Descompensación psicosocial del paciente con epilepsia

Epilepsia, Psicología Clínica

La utilización de técnicas psicoterapeúticas en el tratamiento a pacientes con epilepsia, parece estar justificada solo cuando hay alteraciones psíquicas asociadas o cuando se persigue el crecimiento personal y el perfeccionamiento de habilidades en dichos pacientes. Pretender el control de las crisis epilépticas mediante ese tipo de técnica puede parecer, a primera vista, un esfuerzo tanto absurdo como estéril.

No obstante, no se debe olvidar el hecho histórico de que los propios neuró- logos, desde las primeras clasificaciones, incluían descripciones detalladas de las crisis y alteraciones psicológicas asociadas al comienzo de la enfermedad. Willis (1622-1675) y Sydenhan (1624-1675), mencionaban la histeria y la hipo- condría en ese sentido. Durante más de 3 siglos, se viene hablando de episodios que semejan, en sus manifestaciones clínicas, las crisis epilépticas por la con- ducta anormal que presenta el paciente, pero que carecen de un origen epilép- tico, o sea, no resultan de una descarga eléctrica anormal en el cerebro, sino que son la consecuencia de un trastorno emocional o psicológico.

Los ataques histéricos constituyen una referencia obligada al formular el diagnóstico diferencial de epilepsia. Charcot (1825-1893) llegó, incluso, a identificar ambas enfermedades como una sola, y a asegurar que había mecanismos cerebrales comunes en ambas entidades. En las últimas décadas, han sido estudiadas algunas crisis de origen psíquico, que pueden coexistir con verda- deros episodios ictales y que no necesariamente parten de un trastorno de tipo histérico.

Las crisis seudoepilépticas, las seudocrisis o las crisis psicógenas son rela- tivamente comunes en el paciente con epilepsia, y se deben diferenciar de otras crisis no epilépticas atribuibles al síncope cardiaco o a trastornos cerebrovasculares, motores o del sueño. Su diagnóstico es difícil y requiere la descripción pormenorizada del ataque, los factores predisponentes, los sínto- mas prodrómicos y posictales, su duración, etc.

Lo más efectivo es la observación directa de las crisis, así como la preci- sión simultánea de la no existencia, en ese momento de fenómenos eléctrico- corticales, por lo que el recurso óptimo sería el monitoreo al paciente mediante EEG y video.

Si en esos casos, la psicoterapia puede ser una opción válida, su empleo para el control de las verdaderas crisis epilépticas puede ser cuestionado. Sin embar- go, en los últimos años, se advierte marcado interés por la vinculación del estrés con las crisis epilépticas. Primero, esa asociación fue aceptada sobre la base de la observación clínica. Posteriormente, se determinó que ciertos acontecimientos podían exacerbar las crisis, e incluso, incrementar su frecuencia.

Más tarde, con el criterio de que los sucesos cotidianos están asociados a la salud somática, y que al provocar irritabilidad, frustración, distress, o por el contrario, complacencia, satisfacción o felicidad, permiten predecir también la salud mental, fueron realizados varios estudios, cuyos resultados han hecho posible establecer que existe relación entre la tensión emocional y las crisis epilépticas. Estos hallazgos, han proporcionado el diseño de programas educa- tivos dirigidos al paciente con epilepsia, y cuyo contenido temático incluye la restauración de la autoconfianza y el entrenamiento para superar estigmas, prejuicios y conceptos erróneos.

Actualmente, en las consultas especializadas se presta mayor atención a cómo determinados eventos vitales desencadenan crisis epilépticas en pacien- tes con relativo control de sus ataques. Se especula si esto se debe a una menor absorción de los anticonvulsivos o a una disminución del umbral de las crisis como respuesta inespecífica a estímulos específicos. Se sabe que las reacciones del sujeto para enfrentar el estrés activan el sistema hormonal y provocan trastornos tanto en la sangre como en el sistema inmunológico. Sea como fuera, la conducta terapéutica que se sigue es, generalmente, el incremento de la medicación anticonvulsiva. Precisamente, esta investigación se propuso la utilización de procedimientos psicoterapéuticos como alternativa para el control de las crisis epilépticas que se producen durante las descompensaciones psicosociales.

El objetivo general de la investigación, Epilepsia y descompensación psicosocial del paciente con epilepsia, fue contribuir a la superación de estas descompensaciones que se producen, mediante la aplicación del programa mí- nimo para el conocimiento y dominio del estrés. Para ello fue necesario demos- trar la efectividad de dicho programa psicoterapéutico en estos pacientes, faci- litar mediante su aplicación que aprendieran a valorar objetivamente los even- tos vitales, atenuaran sus respuestas emocionales y frenaran el desarrollo de las alteraciones psíquicas que se producen. Además con esto se pretendía fa- vorecer la atenuación de la vivencia displacentera de tensión subjetiva, que generalmente, aparece en los pacientes con epilepsia vinculada al suceso desestabilizador y a la súbita reaparición de las crisis epilépticas.

Fueron estudiados 60 pacientes que concurrieron a la consulta de epilepsia del Hospital Psiquiátrico de La Habana por descompensación psicosocial de sus crisis epilépticas y alteraciones psíquicas asociadas después de 1año de efectivo control y de tratamiento biológico regular. Aunque entre los objetivos no estaba comparar la efectividad de las técnicas psicoterapéuticas a utilizar, por razones prácticas la muestra quedó subdividida en 1 grupo control y 3 grupos experimentales.

