Cirugía de las várices de la vena safena interna sin desconexión safeno-femoral

El objetivo del presente trabajo fue determinar si la competencia de la válvula terminal, evaluada mediante la combinación de la prueba de eliminación del reflujo con la ecografía dúplex, puede ser usada para predecir el resultado de la cirugía de la vena safena interna
Introducción
Desde el tiempo de Homans [1], el tratamiento quirúrgico estándar para las várices de la vena safena interna ha incluido la desconexión de la unión safeno-femoral (USF) [2-5]. Sin embargo, como fuera observado por primera vez, ya en 1861, por Langebeck [6], paradójicamente, ese sitio es el lugar de recidiva más frecuente
después de la cirugía para las venas varicosas [7-13]. Un tratamiento efectivo para las venas varicosas que no incluya la desconexión de la USF podría eliminar el ‘talón de Aquiles’ de la cirugía de las várices.
La cuestión sobre si un procedimiento puede eliminar el reflujo en la vena safena interna (VSI) por desconexión de sus tributarias varicosas, puede ser prevista mediante una prueba de eliminación del reflujo con una ecografía dúplex  (PER) (Fig. 1) [14]. Esta prueba es positiva si el reflujo en la VSI desaparece después de la compresión digital sobre el origen de las colaterales incompetentes. No obstante, la PER por si sola no predice el resultado de la técnica CHIVA 2 (Conservatrice et Hémodynamique de l’Insuffisance Veineuse en Ambulatoire) para el tratamiento de las venas varicosas, que evita la desconexión de la USF [14-17]. A pesar de los buenos resultados tempranos con el método CHIVA-2, las tasas reportadas de recidiva del reflujo fueron del 15% después de 6 meses [14] y del 92% después de 3 años [15], sin una manera obvia de predecir un resultado exitoso [16-18].
FIGURA 1: Prueba de eliminación del reflujo (PER). El reflujo en la VSI es abolido mediante compresión digital de la tributaria incompetente; PER es considerada positiva. SVP: sistema venoso profundo; VSI: vena safena interna; VP: vena perforante; TV: tributaria varicosa.
Además, los resultados tempranos exitosos después de la ablación térmica endovenosa para la incompetencia de la VSI sugieren que la desconexión de la USF puede no ser necesaria, porque la preservación de la válvula terminal no fue seguida por una tasa alta de reflujo safeno-femoral, como ocurre normalmente a largo plazo después de una ligadura de la USF fracasada [19,20]. La válvula terminal de la vena femoral común (VFC) está localizada justo por encima de la USF y está diseñada para prevenir el reflujo desde la VFC en el sistema venoso superficial [21-25]. Las válvulas preterminales están ubicadas más distalmente en la VFC y deberían prevenir el reflujo desde las venas inguinales superficiales [25].
Capelli y col. [26,27], describieron un método para evaluar el reflujo en la válvula terminal mediante la colocación de una sonda de ecografía dúplex sobre su lado femoral y buscando el reflujo mediante la compresión de ambas pantorrillas y la maniobra de Valsalva. La ausencia de reflujo después de ambas maniobras fue usada para definir la competencia de la válvula terminal. En la serie de Capelli, 55% de las piernas con reflujo de la VSI tenían una válvula terminal incompetente; en el 45% restante la válvula terminal fue considerada competente, dado que el reflujo fue registrado en el 6% después de la compresión de las pantorrillas y en el 39% después de la maniobra de Valsalva, pero nunca con ambas maniobras [26,27]. El objetivo del presente trabajo fue determinar si la competencia de la válvula terminal evaluada mediante la combinación de la PER con la ecografía dúplex, puede ser usada para predecir el resultado de la cirugía de la VSI sin desconexión de la USF.
Métodos
Un total de 763 pacientes consecutivos con enfermedad venosa crónica primaria (Clinical Etiologic Anatomic Pathologic [CEAP] clase C2-C6) fueron sometidos a examen clínico y ecografía dúplex (MyLab^® 25, matriz lineal 7,5-10 MHz; Esaote, Génova, Italia) por un médico experimentado, familiarizado con la PER y con la evaluación de la competencia de la válvula terminal. El examen dúplex fue realizado con el paciente en posición de pie y se consideró que existía reflujo cuando el flujo retrógrado duró por más de 0,5 s [28-30]. La PER fue considerada positiva cuando la compresión digital de las colaterales incompetentes de la VSI eliminaba el reflujo a la VSI [14]. La válvula terminal fue considerada competente en la evaluación ecográfica dúplex, cuando la maniobra de Valsalva y/o la compresión de la pantorrilla no producían reflujo en la VSI (Fig. 1).
Los pacientes fueron excluidos de este estudio si no tenían reflujo aislado de la VSI o si tenían algún tipo de incompetencia venosa profunda. Otros criterios de exclusión fueron: una bomba muscular defectuosa en la pantorrilla o inhabilidad para caminar; diabetes, enfermedad autoinmune o cáncer; enfermedad renal, hepática o cardiorrespiratoria severa y antecedentes de trombosis venosa profunda.
