Dra. Bejarano Jeniree *, Dr. Calderón Luis *, Dra. Camargo Manuela *, Dr. Cuberos Jorge *, Lic. Silva Ivana ** y Dra. Valera Aracelys ***.
* Escuela de Medicina (Sede Carabobo) de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo. ** Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo. *** Consulta de Infectología Pediátrica del “Hospital Universitario Ángel Larralde”. Naguanagua. Carabobo, Venezuela.
RESPONSABLE: Silva Ivana, Correo: Escuela de Salud Pública y Desarrollo Social de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Carabobo/ Docente: Bioestadística, Estadística, Proyecto de Investigación y Trabajo Especial de Grado.
RESUMEN: Los niños no escapan de la infección causada por el virus de inmunodeficiencia humana, debiendo recibir tratamiento desde muy temprana edad. De aquí la importancia de plantear como objetivo general: Analizar los efectos adversos de los antirretrovirales en un grupo de pacientes expuestos o infectados con VIH que acuden a la consulta de Infectología Pediátrica en el Hospital Universitario Ángel Larralde (HUAL), de Agosto de 2008 a Mayo de 2009.
Materiales y Métodos: Por lo que se realizó un estudio descriptivo y correlacional, no experimental. La población fueron pacientes que asistieron regularmente a la consulta del departamento de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Ángel Larralde (HUAL) desde agosto de 2008 a Mayo de 2009. Se realizó un análisis estadístico univariado y bivariado no paramétrico (Chi cuadrado al 95% de confianza). El cual arrojó los siguientes
Resultados: El 22,66% de los pacientes presentó hiperlipidemia, 18,66% intolerancia gastrointestinal, 17,33% hepatotoxicidad, 14,66% acidosis láctica, 13,33% rash cutáneo, 9,33% hiperglicemia, 6,66% lipohipertrofia y solo en el 2,66% se observó lipoatrofia.
Conclusiones: Los pacientes expuestos con el VIH fueron los que acudieron mayormente a la consulta de Infectología Pediátrica en comparación a los infectados, predominando los preescolares del género masculino. La mayoría de los infectados recibe 3 terapias antirretrovirales para controlar la infección. Los efectos adversos que prevalecieron fueron Hiperlipidemia, Intolerancia gastrointestinal y Hepatotoxicidad; siendo los fármacos más relevantes, el lpv/rtv y el AZT.
Palabras Clave: Tratamiento antirretroviral, VIH/SIDA, efectos adversos, niños expuestos o infectados, estudio no experimental.
ABSTRACT: Children don’t escape from the infection caused by the human immunodeficiency virus, being the vertical transmission their main mode of infection. Hence the importance of raising as General Objective: To analyze the effects of antiretroviral therapy in a group of patients exposed or infected with HIV attending the consultation of pediatric infectious diseases at the Hospital Universitario Angel Larralde (HUAL), from August 2008 to May 2009.
Materials and Methods: We conducted a study that was descriptive and correlational, not experimental. The populations were patients who regularly attended the consultation of the department of pediatric infectious diseases at the HUAL from August 2008 to May 2009. Statistical analysis was performed univariate and bivariate non-parametric (Chi-square 95% confidence). Which yielded the following
Results: 22.66% of patients had Hyperlipidemia, gastrointestinal intolerance 18.66%, 17.33% Hepatotoxicity, Lactic acidosis 14.66%, 13.33% Skin rash, Hyperglycaemia 9.33%, 6.66% Lipohypertrophy and only 2.66% was observed Lipoatrophy. It showed the expression of some side effects associated with antiretroviral therapy itself. Conclusions: Patients exposed to HIV were mostly those who came to the Pediatric Infectious diseases consultation compared to those infected, mostly male preschoolers. Most of those infected receiving 3 antiretroviral therapies to control the infection. The side effects were prevalent hyperlipidemia, gastrointestinal intolerance and liver toxicity; being the most important drugs, the AZT and lpv/rtv.
Keywords: antiretroviral treatment, HIV/AIDS, side effects, children exposed or infected, non-experimental study.
