electrónica y conectividad.
• Soporte al paciente.
• Procesos administrativos y  presentación de informes.
• Datos de salud de la población. Epidemiología.
• Colaboración pública y privada para promover la adopción de sistemas de HCE.

Me gusta resaltar que la gestión de órdenes (gestor de peticiones ) tiene que ser una funcionalidad propia de la HCE (también lo mencionó Orencio López en su presentación de febrero de 2012).

Pero esta entrada no trata de peticiones, el objetivo es profundizar en el tema del soporte a la toma de decisiones. Esta es una cuestión compleja ya que va íntimamente ligada a la gestión de procesos clínicos,  motores de reglas,  protocolos, normalización de contenidos  y evidencia científica;  el verdadero meollo de la HCE, en general no resuelto por las herramientas de uso habitual en el panorama nacional.  Sin entrar en tanta profundidad me gustaría hablar de una funcionalidad, muy concreta y ligada con la toma de decisiones; la calculadora médica.

En la práctica clínica el uso de  fórmulas, cálculos biométricos, test y escalas, son herramientas de uso habitual en la toma de decisiones. Tratamientos y diagnósticos quedan determinados por el resultado de  indicadores específicos obtenidos mediante fórmulas,  test y algoritmos aritméticos lógicos.  Tradicionalmente, las  reglas de cálculo  están disponibles en  tablas impresas,  reglas, reglillas, plantillas,  programas individuales,  fórmulas en hojas de cálculo, aplicaciones en dispositivos de bolsillo o enlaces a internet de sitios web especializados.  En todas estas situaciones la posibilidad de obtener  datos está condicionada por la disponibilidad de las herramientas  dispersas y no integradas con la HCE del paciente: ni  funcionalmente ni en cuanto a la integración de resultados.  La habitual es usar integración ctl + v  y  ctl + c ( cmd + v  y  cmd + c para los amantes de la manzana mordida) para pegar los valores en los formularios de la HCE.

Por lo tanto, por facilidad, usabilidad, seguridad y valor  (ayuda a los profesionales) de la HCE, es necesario que disponga de un sistema que permita definir y aplicar fórmulas,  la calculadora médica.

Los requisitos que debe cumplir son los siguientes:

1.- Funcionalmente integrado en  los escritorios de trabajo de los profesionales y disponible en cualquier funcionalidad: por ejemplo en la petición de resonancias se podrá añadir un algoritmo de prioridad en función de la clasificiación western canadian waiting list,  implementar el algoritmo de tratamiento de sangrado en pacientes anticoagulados cuando se atiende a un paciente en urgencias,  el valor de ktv en un informe de hemodiálisis,  la escala de Glasgow en la tención en urgencias o la escala de Barthel en el informe de geriatría, cálculo de dosis de medicamentos en niños (generalmente asociados al peso), el test de donación de órganos para un paciente en parada irreversible,  test VF14 de calidad de vida para ver la conveniencia de intervención de catarata o la agudeza visual  ETDRS.

2.- Desde el punto de vista de diseño, el sistema debe ser flexible, de modo que permita definir cualquier fórmula, escala o test. Por ejemplo en base a plantillas XML, donde se especifiquen los datos de entrada, las constantes, expresiones aritméticas y  expresiones lógicas y los resultados.  En base a estas plantillas se construirán los formularios que darán soporte a las funcionalidades.

3.-Los requisitos de los formularios deben ser:

• Los formularios que se construyan desde la plantilla xml, contarán con los tipos de campos habituales (Check, Radio, Entero, Texto, Fecha, combo, lógico,  lista de selección múltiple), validaciones (rangos, límites, campos requeridos, precisión y redondeo), valores históricos y por defecto.
• Las variables de entrada podrán  ser datos del paciente (edad, sexo),  datos antropométricos (peso, talla, frecuencia cardíaca, etc. ),   resultados de pruebas diagnósticas (creatinina, glucosa, etc.),   variables cualitativas,  respuestas a preguntas  etc.   Estas variables podrán ser registradas manualmente o recuperadas del repositorio de datos de la HCE. Dispondrán de límites y rangos de normalidad.
• Estos datos se podrán relacionar con expresiones matemáticas, operadores lógicos, constantes, resultados intermedios y lógica sencilla. Otras fórmulas definidas en el sistema podrán formar parte de las expresiones.
• Los resultados de las expresiones serán  valores  cualitativos y/o cualitativos, que estarán asociados a variables de la HCE y podrán ser almacenados en el repositorio.