Con los pacientes con incompetencia de la VSI que cumplían con los criterios mencionados se crearon los grupos de control, apareados por edad, sexo, duración de la enfermedad y clase CEAP clínica, incluyendo 100 pacientes con resultado de la PER positivo y válvula terminal incompetente (Grupo 1) y 100 con un resultado positivo de la PER y válvula terminal competente (Grupo 2). Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado y acordaron un seguimiento alejado por 3 años.
Procedimiento quirúrgico
Alrededor de 30 minutos antes de la operación, el cirujano marcó en la piel el punto(s) exacto de las tributarias incompetentes en el tronco de la VSI utilizando la imagen de la ecografía dúplex. Después, bajo anestesia local (carbocaína 1%, 3 ml en cada sitio de incisión), se efectuó la desconexión en su origen de una o más venas tributarias incompetentes del tronco de la VSI, sin ligadura de la USF. La ligadura al ras es importante para reproducir el efecto hemodinámico de la PER [14]. Las venas tributarias dilatadas fueron avulsionadas a través de múltiples incisiones cortantes (5 mm de longitud), reservando los segmentos por encima de la reentrada de las venas perforantes [14,16].
Las heridas quirúrgicas fueron reparadas utilizando un punto de sutura absorbible 4-0 o cinta adhesiva. Todos los procedimientos fueron realizados ambulatoriamente y se aconsejó a los pacientes que usaran medias compresivas ejerciendo una presión de 25 mmHg en el tobillo, durante 3 semanas.
Medición de los resultados
Los resultados tempranos de la cirugía fueron evaluados 2 semanas después de la operación, para confirmar la cicatrización adecuada y la ausencia de complicaciones. Después de 4 semanas, se les realizó a todos los pacientes una ecografía dúplex para estar seguros de la eliminación del reflujo en el tronco de la VSI. Los pacientes tuvieron evaluaciones clínicas y ecográficas después de 1 y 3 años, las que fueron realizadas por médicos independientes ‘ciegos’ en relación con el estudio.
El evaluador del seguimiento asignó un puntaje a cada pierna de acuerdo con los criterios de Hobbs [31-33]: clase A, venas varicosas no visibles ni palpables; clase B, pocas venas varicosas palpables y visibles, de 5 mm o menos de diámetro; clase C, venas varicosas remanentes o neoformadas con un diámetro mayor de 5 mm; clase D, troncos principales y venas perforantes incompetentes.
Además, los resultados funcionales y cosméticos fueron autoevaluados por los pacientes al momento del examen final en el hospital. El investigador explicó un sistema simple de puntaje a los pacientes y se les pidió que indicaran cuál de los siguientes se aplicaba mejor a ellos: clase A, sin inconvenientes; clase B, ligera imperfección cosmética o funcional, pero satisfacción con los resultados; clase C, falla funcional o cosmética apreciable, mejoría pero insatisfacción con los resultados; clase D, inconveniente no mejorado o empeorado.
Se realizaron estudios ecográficos adicionales. Las venas varicosas fueron clasificadas en una de tres categorías: recidiva en la USF, recidiva por nuevas tributarias incompetentes o recidiva en el sitio de la ligadura de la tributaria, causada por una falla técnica.
Análisis estadístico
Los datos paramétricos fueron reportados como promedios (desvío estándar [d.e]). Los puntajes CEAP fueron expresados como medianas y rango intercuartilar. Las diferencias en las poblaciones de pacientes, datos demográficos y evaluación clínica de los resultados quirúrgicos entre los dos grupos fueron comparados con la prueba U de Mann-Whitney. La prueba de X² para independientes fue usada para evaluar las diferencias en las categorías postoperatorias de Hobbs. La prueba exacta de Fisher de dos colas seguida por odds-ratio e intervalos de confianza de 95%, fueron usadas para evaluar las diferencias en las categorías de resultados clínicos, así como el riesgo de recidiva a los 3 años. El análisis estadístico fue realizado usando el programa InStat, versión 3.0b para Macintosh (GraphPad Software, San Diego, California, USA). Una P < 0,050 fue considerada estadísticamente significativa.
Resultados
De la cohorte inicial de 763 pacientes con enfermedad venosa crónica, 445 (58,3%) tuvieron un resultado positivo en la PER. La ecografía dúplex subsiguiente mostró que 164 piernas (36,9%) tenían una válvula terminal incompetente y 281 (63,1%) eran competentes. Se crearon pares apareados de pacientes, ya sea con válvulas terminales competentes o incompetentes y fueron seguidos por 3 años; no se perdió ningún paciente en el seguimiento alejado.
Los dos grupos fueron apareados por sexo, edad, clase clínica CEAP y duración de la enfermedad (Tabla 1). Los métodos operatorios fueron similares en ambos grupos; 38 pacientes en el Grupo a y 34 en el Grupo 2 (P  = 0,658) tuvieron flebectomías múltiples. No se reportaron complicaciones mayores ni readmisiones; se presentaron dos heridas quirúrgicas complicadas (una con infección y la otra con hematoma; 1,0%).
TABLA 1: Resultados clínicos de paciente apareados con venas safenas internas varicosas