INTRODUCCIÓN Más que nunca, el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) es una amenaza para la niñez. Una sexta parte de las personas que mueren por causas relacionados con el SIDA en todo el mundo son menores de 15 años, al igual que ocurre con una séptima parte de las nuevas infecciones por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), una amenaza para sus esperanzas en el futuro. (1)
Cada día, más de 6800 personas contraen la infección por el VIH y más de 5700 fallecen a causa del SIDA. La OMS (Organización Mundial de la Salud), estima un total de infectados en el Mundo, de 33,2 millones de personas, predominando la infección en adultos con 30,8 millones y encontrando cifras en menores de 15 años de 2,5 millones de infectados. (2)
En América Latina el número estimado de nuevas infecciones en 2007 fue de 100.000, lo que eleva a 1,6 millones el número total de personas que viven con el VIH en esta región. (2) Venezuela no escapa a esta realidad, desde 1982 hasta el 2005 se han registrado 50.000 casos de SIDA. La prevalencia estimada de VIH en la población Venezolana de 15 a 49 años es de 0.7% y se viene observando un ascenso sostenido de casos en las mujeres y en los jóvenes de 15 a 25 años. (3) En el estado Carabobo para el 2002 habían 2520 casos registrados, 1178 personas que recibieron tratamiento y 493 casos de defunciones registradas. (4) Para el año 2003 se estimaron 2380 casos de VIH en menores de 15 años y un total de 2610 en el año 2004. (5)
Los datos de las últimas encuestas subrayan el impacto desproporcionado de la epidemia de VIH/SIDA en las mujeres. Entre los jóvenes (15-24 años), las cifras de infectados se amplían considerablemente y por ser esta una edad de mayor actividad reproductiva hay mayor frecuencia de transmisión vertical, que puede ocurrir durante el parto o la lactancia, motivando al uso de terapia antirretroviral tanto en niños expuestos como infectados por el VIH, la cual debe realizarse de manera precoz buscando evitar el deterioro del sistema inmunológico y la progresión de la enfermedad. (6)
En la actualidad el tratamiento antirretroviral ha cambiado la historia natural de la infección del VIH, tanto en niños como en adultos, evitando la progresión de la enfermedad, reduciendo los nuevos casos de SIDA y disminuyendo la mortalidad. La terapia utilizada en estos niños suele ser la misma que la empleada en los adultos infectados, la cual consta de: inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (NRTI), inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI), inhibidores de la proteasa (PI), Inhibidores de la Integrasa e Inhibidores de entrada. Aun cuando el beneficio de los antirretrovirales en el tratamiento de la infección VIH ha sido favorable, no está exento de complicaciones, lo que ha incrementado la incorporación de la farmacovigilancia, destinada a la identificación, evaluación y prevención de los riesgos asociados a los medicamentos una vez comercializados. (7)
Muchos de los antirretrovirales no tienen presentaciones Pediátricas y sólo están disponibles en comprimidos o cápsulas, el sabor es en general desagradable, y el volumen de aquellos preparados en solución es elevado, causando intolerancia gastrointestinal y el rechazo por parte del paciente, lo cual constituye la primera causa de fracaso terapéutico en la infancia. (3) Este tratamiento frena la replicación viral con disminución de la morbimortalidad por efecto del virus, pero contribuye a la aparición de efectos adversos englobados en el concepto de toxicidad mitocondrial, alteraciones lipídicas y alteraciones del metabolismo glucídico. (8)
Es por ello que el planteamiento anteriormente expuesto nos condujo a considerar la siguiente interrogante: ¿Cuáles son los efectos adversos que presentan los pacientes expuestos o infectados con VIH que reciben terapia antirretroviral y asisten a la consulta de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Ángel Larralde (HUAL) desde Agosto de 2008 hasta Mayo de 2009?
Por lo que el objetivo general de la investigación fue analizar los efectos adversos de los antirretrovirales en un grupo de niños expuestos o infectados con VIH que acuden a la consulta de Infectología Pediátrica en el Hospital Universitario Ángel Larralde, de Agosto de 2008 a Mayo de 2009. Y para ello se hizo necesario: distribuir a los pacientes expuestos e infectados con VIH de acuerdo al sexo, establecer la edad más frecuente de los pacientes con VIH de acuerdo al sexo, determinar la cantidad de terapia antirretroviral que estaban recibiendo, calcular la prevalencia de alteraciones en los diferentes órganos y sistemas en los pacientes expuestos o infectados con VIH que recibieron terapia antirretroviral, y asociar los efectos adversos producidos por las diferentes terapias antirretrovirales.
Hoy en día la mayoría de las investigaciones realizadas acerca de la Terapia Antirretroviral (TARV), han sido orientadas a verificar sus virtudes, dejando de lado el análisis de sus probables efectos adversos. La importancia de este estudio radicó en analizar cuál es la sintomatología adversa que prevaleció con cada uno de los antirretrovirus (ARV), que más frecuentemente se emplearon en los pacientes expuestos e infectados con VIH, en el Hospital Universitario Ángel Larralde (HUAL). Esto ofrece la oportunidad de crear las estrategias necesarias para disminuir la aparición de efectos contraproducentes, evitando la intolerancia gastrointestinal y la falta de adherencia al tratamiento.
De esta forma, el estudio conto con una relevancia social, pues al determinarse que la Terapia Antirretroviral (TARV) tuvo efectos adversos a nivel sistémico, se pudieron generar iniciativas orientadas a proporcionar a los pacientes una atención multidisciplinaria, con mayores oportunidades de tener una vida productiva, de suma importancia en la población infantil. Así mismo, la investigación poseyó una importancia metodológica, ya que suministro información acerca de los efectos colaterales específicos, contribuyendo a que tanto el personal de salud como los familiares de los pacientes, ampliaran sus conocimientos acerca de la temática abordada, y los hallazgos se centrarán específicamente en el grupo focal infantil que ha sido documentado.
Desde esta perspectiva se decidió analizar los efectos adversos que acarrea el uso de antirretrovirales en los pacientes expuestos o infectados con VIH que acuden a la consulta de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Ángel Larralde, con la finalidad de analizar las alteraciones que se vienen presentando con el uso de dicha terapia.
