Depresión: ¿Qué es, qué no es?

Una sociedad maníaca

Quisiera empezar este artículo diciendo que vivimos en una sociedad "depresionofóbica", si se me permite el neologismo. En una sociedad donde sólo el éxito, el ser brillante, el ser positivo y estar "pum-para-arriba", es lo aceptable, muchas veces se confunden cuadros depresivos con procesos del psiquismo, esperables ante determinadas situaciones.

No me remitiré en esta ocasión a una mera descripción sintomática, sino que haré una descripción cualitativa de los cuadros.

A mediados del siglo XX hubo un psiquiatra alemán, refugiado en Chile tras el régimen Nazi, que se llamó Otto Kennberg. Entre sus muchos aportes a la psicología, este psiquiatra descubre que una de las diferencias más notables entre estructuras severamente patológicas y estructuras funcionales a la vida cotidiana, es la capacidad de atravesar los duelos.

Si bien mi práctica, en líneas generales es más bien lacaniana, este aporte de Otto Kennberg me sirve muchísimo a la hora de hacer algún diagnóstico.

Ahora bien ¿qué tiene que ver esto con la depresión, tema que aquí nos convoca? Pues bien, resulta que no toda persona que se sienta triste o alicaída sufre de depresión. Los manuales de psiquiatría hacen una medición cuantitativa en cuanto a tiempo e impacto en la vida social y laboral. Yo prefiero otro punto de vista.

Los duelos son normales y esperables en todas las personas. Los duelos son simplemente el intento del psiquismo por recuperar un equilibrio que se perdió. Por ejemplo, una muerte, rompe con el equilibrio de nuestra vida cotidiana. Si nos sentimos tristes, con ganas de llorar y de dormir, simplemente estamos intentando recuperar ese equilibrio. Aunque nos sintamos muy quebrados, estamos tratando de volver a la "normalidad".

Ahora bien, ¿qué diferencia hay entre un proceso sano de duelo (recordemos que duelo no se hace sólo por las muertes, también por cosas mucho más nimias como una pelea con un amigo, por la pérdida de un campeonato de fútbol o el hecho de que un hijo se lleve materias del colegio a diciembre) y un proceso patológico?

No es la presencia o ausencia de tristeza la diferencia entre un duelo sano y uno patológico. De hecho como diría Víktor Frankl: existen situaciones en las que una reacción anormal es lo normal, y una reacción normal es lo anormal. Si uno de nuestros padres acaba de morir, y no tenemos ninguna reacción emocional en absoluto, podemos estar ante un cuadro de manía. Hay situaciones en las que si la persona no se entristece, hay que preocuparse, no al revés.

¿Cómo es un duelo sano? Generalmente es un duelo en contacto con otros. Las sociedades más sanas son las que permiten las expresiones emocionales en los duelos. Alfredo Moffat decía que las sociedades que nosotros llamamos primitivas pagan "de contado" las muertes de sus amados porque se tiran al piso, lloran, gritan, patalean. Mientras que los occidentales tenemos que pagar en cuotas en sesiones de psicoterapia, porque no están bien vistas las expresiones emocionales con demasiada visceralidad.

Un profesor mío contaba del caso en el que le habían llevado una nena al consultorio porque jugaba con la plastilina haciendo muñequitos que llevaban un cajón al cementerio. Según nos contaba, la nena estaba teniendo un mecanismo muy sano (el juego) para elaborar esa pérdida. Los que no podían elaborar su duelo eran los adultos, a los que esto los mantenía en conflicto, y llevaban a terapia a la nena por esto. Entonces, expresión emocional y sociabilidad son dos características de un duelo sano.

Otra característica es el cuidado mínimo del cuerpo. Que coma, aunque sea poco. Que se higienice, aunque no todos los días y que duerma, aunque sea menos de ocho horas. Si la persona logra hacer todo esto, probablemente estemos ante una tristeza medianamente sana. Lo que no significa que si el paciente quiera ir a terapia pueda hacerlo para hablar de esta tristeza que lo atraviesa y expresar mejor su duelo.

Otra característica que he notado en los duelos sanos, es la capacidad para estar solos. Si bien la sociabilidad es importante, su contracara son los momentos de intimidad con uno mismo. Ante la muerte y la propia angustia siempre se está solo. Entonces una persona que no puede tener estos momentos para atravesar el duelo, puede estar tapando sus lágrimas con dependencia hacia otros.

Ahora bien ¿qué caracteriza entonces a las depresiones?

Depresiones Neuróticas y Psicóticas

Es cierto que hay una diferencia cuantitativa muchas veces, entre duelos sanos y depresiones porque en el proceso patológico el paciente se queda anclado allí y no quiere salir. Lo más fácil para el psiquismo siempre es la patología y la muerte. La salud y la estabilidad, siempre requieren un esfuerzo. Sucumbir a la comodidad de la tristeza es muy tentador. Pero aún en los procesos patológicos también hay diferencias. Las depresiones neuróticas son muy diferentes de los duelos psicóticos. Trataré de diferenciarlos a continuación.