Grupo 1 (n= 100) Grupo 2 (n= 100) P♦

Edad (años) ≈ 55,0 (12,1) 52,7 (12,8) 0,100

Sexo (M;F) 25:75 22:78 0,739

Puntaje CEAP ¶ 3 (1) 3 (1) 0,667

Duración enfermedad (años) 9,2 (3,5) 10,0 (4,4) 0,327

 ¶ Valores en promedio (d.e); ≈ Mediana (rango intercuartilar) clasificación Clinical Etiologic Anatomic Pathophysiologic (CEAP)  de las venas varicosas; ♦ prueba U de Mann-WhitneyEvaluación clínica del resultado
Los resultados clínicos de los procedimientos quirúrgicos en los grupos 1 y 2, evaluados objetivamente por un evaluador independiente y subjetivamente por los pacientes, son mostrados en la Tabla 2. Globalmente, la proporción de pacientes con una válvula terminal incompetente (Grupo 1) con puntaje A o B de Hobbs fue del 29,0% y 26,0% se evaluaron así mismos como en clase A o B. Esos resultados fueron significativamente peores (P < 0,001) que en aquellos pacientes con una válvula terminal competente (Grupo 2), 100% de los cuales tuvieron un puntaje A o B de Hobbs y se autoevaluaron como clase A o B.
TABLA 2: Evaluación objetiva (puntaje clínico de Hobbs) y puntaje subjetivo

Evaluación objetiva Evaluación subjetiva

Clase A Clase B Clase C+D Clase A Clase B Clase C+D

Grupo 1 4 (4,0) 25 (25,0)  71 (71,0)  3 (3,0)   23 (23,0)  74 (74,0)

Grupo 2 85 (85,0) 15 (15,0) 0 (0) 86 (86,0) 14 (14,0) 0 (0)

Los valores entre paréntesis son porcentajes. X² = 301,07, 6 d.e, P < 0,001Ecografía dúplex
En el estudio de control al mes, ninguna de las piernas tenía reflujo residual en la VSI. Los resultados de las ecografías dúplex a 1 y 3 años se muestran en la Tabla 3. Después de 3 años, la tasa global de recidiva del reflujo en la VSI en el Grupo 1 fue del 82,0%. En contraste, la tasa global de recidiva en el Grupo 2 fue del 14,0%, con una tasa despreciable de recidiva del reflujo en la USF (3,0%), demostrando el valor predictivo del protocolo de ecografía dúplex propuesto. En un pequeño número de piernas hubo recidiva del reflujo en el lugar de ligadura previa de las tributarias: 4,0% y 5,0% en los Grupos 1 y 2, respectivamente.
TABLA 3: Evaluación con ecografía dúplex después de 1 y 3 años

1 Año 3 Años

Grupo 1 Grupo 2 Odds Ratio ≈ P♦ Grupo 1 Grupo 2 Odds Ratio ≈ P♦

1   58 (58,0) 2 (2,0) 67,7(15,8; 290,1) <0,001 7(71,0) 3 (3,0) 79,2(23,2; 270,2) <0,001