Sin embargo se encontró como limitación para investigar, la falta de adherencia al tratamiento por parte de los familiares de los pacientes y la inconstancia a la asistencia de la Consulta de Infectología Pediátrica.
Como antecedentes de la investigación se sabe que Casanova de Escalona L, y Col. estudiaron la situación de la infección por el VIH en la Población Pediátrica del Estado Carabobo en la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera” desde el año 1998 hasta el 2004 donde evaluaron 107 binomios madre-hijos, de los cuales 61 pertenecieron al género masculino y 46 al femenino, al realizar los estudios se demostró que hubo un total de 35 pacientes infectados y 72 expuestos, de los 35 pacientes infectados 15 eran masculinos y 20 femeninos, y de los expuestos 46 eran masculinos y 26 femeninos, demostrados según pruebas de PCR-ADN-HIV. (9)
En esta misma investigación Casanova de Escalona L, y Col, en la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera”, estudiaron la cantidad de TARV que estaban recibiendo los pacientes infectados, obteniendo como resultados de una muestra de 73 pacientes que 19 pacientes se encontraban sin terapia, 7 usaban doble terapia, 44 triple terapia y 3 tetra terapia. (9)
En cuanto al sexo y a la edad de mayor prevalencia Martínez y Cols, en 1995 estudiaron la infección por VIH en 542 niños mexicanos menores de 15 años infectados, de los cuales 65.3% eran niños y 34.7% eran niñas, siendo los niños menores de 15 meses de edad, el 12.3%. Se administró AZT en forma de jarabe a 16 de estos niños con infección sintomática, valorándose que la Terapia Antirretroviral (TARV) disponible en la actualidad mejora de manera significativa las manifestaciones, por lo que es evidente la importancia de su identificación temprana. (10) Luego en el 2001 Erazo-Martínez y Cols, realizaron un estudio acerca de la caracterización clínico-epidemiología de pacientes pediátricos con SIDA atendidos en el Hospital Escuela de Honduras, llegando a la conclusión que la tasa de incidencia de SIDA en la población Pediátrica atendida, fue de 3 por cada 1000 ingresos nuevos. De los 83 pacientes estudiados, el 30% tenían entre 2-5 años y el 32% menos de 24 meses; el 60% pertenecían al sexo femenino. (11)
Posteriormente, en un trabajo realizado en el 2005 por Gutiérrez y Soto en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, concluyó que el diferenciar las alteraciones producidas por la infección por VIH de las resultantes del uso de la TARGA es un verdadero reto. Sin embargo, su estudio reveló un 50% de pacientes con lipodistrofia, 25-30% resultaron afectados con hiperlipidemia, un 14-20% de pacientes con hepatotoxicidad y 3-17% con presencia de hiperglicemia. (12) En el año 2006, Gutiérrez y Cols, publicaron un informe llamado “Dislipemia y lipodistrofia en niños uruguayos VIH positivos en tratamiento antirretroviral”; utilizando como tratamiento AZT, 3TC y Nelfinavir, registraron en los 60 niños infectados y tomados como muestra, que el 21,7% desarrollaron lipodistrofia, un 55% presentaron dislipemia, un 11.6% presentaron ambas patologías y el resto presento una enfermedad distinta a estas. (13)
En otro contexto es importante conocer bien que el SIDA es la etapa final de la infección causada por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH); pertenece a la familia de los retrovirus y a la subfamilia de los lentivirus, que se caracterizan por tener transcriptasa reversa, enzima que convierte el ácido ribonucleico (ARN) en ácido desoxirribonucleico (ADN), lo que se conoce como transcripción reversa. La infección por VIH, se adquiere a través de transmisión sexual, transmisión sanguínea y transmisión vertical; observándose actualmente que la transmisión vertical representa más del 90% de todos los casos, de menores de 15 años a nivel mundial. (15)
A la infección por VIH se le clasifica en categorías, que son autoexcluyentes, basándose en tres parámetros: estado de infección, situación clínica y situación inmunológica. Respecto a la infección, el paciente queda clasificado como expuesto al virus, infectado o serorrevertido; infectado es todo aquel paciente VIH seropositivo o hijo de madre VIH+, que presenta resultados positivos en dos determinaciones separadas (al mes de vida y a los 4 meses o después) frente a PCR para el VIH o Antígeno VIH (p24), o que cumple criterios clínicos de diagnóstico de SIDA; expuesto es el paciente que no cumple con los criterios de infección, y que es seropositivo por ELISA y test confirmatorios (Western blot), pero es menor de 18 meses al momento de realizar la prueba, o el paciente en el que se desconoce su estado serológico, pero es hijo de madre infectada por el VIH; y serorrevertido es el niño hijo de madre infectada por el VIH, que tiene 2 o más ELISA negativos entre los 6 y 18 meses de edad y no presenta otra prueba de laboratorio que evidencie la infección por VIH, ni condición de definición de SIDA. (14)
Según su situación clínica, los niños infectados, se consideran: Categoría N: Asintomático. Categoría A: Infección con sintomatología leve, con dos o más de las siguientes condiciones: linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, parotiditis o infección recurrente o persistente del tracto respiratorio superior, sinusitis u otitis media.