4.- Cada fórmula debe ir acompañada de los datos científicos que explique su uso e interpretación:   criterios a tener en cuenta en el paciente, criterios de toma de datos y variables (condiciones del paciente, unidades de medida, etc.), interpretación de resultados, etc.  También debería estar disponible las referencias científicas que avalen dicha fórmula: referencia a artículos, publicaciones,  páginas web.

A modo de ejemplo vamos a analizar la fórmula del aclaramiento de la creatininia según Corckcroft que se usa en el estudio de la función renal.

• Variables de entrada: edad en años, peso en kilogramos, talla en centímetros, creatinina en miligramos/decilitro, sexo (hombre o mujer).
• Fórmula. Como valor intermedio obtenemos la superficie corporal según la fórmula sqrt((talla*peso)/3600). Para el valor del índice aplicamos la fórmula  (genero*peso*(140-edad))/(creatinina*72)  (género =1 para hombre y 0.85 para mujer). La corrección al  indice*1.73/sqrt((talla*peso)/3600).
• Resultados:  El resultado  es un valor numérico en mililitros minutos. Un segundo resultado es el valor corregido dividiendo por 1,73 m2.
• Interpretación. Tal como se muestra en la tabla

• Bibliografía. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinina clearance from serum creatinine. Nephron 1976; 16 (1): 31-41.

Los casos de uso son muy numerosos y a modo de ejemplo he listado algunos:

• Calculo biométricos de uso habitual en medicina: Superficie corporal,   Superficie Corporal – fórmula de Dubois, Índice de masa corporal, Peso ideal DIVINE, agudeza visual según EDTRS.
• Fórumulas de medidas funcionales orgánicas. Aclaramiento de creatinina medida, Aclaramiento de Creatinina según Cockcroft , Excreción de sodio, KT/V en Diálisis, KRu, Función respiratoria  PaFI (PaO2/FiO2 en mmHg), Presión CPAP, Función Renal en pediatría, tasa de excreción de proteína, tasa estimada de filtración glomerular, osmolaridad GAP, peritonitis Mannheim.
• Tratamientos farmacológicos. Déficit total de Hierro y dosificación de  Venofer de 100mg, Dosificación de Carboplatino (fórmula de Calvert), Dosis de antitérmicos y analgésicos en niños (paracetamol e ibuprofeno), Dosis de corticoides orales en niños, dosis de antibióticos en niños.
• Test, escalas  e índices pronósticos. Barthel, DAS28, Glasgow, Pfeifer, Minimental, SOFA, Sokal, TNM cáncer de pulmón TNM Esófago, TNM Colorrectal, Síndrome mielodisplásico, Clasificación de Child-Pugh en cirrosis hepática.
• Algorítmos: Priorización de Artroplastia de Rodilla, Algoritmo Sangrado en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales.

Es necesario pues, que los sistemas de HCE tengan una utilidad que permita el diseño de fórmulas, test y escalas, integrado en las funcionalidades habituales para mejorar el trabajo de los profesionales:

• Ahorra tiempo ya que al estar integrada y no es necesario recurrir sistemas externos para  obtener valores calculados.
• Mejora la seguridad de los datos en la medida que se recuperen y almacenan en el repositorio de la HCE no siendo necesarias transcripciones manuales desde otros sistemas.
• Facilita el seguimiento y evolución de indicadores asociados en  patologías crónicas.
• Su integración con la HCE permite relacionar valores calculados con otros datos como resultados de laboratorio o datos de constantes vitales.
• Aumenta la precisión.
• Ayuda a los profesionales en  la toma de decisiones médicas.
• También ayuda y facilita la organización y procesamiento de la información científica relacionada con cada fórmula al integrar en la definición de la fórmula sus  referencias.

Es un primer paso en los sistemas de ayuda efectiva a los profesionales, más allá de los valores intrínsecos de la tecnología.

Juan Nieto Pajares.  Ávila (España)  4 de enero de 2.013

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