2 4 (4,0) 5 (5,0) 1,2 (0,4; 3,7) 0,783 7 (7,0) 6 (6,0) 1,2 (0,4; 3,7) 0,783

3 4 (4,0) 4 (4,0) 1,0 (0,2; 4,1) 1,000 4 (4,0) 5 (5,0) 0,8 (0,2; 3,0) 1,000

4 66 (66,0) 11 (11,0) 17,5 (8,0; 37,9) <0,001 82(82,0) 14(14,0) 31,5(14,4; 68,6) <0,001
 

(1) Recidiva del reflujo safeno-femoral. (2) Recidiva desde una nueva tributaria incompetente. (3) Recidiva en el sitio de ligadura de la tributaria. (4) Recidiva global de la vena safena interna. Los valores entre paréntesis son porcentajes a menos que se indique lo contrario; ≈ los valores entre paréntesis son intervalos de confianza de 95%; ♦ prueba exacta de Fisher (2 colas).

DiscusiónVarios procedimientos nuevos para las venas varicosas, abiertos y endovenosos, no requieren obliteración de la USF [14-20]. A pesar de esto, están faltando métodos confiables para predecir el resultado de la cirugía de las venas varicosas sin desconexión de la USF. El principal hallazgo del presente estudio fue que la evaluación preoperatoria con ecografía dúplex, predijo que piernas desarrollarían recidiva de la incompetencia después de la cirugía por várices; los resultados fueron superiores en las piernas con PER positivas y una válvula terminal competente en la vena femoral común.
En este estudio, se halló una PER positiva en 445 de 763 pacientes (58,3%) con enfermedad venosa crónica primaria, confirmando estudios previos que mostraron un rango de 65-76% [14-17]. Además, el hallazgo de una válvula terminal competente fue más común que lo usualmente pensado: 281 de 445 piernas (63,1%) en el presente estudio. Capelli y col. [26,27], reportaron competencia de la válvula terminal en el 45% de las piernas, mientras que Somjen y col. [34] y Van Bemmelen y col. [35], registraron un 56% y un 78%, respectivamente. Por lo tanto, en la práctica actual, la aplicación del protocolo de ecografía dúplex propuesto, podría identificar un grupo de cerca de la mitad de los pacientes con venas varicosas sin necesidad de una ligadura de la USF. El evitar un procedimiento quirúrgico en la ingle podría eliminar el paso crítico en la etiología de la recidiva de la USF.
En este estudio de cirugía de las várices sin desconexión de la USF, el 85,0% de los pacientes con una válvula terminal competente fueron evaluados en la clase A de Hobbs y el 15,0% en la clase B, después de 3 años, con flujo anterógrado fisiológico (no reflujo) en la VSI. La tasa global de recidiva varicosa fue del 14%. Este resultado es competitivo con cualquier otra técnica moderna [2-4,7-20,36].
Es esperable que una válvula terminal competente mantenga su función: sólo el 3% de las recidivas se originaron de una USF no tratada. En pacientes con una válvula terminal incompetente, el riesgo de recidiva fue mucho más alto, con la repetición del reflujo en la USF en el 71,0% de las piernas. En esos pacientes, la desconexión de la USF podría ser un componente importante del procedimiento quirúrgico. No hay aún datos disponibles en relación con el resultado de los pacientes sometidos a la ablación endovenosa para la incompetencia de la VSI de acuerdo con la evaluación preoperatoria de la válvula terminal.
La duración del seguimiento alejado fue relativamente corta en el presente estudio y el destino de la válvula terminal después de los 3 años sigue siendo desconocido. Será importante el seguimiento futuro. Otro hallazgo fue la presencia de una tasa significativa de recidiva como resultado de un error quirúrgico, dado que aproximadamente el 5% de las recurrencias ocurrieron en el sitio de ligadura de las tributarias. El dejar un muñón de la tributaria en el tronco de la VSI puede haber sido la causa; esto ocurrió igualmente en los dos grupos. Una consideración ulterior podría ser que el aumento de la experiencia con el procedimiento de CHIVA-2, sobrepasando la curva de aprendizaje, pueda mejorar su tasa final de éxitos con la presente indicación.

Dres. Zamboni P, Gianesini S, Menegatti E, Tacconi G, Palazzo A, Liboni A
Br J Surg 2010; 97(6): 820-825