Categoría B: Moderadamente sintomático, manifestándose como: candidiasis orofaríngea que persiste por más de 2 meses en niños mayores de 6 meses,(14) síndrome diarreico crónico, síndrome febril prolongado >1 mes, baja de peso >10 Kgs, leucoplaquia oral vellosa, herpes zoster >1 episodio o >1 dermatoma, listerosis, nocardiosis, angiomatosis bacilar, endocarditis, meningitis, neumonía, sepsis, leiomiosarcoma, proceso inflamatorio pelviano, polineuropatía periférica, púrpura trombocitopénico idiopático o displasia cervical.
Categoría C: Severamente sintomático; niños que presentan infección severa bacteriana que son múltiples o recurrentes, como: tuberculosis pulmonar o extrapulmonar, neumonía por Pneumocystis carinii, criptococosis meníngea o extrapulmonar, toxoplasmosis cerebral, enfermedad por micobacterias atípicas, retinitis por CMV, candidiasis esofágica, traqueal o bronquial, encefalopatía VIH, leucoencefalopatía multifocal progresiva, criptosporidiasis crónica >1 mes, isosporosis crónica >1 mes, úlceras mucosas o cutáneas herpéticas crónicas >1 mes, neumonía recurrente, bacteriemia recurrente por Salmonella spp, sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin y/o linfoma de sistema nervioso central (SNC), cáncer cervicouterino invasor o síndrome consuntivo. (15)
La situación inmunológica del niño se valorará en función de su edad cronológica, quedando así clasificado como: función inmune normal (<12 meses: >1500mm3 de CD4), (1-5 años: >1000mm3 de CD4), (6-12 años: >500mm3 de CD4), inmunodepresión moderada (<12 meses: 750-1499mm3 de CD4), (1-5 años: 500-999mm3 de CD4), (6-12 años: 200-499mm3 de CD4) e inmunodepresión grave (<12 meses: <750mm3 de CD4), (1-5 años: <500mm3 de CD4), (6-12 años: <200mm3 de CD4). Del enfrentamiento de las categorías clínicas e inmunológicas se obtiene el sistema de clasificación utilizado actualmente: N1, N2, N3, A1, A2, A3, B1, B2, B3, C1, C2, C3. (14)
Actualmente se ha observado una reducción en la progresión de la enfermedad, gracias a la TARV, cuyo objetivo es reducir al máximo la replicación del VIH y con ello evitar el deterioro del sistema inmunológico y la progresión de la enfermedad. Los antirretrovirales son fármacos que actúan inhibiendo la replicación del VIH. El ciclo de replicación del VIH tiene dos fases: a) Fase preintegración, en la que el virus debe servirse de su transcriptasa inversa para convertir su ARN en ADN-proviral, que posteriormente pasará al núcleo de la célula infectada. b) Fase replicativa, en la que el ADN proviral transcribirá ARN mensajero, que pasará al citoplasma celular donde se producirán las proteínas estructurales virales, las cuales por acción de la proteasa se convertirán en las proteínas del virus. (16)
Los fármacos antirretrovirales activos en la primera fase del ciclo son en su mayoría los inhibidores de la transcriptasa inversa, la actividad de esta enzima es inhibida por dos grupos de fármacos: a) los análogos de los nucleósidos: Zidovudina (AZT), Didanosina (ddI), Zalcitabina (ddC), Lamivudina (3TC), Estavudina (d4T), Abacavir (ABC) y Emtricitabina (FTC) y b) los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos: Nevirapina (NVP), Delavirdina, Efavirenz (EFV), Tenofovir (TNF) y Etravirina (ETR). (16)
Y los antirretrovirales de la fase replicativa más importantes son los inhibidores de la proteasa, los cuales son fármacos muy potentes, con metabolismo dependiente del sistema citocromo-oxigenasa P450. Dentro de ellos se encuentra el Saquinavir (SQV), Indinavir (IND), Ritonavir (RTV), Lopinavir (LPV), Nelfinavir (NFV), Atazanavir (ATZ), Darunavir (TMC114), Fosamprenavir y Tripanavir (TPV). (16)
Existe otro grupo de fármacos llamados Inhibidores de la entrada o fusión (IF), se trata de fármacos que dificultan o impiden la unión del VIH a los receptores que los linfocitos tienen en su superficie, y con ello, impedir que la membrana del linfocito se vuelva permeable al virus. Se trata de un fármaco potente y eficaz, que es una alternativa útil para personas que hayan desarrollado resistencia a otros antirretrovirales o que necesiten una combinación terapéutica de rescate por distintos motivos. Entre estos se encuentra Enfurvitide (T-20), Maraviroc (MVC) y Raltegavir (MK-0518). (16)
Por otro lado aun cuando el beneficio de los antirretrovirales en el tratamiento de la infección VIH ha sido favorable, no está exento de complicaciones, estos fármacos acarrean consigo efectos adversos, entre los cuales podemos mencionar como frecuentes la Hepatotoxicidad, que puede ser causada tanto por los NRTI (especialmente Estavudina, Didanosina y Zidovudina), los NNRTI (especialmente Nevirapina) y los Inhibidores de las Proteasas (IP) (especialmente Ritonavir). El primer signo de daño, es un aumento de los niveles de enzimas hepáticas en la sangre, que incluye aumento en la alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) y en la gamma-glutamiltransferasa (GGT). (17)