Depresión Neurótica: Generalmente nunca aparecen como depresiones solas, se encuentran asociadas a expresiones corporales (dolores inexplicables, cuadros que no tienen definición biológica), cuadros psicosomáticos (alopecia, gastritis, contracturas), ideas obsesivas o fobias. Muchas veces no logra si quiera decir que está deprimido o triste. Sólo dice "no tengo ganas de hacer nada".

Si bien es una manera patológica de resolver una situación, hay algunas cuestiones que tienen que ver con auto-conservación que no existen en las psicosis. Son pacientes que conservan, en general más contacto con la vida y con los otros. No suelen dejar de comer (aunque a veces lo hacen), por ejemplo, aunque les cueste higienizarse y dormir.

También existe la predominancia de la culpa. La culpa si bien es un mecanismo a desarmar, también es un mecanismo protector, en un principio. La capacidad de sentir culpa, hace que el paciente se pueda hacer responsable por ese padecimiento. Si bien, la culpa aparece generalmente camuflada por alguna cuestión nimia, indagando el paciente puede encontrar posiciones en las que él mismo se ha hecho sufrir, otros lo han hecho sufrir, o él ha hecho sufrir a otros. Esto será clave para lograr que el paciente elabore sus pérdidas y salga adelante.

Por último, el impacto sobre su vida laboral, social y familiar no es tan profundo como en la psicosis ¿por qué? Porque el neurótico conserva cierta capacidad de reprimir su autodestrucción. Puede tener alguna mala contestación y ser algo sarcástico o agresivo, pero suele conservar cierta empatía que le impide lastimar a otros. Le cuesta ir a trabajar, pero trata de ir. Le cuesta relacionarse con su familia, pero trata de no generar conflictos. Ve poco a los amigos, pero trata de conservar las formas (esto es una generalidad, recordemos que hay neurosis en las que la destrucción también aparece, aunque en un grado mucho más solapado que en las psicosis).

De esta manera las depresiones neuróticas parecen ser mucho más "suaves" que las que describiremos a continuación, de más gravedad. Muchas veces no requiere de medicación, aunque ocasionalmente, sí.

Depresiones psicóticas: La depresión psicótica, como dijimos anteriormente se nos muestra como un cuadro grave.

El paciente refiere una enorme angustia por desaparecer, un gran vacío y el sentimiento de ser abandonado. Por ello, quienes tratamos psicosis sabemos que en estos casos tenemos que ser más afectuosos y cercanos emocionalmente, que en las neurosis. El paciente psicótico no puede recibir las mismas intervenciones que el neurótico, y se requiere mucho más cuidado, ya que estamos pisando sobre arena movediza. Un territorio muy inestable.

Como dijimos anteriormente, la depresión psicótica es más autodestructiva. Hace que muchas veces el paciente se maltrate a sí mismo o maltrate a otros de maneras muy crueles. No es una depresión que esté demasiado preocupada por mantener las formas sociales. El paciente muchas veces no se baña por semanas o meses, a veces deja de comer, o come sin control y tiene una ansiedad constante. Esta ansiedad lo hace tener conductas desordenadas y que para el resto de la sociedad muchas veces carecen de sentido. Por ejemplo, ponerse una gorra para abrigarse y salir con el torso desnudo, puede parecer una locura al resto de la sociedad, pero el psicótico refiere que sin eso tiene frío.

Los cuadros que generalmente llegan al suicidio, tienen que ver con estas estructuras de personalidad. Cuando el suicidio se produce en un neurótico, generalmente tiene que ver con un ideal - como no querer morir a manos del enemigo en una guerra - o con escapar del dolor físico. El suicidio en el psicótico tiene que ver con sentirse abandonado y expulsado de la sociedad y el contacto con otros. El psicótico pone en acto, esta realidad psíquica de no-existir más.

Muchas veces estas depresiones están camufladas bajo cuadros de adicciones graves, por lo mismo muy autodestructivas. También podría describirse a veces a estas depresiones psicóticas como "trastornos de la personalidad", si a alguno le interesa buscar e investigar al respecto.

Estamos acostumbrados a pensar en las psicosis como cuadros en los que la persona está fuera de la realidad, pero muchas veces por más que estén insertos en la realidad, los psicóticos manifiestan su patología con autodestrucción: adicciones, choques frecuentes, no tener noción de los riesgos, agresividad hacia sí mismos y hacia los demás, envidia poco disimulada y que los lleva a intentar dañar a otros.

Por todo esto, las depresiones psicóticas son tan peligrosas. Es un paciente en riesgo. Por ello muchas veces requiere medicación o internación. Aunque muchas veces también, logran salir sólo con psicoterapia.

Hasta aquí un somero cuadro sobre este mal que parece afectar a mucha gente. Esperamos sus comentarios y opiniones al respecto. Hasta la próxima.