1. Grupo experimental A:
2. Grupo experimental B:
3. Grupo experimental C:
4. Grupo control D:

15 pacientes con epilepsia y psicosis asociada. 15 pacientes con epilepsia y síndrome depresivo asociado.
15 pacientes con epilepsia y trastornos de conducta asociados.
15 pacientes con epilepsia y trastornos mixtos asociados.

El instrumento utilizado para las evaluaciones previa y posterior al procedi- miento terapéutico fue la Escala de eventos diarios y registro de crisis y tensión de Temkin y Davis, la cual ha sido muy utilizada para evaluar la incidencia del estrés en los pacientes con epilepsia. Sin embargo no se ha aplicado antes para precisar la efectividad de un programa psicoterapéutico. Fue necesario hacer algunas adaptaciones que incluyeron la aplicación de 2 instrumentos auxiliares:

- Escala de reajuste social de Holmes y Rahe.
- Escala para la valoración de los eventos vitales de Brown y Harris. Los resultados fueron evaluados a partir de 4 criterios fundamentales:

1. Eventovital:despuésdeprecisadalapresenciadeuneventovitalprimario previo a la aparición de las crisis epilépticas, se analizan las unidades de cambio vital y se precisa el nivel de riesgo (elevado, medio, poco o sin riesgo).
2. Crisis epilépticas: fueron evaluadas clínicamente y precisada su presencia en cada paciente. se tuvo en cuenta la clasificación crisis parcial simple o compleja, crisis generalizada, crisis parcial secundaria generalizada y más de un tipo de crisis.

1. Alteraciones psíquicas: fueron evaluadas clínicamente y precisada su presencia en cada paciente. Se tuvo en cuenta la clasificación, trastornos de conducta, síndrome depresivo, psicosis y no alteraciones psíquicas.
2. Tensión subjetiva: después de precisada la presencia de algún nivel de tensión subjetiva de la auto declaración del sujeto durante una entrevista semiestructurada, se evalúa a partir del reactivo ansiedad vinculada al suceso como grande, moderado, ligero o ninguna. Esto debe ser confirmado en otros elementos de la escala para la valoración de los eventos vitales por medio de las escalas siguientes:

Escala de eventos diarios y registro diario de crisis y tensión de Temkin y Davis:

1. Indique si alguno de los eventos que aparecen en forma de lista a continuación le ocurrieron hoy. Añada cualquier evento adicional acontecido que usted valore como importante. Incluya la cantidad total de eventos y el número de veces que le afectó cada uno.

No. horas de sueño. ________________

Enfermedad. ______________________

Menstruación. _____________________

Alcohol. _________________________

Fiebre. __________________________

Medicación. ______________________

Observación: el listado de eventos se confecciona individualmente con cada paciente a partir de los que le han afectado en las últimas semanas.

En este caso cada paciente deberá seleccionar el evento vital primario o más significativo para la aparición de las crisis. Para su valoración se utiliza la Escala de reajuste social de Holmes y Rahe.

2. ¿Cuántas crisis usted tuvo hoy? ¿Qué tipos de crisis?

Observación: en este caso se precisó que fuera el especialista correspondiente quien definiera el tipo de crisis después de utilizar los medios clínicos y técnicos a su alcance. De igual manera se realiza la valoración del tipo de alteración psíquica concomitante mediante un procedimiento similar.

3. ¿Cuán estresante fue el día de hoy?
Dibuje una línea que intercepte la que une a ambos extremos de manera tal que represente su promedio de tensión o nivel de estrés en el día de hoy.

Observación : se valora el nivel de estrés autodeclarado (estrés subjetivo) a partir de la escala para la valoración de los eventos vitales de Brown y Harris.

Escala de reajuste emocional de Holmes y Rahe:

Relación de eventos con los puntos asignados por los autores:

Muerte del cónyuge. 100 puntos

Divorcio. 73 puntos
Muerte de un familiar cercano. 63 puntos
Cambios notables en la salud o en la conducta de un familiar. 44 puntos

Dificultades sexuales. 39 puntos
Cambios importantes en el estado financiero. 38 puntos
Incremento importante de las disputas conyugales. 35 puntos
Cambios importantes de las responsabilidades laborales. 29 puntos

Cambios importantes de las condiciones de trabajo. 25 puntos

Problemas con los superiores. 23 puntos
Cambios importantes en las actividades superiores. 18 puntos

Para el cálculo de las unidades de cambio vital (LCV) se deben precisar:

F Frecuencia del acontecimiento
SRRS Peso del acontecimiento en la escala (puntaje) T Unidad y tiempo

Posteriormente se calcula

LCV = F x SRRS / t

Por último se valora el riesgo de acuerdo a la siguiente escala:

Riesgo alto. 300 puntos o más

Riesgo medio. 200 - 299 puntos

Riesgo bajo. 140 - 199 puntos

Sin riesgo. Menos de 140 puntos

Observación: en este caso fue utilizado este procedimiento para el estudio del evento vital primario o más significativo para la aparición de las crisis.