Con el uso de los Inhibidores de las Proteasas (IP) se pueden encontrar efectos adversos como la Hiperglicemia, que generalmente se manifiesta de forma aislada; la Hiperlipidemia, especialmente producida por el Ritonavir, se diagnostica por aumento de los niveles de triglicéridos, colesterol total y fraccionado; y la Osteopenia y osteoporosis, cuyo riesgo de sufrirlas se incrementa con la ingesta de los Inhibidores de las Proteasas (IP). (17)
Por otro lado la Acidosis Láctica, que es causada por un exceso de ácido láctico, que produce un aumento de lactato y un bajo pH en la sangre. Es producida por los NRTI (especialmente Estavudina y Didanosina), los cuales causan toxicidad mitocondrial, resultando así en un aumento del lactato. Este grupo de fármacos (especialmente Estavudina), también pueden producir Lipodistrofia, que es una alteración en la forma en que el cuerpo produce, utiliza y almacena la grasa; existen dos tipos diferentes de ella, el primero es la lipoatrofia, en la que se pierde grasa de determinadas zonas del cuerpo, especialmente los miembros superiores e inferiores, la cara y los glúteos; y el segundo tipo es la lipohipertrofia,(14) con acumulación de grasa en algunas partes del cuerpo como, el vientre, los senos, la espalda y el cuello. También se asocia con el uso de Inhibidores de las Proteasas (IP). (17)
En determinadas ocasiones los antirretrovirales pueden causar erupciones leves y moderadas produciendo un Rash cutáneo, que generalmente se autolimitan con el curso del tratamiento, pero algunas pueden llegar a ser tan graves que comprometen la vida. Puede producirse por los Inhibidores de las Proteasas (IP) (especialmente Tripanavir), los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (NRTI) (especialmente Abacavir) y por los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI) (especialmente Nevirapina) que producen las más graves erupciones. (17)
MATERIALES Y MÉTODOS
La investigación fue de nivel descriptivo (18) porque dio a conocer con qué porcentajes y frecuencias se presentó el problema en una población o parte de ella, este trabajo buscó familiarizarse con la escasa información existente sobre las alteraciones que producen las Terapia Antirretroviral (TARV); y alcanzó también un nivel correlacional (18) ya que buscó conocer la asociación entre dos o más variables estudiadas en los mismos sujetos. Partiendo de esto, se analizaron los principales efectos adversos que surgieron en los niños con Terapia Antirretroviral (TARV), pues es muy limitada la cantidad de trabajos investigativos que se han hecho en Venezuela sobre la temática.
El diseño de la investigación correspondió a un estudio epidemiológico no experimental, observacional de carácter descriptivo. (19) En este estudio no existió manipulación del factor de exposición por los investigadores, pues se limitó a observar a los participantes con sus condiciones y características propias; se dice que fue de tipo descriptivo por el escaso conocimiento que se posee acerca de las características de una enfermedad, lo que llevó a tomar esta investigación como la primera aproximación al conocimiento de este problema. Además, se hizo un estudio de campo, donde el grupo investigativo tomaron la información de la manera directa en que esta es conseguida en su contexto natural, sin modificarla. Con una temporalidad longitudinal mixta,(19) debido a que los eventos de interés se observaron en el transcurso del tiempo (prospectivo) y abarcó a la vez una visión retrospectiva al revisar las historias clínicas.
La población fue finita y cautiva,(18) es decir, el número de elementos y el espacio fueron determinados y se pudieron contar fácilmente; que estuvo representada por 75 pacientes que asistieron regularmente a la consulta del departamento de Infectología del Hospital Universitario Ángel Larralde (HUAL) desde agosto del 2008 a mayo del 2009. El muestreo fue de tipo no probabilística de carácter inducida, (20) porque dependió de las decisiones y juicio del tutor especialista que consideró que los resultados serían representativos. En el trabajo investigativo se tomaron como criterios de inclusión a los pacientes de cualquier sexo, expuestos o infectados con VIH menores de 18 años que estuvieron recibiendo Terapia Antirretroviral (TARV).
Se empleó la técnica de la observación (18) la cual consistió en obtener datos o información mediante los sentidos y la revisión documental,(18) para obtener la información adecuada que se plasmó en un formato de recolección de la información, tipo Historia Clínica realizado por los investigadores donde se constataron los efectos adversos encontrados, así como el análisis de los resultados obtenidos en los exámenes de laboratorio que se practicaron a los pacientes, tales como: Hematología completa, glicemia, urea, creatinina, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos, LDH, TGO, y TGP.
