Cambio de paradigma en la comprensión de las adicciones y su manejo terapéutico

En la actualidad aún predomina una visión focalizada en considerar la adicción como un trastorno mental, obviando los aspectos neurológicos y neuropsicológicos que subyacen al proceso adictivo.

En esta línea existe un consenso para el abordaje de las adicciones desde la neurociencia, y la investigación actual se orienta en una dirección muy determinada: conocer las bases neurobiológicas de los comportamientos, las cogniciones y las emociones que subyacen a la conducta adictiva. La implicación de diversas estructuras neurológicas y sistemas neuroendocrinos en la instauración, el mantenimiento y el abandono de la adicción está documentada, y se han propuesto durante la última década algunos modelos neurocognitivos que acumulan un sustancial apoyo empírico y permiten explorar relaciones etiológicas y otros procesos vinculados, superando ampliamente los viejos dualismos. Aunque la asimilación e implementación de estos conocimientos científicos resulta costosa dada la resistencia al cambio de los enfoques precedentes a la hora de incorporar nuevas estrategias en los programas de tratamiento ya arraigados. Los cuales soportan una tradicional atribución de baja efectividad, pobre adhesión y alto nivel de abandonos, en comparación con otros problemas psicológicos.

El uso de sustancias como el alcohol, los estimulantes o los opiáceos se han relacionado con un riesgo incrementado para padecer trastornos psicopatológicos tales como los trastornos afectivos, de ansiedad, de personalidad o los cuadros de deterioro cognitivo. Lo cual se convierte en uno de los principales retos que tenemos planteados los profesionales de la salud mental dedicados a este particular, al agravarse la evolución, el pronóstico y complicarse el tratamiento.

Un primer reto es la comorbilidad psicopatológica en las adicciones, también llamada patología dual, dado que su prevalencia es elevada. De modo que la investigación en este orden requiere una concepción transversal y multidisciplinar. Recientemente en un taller de patología dual se comentaba a cerca de tres modelos existentes, el modelo secuencial: donde se maneja la psicosis y luego la adicción, el modelo paralelo: donde se maneja al mismo tiempo los dos, pero tiene sus desventajas pues la psiquiatría solo medica y el psicólogo realiza terapia y no prescribe medicamentos, de hecho las terapias varían según enfoques y especialistas y el tercero, el modelo integrado de atención: donde el objetivo principal sería preparar a los profesionales para manejar ambas cosas o ambas patologías. Este sería el modelo ideal, pero se impone las interrogantes sobre cómo definir un modelo integrador y en función de ello qué estrategia de trabajo desarrollar.

Como otro reto pudiéramos referirnos al deterioro cognitivo ya que paradójicamente, los tratamientos de elección en las adicciones utilizan estrategias que requieren de un adecuado funcionamiento de estas funciones cognitivas, por ejemplo, desarrollo de estrategias de afrontamiento, entrenamiento en solución de problemas o búsqueda activa de actividades alternativas e incompatibles con el consumo de sustancias, como la terapia cognitiva conductual, de eficacia ya probada en las alteraciones en la gestión de los recursos atencionales y los déficits mnésicos pueden dificultar la asimilación de los contenidos de la intervención al conllevar una importante carga cognitiva y educativa como habíamos planteado.

En tal sentido, se considera importante profundizar en la efectividad de las intervenciones terapéuticas. Pues en la medida en que se han ido describiendo alteraciones específicas en algunos procesos cognitivos vinculados al proceso adictivo, uno de los aspectos claves que deben incorporarse en la práctica profesional es la evaluación neuropsicológica de los adictos que solicitan tratamiento. La correcta descripción de su perfil cognitivo es crucial, no sólo para el diagnóstico sindrómico, sino también a la hora de establecer pronósticos o plantear programas de tratamiento.

¿Qué hacer entonces?

La adaptación temporal de los contenidos del programa a la potencial recuperación de los déficits, que pudieran ser compensados, restaurados y/o sustituidos de acuerdo con los mecanismos de rehabilitación a través de las diferentes modalidades aplicables a estos daños, podrían ser de gran importancia en la práctica clínica, así como para los pacientes. La inclusión de la evaluación neuropsicológica como una herramienta adicional de diagnóstico y selección del tratamiento, mediante estrategias de rehabilitación cognitiva, podrían contribuir a optimizar las actuales intervenciones terapéuticas en el ámbito de las drogodependencias.

La Rehabilitación Neuropsicológica aparece, en el momento actual, como una alternativa terapéutica de indudable interés ya que intenta enseñar o entrenar actividades dirigidas a mejorar el funcionamiento cognitivo y de la personalidad global tras una lesión o enfermedad, sea el daño cerebral estructural o funcional.

Desde esta perspectiva, el objetivo no es necesariamente la remisión de los síntomas, sino la modificación de los mecanismos neuropsicológicos que los producen. Dado el carácter multifacético de los diversos trastornos psicopatológicos, no es probable que la atención a uno o varios de los mecanismos subyacentes sea suficiente para resolver todos los problemas, pero sí es probable que la mejoría en el funcionamiento de los mecanismos biológicos subyacentes potencie los efectos de las terapias de eficacia.

Si las fases preliminares del tratamiento se programaran con un entrenamiento cognitivo adecuado a los déficits neuropsicológicos asociados a la adicción, complementando con intervenciones psicológicas de carácter motivacional y baja exigencia, es posible que las personas tratadas pudieran beneficiarse más adelante de estrategias terapéuticas más exigentes, que requieren la integridad de los sistemas de procesamiento y programación motora, por ejemplo.

Los estudios revisados sugieren que el efecto de esta se produce a partir de factores moduladores, como más adhesión, mayor permanencia en tratamiento, mejoría en la autoestima y la autoeficacia percibida, mayor implicación activa en el tratamiento, mejorías significativas en el funcionamiento cotidiano, reducción de síntomas de malestar, incremento de la motivación y otras.

Es importante destacar que se debe efectuar un trazado realista y apropiado de la intervención rehabilitadora acorde a la naturaleza de los déficits. Además, especialmente necesario prestar atención a los problemas en el desenvolvimiento cotidiano real, a sus puntos fuertes y débiles y a las dificultades experimentadas por cada paciente en las actividades de la vida diaria. Hay que tener en consideración los problemas cognitivos, pero también los emocionales, psicosociales y comportamentales. El desarrollo de programas de rehabilitación cognitiva funcional, a lo largo del tratamiento, centradas en la recuperación de un funcionamiento ocupacional optimizado, en las áreas de auto cuidados, laboral, aprovechamiento del ocio, podría dotar al resto de intervenciones de una validez ecológica adicional. Trabajemos entonces en los conceptos básicos que sientan las bases para un cambio de paradigma en la comprensión de las adicciones y su manejo terapéutico.