Ébola: equipos de protección y protocolos

Uno de los debates de estas últimas horas en relación a la crisis del ébola, se ha centrado en los equipos de protección que deben llevar los trabajadores sanitarios que atienden a pacientes con ébola. Hay mil noticias, imágenes y muchas declaraciones en los debates televisivos, pero se echa de menos algo de rigor y documentación. Así que, hemos buscado documentos y datos para conseguir una opinión objetiva, más allá de la carnaza mediática.La pregunta que da origen a esta breve revisión es simple: ¿es necesario que los profesionales que atienden a pacientes con ébola lleven casco o mono completo? Las imágenes de la televisión en los traslados de pacientes con ébola ofrecen la imagen de profesionales vestidos de astronautas, en el caso de ONG la imagen es otra y finalmente los protocolos más difundidos dicen otra cosa. ¿A qué se deben estas diferencias? Empezamos por los protocolos más cercanos, concretamente por que ha elaborado el Ministerio de Sanidad. Los protocolos autonómicos son muy similares al ministerial. La parte sobre equipos de protección individual, además de recordar el lavado de manos y otras medidas básicas de control de la infección,  dice lo siguiente:Asegurar que todas las personas que van a estar en contacto con el paciente, o con sus fluidos o secreciones, utilicen equipo de protección individual (EPI) de contacto y de transmisión por gotas: Mascarilla quirúrgica, guantes dobles, bata desechable impermeable de manga larga que cubra la ropa hasta los pies o equivalente, calzado impermeable o cobertura equivalente, gorro y mascara facial o gafas.Otro de los protocolos más citados es el elaborado por el CDC (Centre for Disease Control and Prevention), uno de los centros más prestigiosos del mundo. En este caso, la protección es la siguiente:All persons entering the patient room should wear at least: Gloves, Gown (fluid resistant or impermeable), Eye protection (goggles or face shield), Facemask.En el caso de otro servicio de salud cercano y muy citado habitualmente (departamento de salud del Reino Unido), la guía oficial señala lo siguiente:Hand hygiene, Double gloves, Fluid repellent disposable gown or suit, Plastic apron (over the disposable gown or suit), Disposable visor, FFP3 respirator or EN certified equivalent.Hasta aquí la selección de guías oficiales, pero en los medios y en las redes sociales se habla mucho de la protección de los profesionales de ONG que trabajan en el terreno como Médicos sin Fronteras. Un ejemplo es una carta de un médico en Sierra Leona que publica El Huffington Post y en la que su autor comenta "El traje adecuado aísla completamente del entorno, no hay ni una micra de piel sin protección, sin cubrir, y algunos de los elementos son dobles, como es el caso de los guantes". Un artículo similar publicado en eldiario.es señala que los equipos son: "Cuando entramos en contacto con los pacientes no tenemos ninguna parte de nuestro cuerpo expuesto", cuenta Julia García-Gozalbes, médica que compagina su trabajo en un hospital sevillano con su colaboración en Médicos Sin Fronteras. Un traje aislante, dos guantes, una mascarilla de alta protección, botas de agua y una capucha aíslan al personal sanitario de la organización".Sin embargo, siempre es conveniente ir más allá de la noticia del periódico y buscar en las guías. Así que hemos buceado en las redes buscando información de organismos internacionales y de ONG para conocer cuales son sus recomendaciones para la atención sobre el terreno.La guía de emergencia que edita la OMS para trabajadores en el terreno (adaptada a África) que trabajan con pacientes con Ébola incluye como equipo de protección:- Wear correctly sized gloves (non-sterile examination gloves or surgical gloves) when entering the patient care area.- Wear a disposable, impermeable gown to cover clothing and exposed skin. Wear a waterproof apron over any permeable gown or when undertaking any strenuous activity (e.g. carrying a patient).- Wear facial protection to prevent splashes to the nose, mouth, and eyes. Facial protection can be achieved by means of (1) medical mask and eye protection (eye visor or goggles), or (2) with a face shield and medical mask.Y llegamos a la guía oficial (editada en 2008) de Médicos sin Fronteras que enumera el siguiente equipo de protección:

Y más o menos, con todas los errores que hayamos podido cometer en la recogida de la información, así está la situación actual sobre el papel. Una premisa esencial en todas las guías es la formación y el entrenamiento a la hora de ponerse y quitarse el equipo. Pero respecto a los equipos surgen algunas dudas:

- Es esencial que los tejidos sean impermeables y los equipos sean desechables. Se trata de las principales características a la hora de definir los equipos tanto en entornos más seguros como en los países más afectados. En este caso, todas las guías incluyen dichas condiciones.- ¿Mono sí o no? Una de las dudas se refiere al uso de mono (prenda de ropa que cubre el cuerpo entero, incluyendo gorro, espalda, cuello, etc). El protocolo ministerial habla de bata larga que cubra toda la ropa, pero no de mono completo. Las guías del CDC y NHS hablan de "gown" (traje) pero sin indicar si son completos o no, sin embargo cuando se lee la guía completa del CDC de prevención de infecciones si se comenta que el traje o bata ("gown" en el original) debe cubrir todas la piel expuesta (salvo la cara). En el caso de las guías de atención en el terreno si señalan que deben ser trajes que cubran toda la piel expuesta. Sin embargo, en nuestro país todos los servicios de salud han adoptado el mono en sustitución de la bata, para aportar mayor seguridad.- Si el protocolo del Ministerio o del NHS no hablan de mono completo, ¿son incorrectos? Es difícil responder a ello, ya que en estos temas es muy difícil saber que es lo más correcto. Es necesario tener en cuenta también que es muy diferente la atención en un centro sanitario situado en una zona endémica de ébola a la de un hospital de países como Inglaterra o España. Sin embargo, quizás sea conveniente interpretar que la "bata o equivalente" es realmente un mono completo (por supuesto impermeable y de un solo uso), como ya ha ocurrido en España.- ¿Es más seguro usar más medios de protección? En una reciente carta al director publicada en The Lancet, firmada por tres expertos españoles en salud pública, se lanzan algunas ideas muy interesantes:(a) La imagen de los trabajadores con ropa de protección excesiva (como los equipos de respiración autónoma que sólo deben usarse en procedimientos que generen aerosoles) puede contribuir al pánico.(b) Si unos trabajadores usan más protección que otros (siendo ambos equipos válidos), parece que haya un favoritismo hacia unos frente a otros.- ¿Cual es la diferencia principal entre los equipos de protección de las ONG y los de organismos como el CDC o el Ministerio? Además del uso del mono completo (ya superado como hemos comentado), la diferencia se basa en la formación (la bloguera Esther Gorjón ha publicado un interesante post al respecto en su blog Signos Vitales). En las ONG, la formación es constante y la percepción de riesgo mucho mayor. Quizás reforzando la cultura de la seguridad y mejorando los procesos de formación en nuestras organizaciones, podamos conseguir que los cursos sobre emergencias sean habituales durante todo el año y no sólo cuando el ébola (o cualquier otro riesgo) se acerca a nuestro entorno.- ¿Y la pantalla protectora tipo soldador? Aunque algunas guías lo citan, pero la mayoría prefieren las gafas de seguridad.- Entonces, ¿qué ocurre con las noticias sobre deficiencias en los equipos de protección que aparecen en televisión o en otros medios? Todas las fotos que aparecen incluyen los equipos que hemos citado, así que a priori no parece que haya deficiencias. Como siempre, es tan importante el equipo en si que la manipulación del mismo.- Para acabar, ¿coinciden los protocolos nacionales con lo que dice la normativa sobre riesgos laborales para agentes de nivel 4 según el Real Decreto 664/1997? Una de las diferencias se centra en la famosa presión negativa en las habitaciones, pero si no hay transmisión por aire (como dice la evidencia), ¿hay que usarla pese a que no implique mayor protección?Como conclusión tras este post eterno, tres puntos que pueden resumir todo lo que hemos aprendido:- No olvides lo básico: lavado de manos. Hay medidas básicas de control de la infección que no pueden olvidarse, incluso cuando se lleva un equipo de protección avanzado.- Practicar, practicar y practicar... Entrenar constantemente con el equipo de protección, aprender a ponerlo y quitarlo. Para ello, hace falta formación, información y entrenamiento posterior.- Como señala la guía de UNICEF, es importante que se haga un esfuerzo a nivel institucional en todo el mundo para homogeneizar los equipos de protección individual ante patologías graves y así evitar diferencias entre países. 

Nota 1: nuestra intención ha sido buscar información en internet (guías, documentos, protocolos, etc) acudiendo a la fuente original en cada caso. Nuestras conclusiones son meras conjeturas, ya que como señalamos siempre, no somos expertos en la materia. Por supuesto, estamos abiertos a cualquier corrección o aportación para mejorar el texto.Nota 2: hemos elegido la atención general a pacientes con ébola, es decir, cuando no se realizan intervenciones que generen aerosoles (intubar, broncoscopias, etc). En dichos casos más específicos, las medidas de protección deberán adaptarse (los protocolos incluyen esas medidas).  Nota 3: gracias a Chema Cepeda, Esther Gorjón, Vicente Baos, Miguel Garvi y Victoria Martínez por las ideas, las correcciones y los retos.