Finalmente, el procesamiento de los datos se realizó a través del uso de la estadística descriptiva univariada,(18) donde se ordenaron los datos en tablas de distribución de frecuencias para datos directos, agrupados en intervalos de clase para variables cuantitativas. Asimismo, se empleó la estadística bivariada no paramétrica, específicamente Chi cuadrado al 95% de confianza (18) para determinar la asociación entre dos variables de estudio; ordenándose en una tabla de asociación. Toda esta información fue, procesada y computada en Excel y el paquete estadístico SPSS.2.1 Y para el cálculo de la prevalencia (18) de los efectos adversos que producían la Terapia Antirretroviral (TARV), se usó como denominador las alteraciones observadas dividida entre la totalidad poblacional y multiplicada por 100.
RESULTADOS
Al distribuir los pacientes expuestos e infectados de acuerdo al sexo, se tuvo como resultado que de una muestra de 75 pacientes (100%), 58 (77,33%) estaban expuestos y 17 (22,66%) eran infectados; de los 58 pacientes expuestos, 24 (41,37%) pertenecían al género femenino y 34 (58,62%) al masculino, y de los 17 pacientes infectados 8 (47,05%) pertenecían al género femenino y 9 (52,94%) al masculino. (Ver Tabla Nº 1)
Tabla Nº 1: Distribución de los pacientes expuestos e infectados con VIH que acuden a la consulta de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Ángel Larralde (HUAL) de acuerdo al sexo.
Fuente: Cuestionario aplicado en consulta de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Ángel Larralde (2009) Al establecer el género más frecuente de los pacientes que acudieron a la consulta, se encontró que hubo un total de 32 pacientes femeninas (42.67%) y 43 pacientes masculinos (57.33%). Y cuando se distribuyo según el grupo etario se obtuvo una prevalencia de los pacientes preescolares, los cuales representan el 40% de la población estudiada (22,67% masculinos y 17,33% femeninos), seguidos de los escolares con un 32% (18,67% masculinos y 13,33% femeninos), los lactantes con 25,33% (13,33% masculinos y 12% femeninos) y por último los pacientes adolescentes con 2,67% (2,67% masculinos). (Ver Tabla Nº 2)
Tabla Nº 2: Distribución de la frecuencia de pacientes que acuden a la consulta de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Ángel Larralde (HUAL) de acuerdo al Grupo Etario y el Sexo.
Fuente: Cuestionario aplicado en consulta de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Ángel Larralde (2009) Luego, se determinó la cantidad de terapia antirretroviral que estuvieron recibiendo los pacientes, teniéndose como resultado que de 75 pacientes (100%), 58 recibían 1 medicamento (77,33%), 15 pacientes consumían tres medicamentos (20,00%), 1 paciente era tratado con dos medicamentos (1,33%), y 1 paciente recibía 4 medicamentos (1,33%). (Ver Tabla Nº 3)Tabla Nº 3: Distribución de los medicamentos que consumen los pacientes que acuden a la consulta de Infectología Pediátrica de acuerdo a su frecuencia de ingesta.
Fuente: Cuestionario aplicado en consulta de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Ángel Larralde (2009) Además, la prevalencia de las alteraciones en los diferentes órganos y sistemas en los pacientes expuestos o infectados que recibieron terapia antirretroviral, arrojaron que de los 75 niños evaluados (100%), 17 presentaron Hiperlipidemia (22,66%), 14 manifestaron Intolerancia gastrointestinal al tratamiento (18,66%), 13 presentaron Hepatotoxicidad (17,33%), 11 Acidosis láctica (14,66%), 10 Rash cutáneo (13,33%), 7 Hiperglicemia (9,33%), 5 Lipohipertrofia (6,66%) y solo en 2 pacientes se observó Lipoatrofia (2,66%). (Ver Tabla Nº 4)
Tabla Nº 4: Distribución de la frecuencia y prevalencia de los efectos adversos que ocurren en los pacientes que acuden a la Consulta de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Ángel Larralde (HUAL).
Fuente: Cuestionario aplicado en consulta de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Ángel Larralde (2009) Posteriormente, se encontró el predominio con respecto al fármaco, prevaleciendo el lpv/rtv con un 32,92%, seguido por el AZT con un 23,05%, luego el 3TC con un 18,93%, el ABC con un 15,23% de efectos adversos, Efavirenz con un 5,76% y el ddI con un 4,12%. (Ver Tabla Nº 5). Y, se hizo necesario asociar las alteraciones producidas con las diferentes terapias antirretrovirales, observándose que lo más frecuente fue la hiperlipidemia con un 19,75% producida mayormente por el lpv/rtv (7%), seguido por la intolerancia gastrointestinal con un 18,52% producida principalmente por el AZT (4,53%), continuado por la hepatotoxicidad con un 17,28% producida primordialmente por el lpv/rtv (5,35%) y posteriormente en orden de frecuencia se observó la acidosis láctica (14,40%) producida por el lpv/rtv (4,53%), hiperglicemia (12,35%) también producida por el lpv/rtv (4,12%), rash cutáneo (10,29%) producido por el AZT (3,29%), lipohipertrofia (5,35%) producida principalmente por el lpv/rtv (2,06%), y por último la lipoatrofia (2,06%) producida en mayor proporción también por lpv/rtv (0,82%); por lo que al 95% de confianza, no se halló asociación significativa a nivel poblacional entre ambas variables en estudio (X²c=19,94/ gl=35/ Pv=0,9807>0,05) (Ver Tabla Nº 5)
Tabla Nº 5: Distribución de la frecuencia de efectos adversos producidos por las diferentes Terapia Antirretroviral (TARV) en los pacientes que acuden a la consulta de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Ángel Larralde (HUAL).
