De ejercer la libertad de prescripción

La libertad de prescripción se define en función de una finalidad. Por finalidad entendemos el objetivo o misión de las intervenciones clínicas. Hay, por tanto, dos tipos de barreras posibles que podrían oponerse al cumplimiento de la misión: la interna y la externa. La externa es bastante fácil de comprender, pues se trata de toda cortapisa externa al prescriptor, como puede ser la falta de dinero del paciente para adquirir lo “más idóneo”, o la falta de dinero del Estado, en el caso de un Estado asegurador. En el argumento de una novela policíaca podría darse el que un usuario amenazase al prescriptor con alguna agresión o con la de dejar de regalarle unos privilegios a los que le tiene acostumbrado.
Sin embargo la barrera interna es más difícil de identificar, pues está en el conocimiento y la competencia del prescriptor, que proviene de su sistema de creencias verdaderas y erróneas. Pero una característica evolutiva del cerebro, hoy ya muy conocida, es construirse una coherencia que satisfaga la defensa del ego, reinterpretando continuamente las creencias y la conducta (los actos), de modo que cuando los hechos reales (la conducta propia) se oponen a las creencias (disonancia), se produce una angustia tan incómoda que mueve al individuo bien a modificar al alza su conducta, bien a manipularse los hechos, rebajándolos para que se adapten a la conducta. Esto último es lo más frecuente, tal y como demostraron experimentalmente Leon Festinger y sus colaboradores, y muy especialmente Juson Mills con el “mentir copiando en un examen”.
El experimento “mentir copiando en un examen” de Juson Mills
En un experimento, se pidió a un grupo de estudiantes que hicieran una estimación de lo que pensaban sobre la mentira. Algunos la consideraban algo muy malo; otros no pensaban que fuese para tanto. A continuación, se les puso un examen que tenían que hacer bien. Los experimentadores habían organizado tal examen de manera que era fácil mentir sin ser cogido. Los estudiantes no sabían que su comportamiento estaba siendo minuciosamente controlado por psicólogos.
No fue una sorpresa descubrir que algunas de las personas que pensaban que mentir era malo mintieran, y otras que pensaban que no era tan malo también lo hicieran.
Después de la prueba, se pidió de nuevo a los estudiantes que hicieran una estimación de sus ideas sobre la mentira. Los resultados fueron claros. De los que inicialmente pensaban que mentir era malo, quienes mintieron en el examen pensaban ahora que mentir no era tan malo, mientras que los que no mintieron ahora pensaban que mentir estaba realmente mal.
Los valores del otro grupo se vieron manipulados de forma similar. De los que inicialmente pensaban que mentir no era tan malo, aquellos que mintieron siguieron pensando que no era tan malo, y aquellos que no mintieron pensaban ahora que mentir era malo.
Debido a esa característica evolutiva del cerebro para alcanzar la consonancia entre las creencias y la conducta, cuando ambas han entrado en conflicto (disonancia), los prescriptores tienen muchas dificultades para reconocer la influencia que ejerce sobre ellos la industria farmacéutica, cuya finalidad o misión es radicalmente distinta de la del propio prescriptor, aunque tienen una gran facilidad para identificar esa influencia en sus compañeros.
La influencia es psicológica, y es eficaz mientras que el prescriptor no la perciba, bien porque atraviese su sistema inmunitario sin oposición, bien porque ha habido un previo proceso de consonancia para aliviar una incómoda disonancia. Y este el mayor negocio de la industria farmacéutica: influir en la conducta del prescripor sin que éste lo perciba.
Si yo tengo dificultades para identificar en mí la influencia, y tengo facilidad para identificarla en mis compañeros, ¿son libres mis compañeros para cumplir su misión cuando su conducta está influenciada inadvertidamente por la industria farmacéutica, que busca cumplir su propia misión, que es distinta y distante a la misión de las intervenciones clínicas? La reflexión surgida de esta mera observación sería suficiente, pero si alguien necesita pruebas, hay ya todo un cuerpo de conocimiento con estudios etnográficos y experimentales, que muestran la persistente presencia de esa influencia desviando la toma de decisiones.
Algunos pensadores dicen que si el prescriptor percibe esto y consiente, es cómplice, y si no lo percibe es víctima, pero en ambos casos daría como consecuencia una prescripción cautiva, no libre, en algunas ocasiones subóptima, que pagan los pacientes. Pero en casi todo dilema incompleto, como éste, pasa inadvertida una tercera vía: adiestrar continuamente el pensamiento crítico independiente, para saber discriminar la señal del ruido, y estar en una continua formación médica independiente, pues las sanitarias (y muy especialmente las clínicas) son profesiones en los que la mejor evidencia disponible es dinámica y avanza en la cresta del tiempo. Y como el objetivo de la industria no coincide con el de las profesiones sanitarias, su promoción se aplicará a seducir con la señal cuando sea ésta la que les interese, y con el ruido cuando no le interese la señal.
Por Galo Sánchez