Fuente: Cuestionario aplicado en consulta de Infectología Pediátrica del Hospital Universitario Ángel Larralde (2009) DISCUSIÓN
Actualmente el tratamiento antirretroviral constituye uno de los mayores beneficios en la población infectada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana, disminuyendo así la mortalidad, especialmente en la edad Pediátrica. Con el uso mantenido y permanente de estos medicamentos a través de los años, se ha podido observar la gran cantidad de efectos adversos que producen, siendo relevante la inclusión de la farmacovigilancia en este tipo de pacientes.
De acuerdo a los resultados obtenidos en el presente trabajo, puede señalarse que de una muestra de 75 pacientes (100%), que acudieron a la consulta de Infectología Pediátrica, 77,33% eran expuestos al VIH (32% del sexo femenino y 45,33% del sexo masculino) y 22,67% estaban infectados (10,67% del sexo femenino y 12% masculino), lo cual guarda relación con un estudio realizado en la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera” por Casanova de Escalona y Cols,(9) donde evaluaron 107 binomios madre-hijos, y se evidenció que hubo 67,28% pacientes expuestos (36,11% del sexo femenino y 63,88% del sexo masculino) y 32,71% de pacientes infectados (57,14% del sexo femenino y 42,85% del sexo masculino), demostrados según pruebas de PCR-ADN-HIV. Por lo tanto, se puede observar que en los dos centros hospitalarios más importantes del Estado Carabobo existen datos similares con respecto a los pacientes tratados, esto es debido al mayor conocimiento que existe sobre la historia natural del VIH y su aplicación a la hora de controlar el embarazo de una madre infectada, la cual debe recibir el tratamiento antirretroviral adecuado, para evitar así el traspaso a sus hijos.
En este estudio la distribución de la población, clasificándola de acuerdo al sexo y al grupo etario, estuvo representada en más de la mitad de los casos por pacientes del sexo masculino (53,77%) y por niños en edad preescolar (40%) y escolar (32%), lo cual se corresponde en cuanto al sexo con los datos encontrados por Martínez y Cols en 1995,(10) quienes estudiaron 542 niños mexicanos infectados por VIH, de los cuales 65,3% eran varones (más de la mitad), y se diferencia de los hallazgos obtenidos por Erazo y Cols en el 2001,(11) quienes encontraron que de los 83 pacientes hondureños estudiados, un 30% estuvo representado por la población preescolar y un 32% por los lactantes, y de la muestra total el 60% pertenecía al sexo femenino. Esto nos indica que la infección por el VIH afecta indistintamente en cuanto a género y grupo etario, ya que estos datos van a variar dependiendo del tipo de investigación realizada, de la muestra y el tiempo de estudio, de la localización y de diversos factores que son necesarios tomar en cuenta a la hora de concluir cual es la edad y el sexo con mayor prevalencia de infección; igualmente es importante destacar, como en este estudio realizado en el Estado Carabobo, en comparación con el practicado en Honduras, los pacientes acuden a la consulta a edades más tardías, debido al poco control llevado por sus padres, asistiendo generalmente cuando comienzan a presentar sintomatología propia del virus.
Los pacientes con VIH necesariamente tienen que recibir 3 o más fármacos antirretrovirales (ARV), y eso queda demostrado en un estudio realizado en la Ciudad Hospitalaria “Enrique Tejera”, por Casanova de Escalona y Cols,(9) entre los años 1998 y 2005, donde se obtuvo como resultados que 44 pacientes usaban triple terapia (60,27%), 7 usaban doble terapia (9,59%), y 3 tetra terapia (4,11%). En el presente estudio los resultados fueron similares observándose un consumo de 3 medicamentos en casi la totalidad de la muestra infectada, que representó 15 pacientes (20,00%), mientras que solo se observó 1 paciente que consumía 2 medicamentos (1,33%), y 1 paciente que recibía 4 medicamentos (1,33%). La razón de este consumo tan alto de fármacos antirretrovirales (ARV) se debe a que, para lograr controlar la infección se combinan fármacos de diferentes familias, con la finalidad de atacar al virus en todas sus fases (transcripción, replicación, etc.) para de esta forma preservar la función inmune, disminuir la diseminación viral y mejorar la respuesta clínica de los pacientes; por lo tanto el uso de triple terapia es una regla de oro para poner al paciente con carga viral indetectable y desacelerar el curso de la infección. La similitud entre ambos estudios puede explicarse, debido a la constante educación y actualización que mantienen los Infectólogos Pediatras, con el correspondiente implemento de normativas y guías a seguir a la hora de tratar a los pacientes tanto expuestos como infectados con VIH. Y la diferencia encontrada en cuanto a la monoterapia, donde se obtuvo 58 pacientes que recibían 1 medicamento (77,33%), se debe a la elevada población de pacientes expuestos que acude a la consulta del Hospital Universitario Ángel Larralde (HUAL), los cuales reciben únicamente AZT como profilaxis.
En relación a la frecuencia y prevalencia de efectos adversos en esta población de niños, resalto la presencia de hiperlipidemia (22,66%), intolerancia gástrica (18,66%) y hepatotoxicidad (17,33%), presentando los menores valores los pacientes con lipoatrofia (2,66%), a diferencia de los datos encontrados por Gutiérrez y Soto en Perú en el 2005,(12) quienes reportaron un 50% de pacientes con lipodistrofia, 25-30% con hiperlipidemia, 14-20% con hepatotoxicidad y 3-17% con hiperglicemia. Esta diferencia indica las variaciones que pueden ocurrir a la hora de estudiar los alteraciones producidas por la terapia antirretroviral, influyendo en ellas, la edad, el tipo y la cantidad de Terapia Antirretroviral (TARV) que se indique, la adherencia al tratamiento, los medicamentos concomitantes, los niveles de carga viral y CD4+, representando diferentes estadíos de la enfermedad, así como también cobra vital importancia a la hora de detectar cambios, la cantidad de población estudiada y la correcta valoración de cada patrón físico y de laboratorio, que permita identificar si las alteraciones corresponden directamente a la enfermedad o al tratamiento que se está recibiendo.
Con respecto a la distribución de la frecuencia de efectos adversos derivados de las diferentes Terapia Antirretroviral (TARV), predominaron los producidos por lpv/rtv (32,92%), seguido de AZT (23,05%), 3TC (18,93%), ABC (15,23%), Efavirenz (5,76%) y ddI (4,12%). En este estudio se evidenció que con el uso de lpv/rtv, AZT y 3TC, predominó la hiperlipidemia como alteración en los pacientes, al igual que en la investigación realizada por Gutiérrez y Cols en el 2006,(13) quienes registraron en 60 niños uruguayos infectados, el desarrollo de dislipemia en un 55% y que el 21,7% desarrollaron lipodistrofia. La similitud entre ambos estudios, con respecto a la presencia de hiperlipidemia, demuestra una prevalencia de esta alteración en niños de diferentes regiones del Mundo, aún con variaciones en la terapia antirretroviral recibida; lo cual conduce hacia una de las preocupaciones más importantes sobre las complicaciones a largo plazo de la enfermedad por VIH y su tratamiento, como lo es, la posibilidad de enfermedad coronaria aterosclerótica, ya que se conoce desde hace algún tiempo que la infección por VIH (aún sin tratamiento antirretroviral) induce un estado pro-aterosclerótico con reducción del nivel de HDL-c.
Es importante destacar que en el presente estudio la hiperlipidemia estuvo representada en su mayoría por aumento en los niveles de triglicéridos (hipertrigliceridemia), la cual fue la alteración predominante en los pacientes expuestos que consumían AZT, esto pudo haber ocurrido debido a que la muestra del laboratorio tomada para realizar los estudios se obtuvieron frecuentemente asociadas con la ingesta de alimentos, ya que el patrón de alimentación de los lactantes menores no permite la realización del análisis con 8 horas de ayuno, por lo que esta alteración debe ser constatada cuando el paciente adquiere métodos alimenticios más regulares, lo que ocurre alrededor de los 6 meses de edad. Las alteraciones no diferencian edad o sexo, es por esto que se observan tanto en niños como en adultos, con ligeros cambios en cada uno de ellos, siendo uno de los más representativos, la mayor presencia de lipohipertrofia en niños, en contraste con, la prevalencia de lipoatrofia en adultos; aunque en el presente estudio la frecuencia de estas dos alteraciones no fue tan significativa, parecen ser bastante comunes, sin embargo, el diagnóstico de lipodistrofia asociada al VIH se ve complicado por la falta de una definición uniforme del padecimiento. Por último, teniendo en cuenta que los efectos adversos han sido reportados para todos los antirretrovirales disponibles, estos constituyen la principal causa de falta de adherencia al tratamiento y son más importantes que el fracaso virológico como motivo de suspensión o cambio del mismo.
CONCLUSIONES
Los pacientes expuestos al VIH fueron los que acudieron mayormente a la consulta de Infectología Pediátrica, en comparación a los infectados. La población con mayor predominio de infección por VIH fueron preescolares y según el género, los varones. La mayoría de los pacientes reciben 1 medicamento antirretrovirales para controlar la infección. Los efectos adversos que prevalecieron en el grupo de estudio, fueron jerárquicamente: Hiperlipidemia, Intolerancia gastrointestinal y Hepatotoxicidad. Los fármacos que produjeron mayor cantidad de efectos adversos fueron el lpv/rtv (hiperlipidemia) y el AZT (intolerancia gastrointestinal). Y, no se pudo determinar a nivel poblacional que las alteraciones dependiesen de los fármacos suministrados para el tratamiento, aunque en el plano muestral, se observó que el lpv/rtv fue el que produjo mayores efectos adversos.
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