Efectos adversos del uso preoperatorio de esteroides sobre los resultados quirúrgicos

Los autores emprendieron este estudio retrospectivo, con el objetivo de establecer, en la base de datos del NSQIP, los riesgos asociados con el uso preoperatorio de esteroides y para establecer una estratificación de riesgo confiable para los resultados y para el asesoramiento del paciente.
 
Introducción
Los esteroides son usados en una amplia variedad de afecciones médicas. Se usan para suprimir la inflamación, edema y autoinmunidad, cuando una respuesta inflamatoria súper-activa juega un rol importante en la fisiopatología. Los diferentes tipos de esteroides usados clínicamente, varían en su composición molecular, administración y comienzo y duración de la acción; sin embargo, sus efectos sobre el sistema inmunitario y la cicatrización de las heridas son similares [1].
Los efectos de los esteroides han sido estudiados extensivamente a nivel tisular. Los esteroides se unen a los receptores en el citosol. El complejo así formado, ingresa al núcleo e inhibe la transcripción de los genes proinflamatorios. También promueve la síntesis de moléculas anti-inflamatorias [2]. Esto resulta en la síntesis de lipocortina-1, la inhibición de la fosfolipasa A2 y, finalmente, la supresión de varios eventos leucocitarios inflamatorios. Los esteroides inhiben la permeabilidad vascular, quimiotaxis, adhesión leucocitaria y fagocitosis [3]. Deterioran la cicatrización de las heridas, retrasando el arribo de varios tipos celulares responsables de la iniciación del proceso de curación y del armado de la matriz tisular. Eso ha sido una preocupación particular para los cirujanos, que descansan en la respuesta inmunitaria del cuerpo a la injuria, para la cicatrización de las heridas y de las anastomosis.
Los estudios clínicos se han enfocado sobre los efectos adversos de los esteroides en relación con una enfermedad o cirugía en particular. Esos estudios están generalmente limitados y enfocados sobre una población específica de pacientes y una lista estrecha de eventos adversos. Se ha reportado que los esteroides están asociados con una tasa aumentada de infecciones de la herida operatoria [4] y con una tasa mayor de falla anastomótica y filtración [5]. El grueso de la investigación, se ha centrado en los efectos de los esteroides sobre los resultados quirúrgicos, en la enfermedad inflamatoria intestinal. Aunque algunos estudios no mostraron cambios en los resultados adversos [6], una revisión de la literatura publicada en el American Journal of Gastroenterology, mostró un aumento en la tasa de complicaciones globales y, particularmente, de complicaciones sépticas, después de la cirugía en la enfermedad inflamatoria intestinal [7].
Para la mayoría de los otros procedimientos y pacientes, no existen datos específicos sobre los efectos de los esteroides. Los cirujanos operan conociendo que esos pacientes tienen un mayor riesgo de complicaciones. Un conocimiento más detallado, basado en los riesgos de eventos adversos relacionados con los esteroides, en un conjunto más amplio de pacientes quirúrgicos, podría permitir un asesoramiento perioperatorio más certero y mejorar el riesgo y ajustar la agudeza en los resultados de los estudios. Los autores de este trabajo intentaron emplear un conjunto grande y bien validado de datos, para investigar esos factores y comprender mejor este problema clínico.
El presente estudio se basa en los datos del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP), que permite la evaluación de un grupo grande y heterogéneo de pacientes quirúrgicos, de múltiples instituciones. Es un conjunto de datos auditado y bien validado y representa una fuente importante de conocimiento de los resultados quirúrgicos [8]. Los datos demográficos preoperatorios, una gran variedad de cirugías, complicaciones, y resultados a corto plazo, son incluidos en la base de datos del NSQIP. En el conjunto de datos, una respuesta por “si” implica el uso crónico de esteroides, ya sea parenteral u oralmente, en los 30 días anteriores a la cirugía. Los autores emprendieron este estudio retrospectivo, con el objetivo de establecer, en la base de datos del NSQIP, los riesgos asociados con el uso preoperatorio de esteroides y para establecer una estratificación de riesgo confiable para los resultados y para el asesoramiento del paciente.


Material y métodosEste estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional y realizado de acuerdo con el consentimiento para el uso de datos del NSQIP. Los datos de los pacientes fueron obtenidos de los registros de uso público del NSQIP, desde 2005 hasta 2008. Los pacientes fueron identificados por el uso preoperatorio de esteroides y por una variedad de complicaciones postoperatorias. Las variables demográficas, incluyendo edad, raza y sexo fueron investigadas. Se registraron detalles de las complicaciones de las heridas incluyendo si eran superficiales, profundas, de órgano/espacio y la dehiscencia de las mismas. Las complicaciones respiratorias examinadas incluyeron neumonía, fracaso en el destete, embolia pulmonar y reintubación. Las tasas de falla renal aguda, insuficiencia renal progresiva y complicaciones cardíacas, incluyendo infarto miocárdico y paro cardíaco, fueron analizadas. Se investigaron las variables de resultados restantes, incluyendo la mortalidad.
Los datos fueron analizados utilizando el programa SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL). La prueba de chi cuadrado y la exacta de Fisher fueron usadas para las variables categóricas y la prueba de t de Student para las variables continuas. Se consideró la significación estadística con un valor de P menor de 0,05. Se utilizó la regresión logística multivariada para identificar el riesgo del uso de esteroides como una variable independiente. Se usaron predictores bien conocidos de morbilidad y mortalidad del modelo NSQIP, puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y clasificación de las heridas.


Resultados
De los 635.265 pacientes identificados en el período de estudio desde 2005 a 2008, se reportó el uso de esteroides preoperatorios en 20.434 pacientes (3,2%). Los datos demográficos de los pacientes se resumen en la Tabla 1. Como grupo, los pacientes con esteroides se asemejan mucho a la población general del NSQIP, pero fue más probable que fueran hombres, mayores de 70 años y afroamericanos (P < 0,001).


• TABLA 1: Características demográficas de la población de pacientes del NSQIP entre 2005 y 2008.

  Con esteroides Dentro del grupo con esteroides (%)  Pacientes del NSQIP (%)  Odds ratio 
Valor de P

Hombres   9312 (3,4%) 45,6   42,5  1,13  < 0,001
 

Mujeres  11.118 (3,0%)  54,4 57,5     

Afroamericanos  2278 (3,7%) 11,1  9,8  1,16   < 0,001

No afroamer 18156 (3,2%)  88,9 90,2      

> 70 años  5305 (4,0%) 26,0 21,1  1,33  < 0,001

< 70 años  15129 (3,0%)  74,0  78,9    

 
Las diferencias en los resultados entre los pacientes con uso de esteroides y sin uso, se resumen en la Tabla 2. Para cada análisis de un evento adverso, ocurrió una diferencia significativa en el porcentaje de incidencia, entre la población con y sin esteroides. La odds ratio reveló que los 13 eventos adversos y la mortalidad, fueron cada uno de ellos más probables de ocurrir, en la población con esteroides que en el grupo no esteroideo (Tabla 2).


• TABLA 2: Uso de esteroides y resultados quirúrgicos

  Con esteroides, % Sin esteroides, % Odds ratio  Valor de P

ISQ superficial  5,0 2,9  1,72  < 0,001

ISQ profunda  1,8 0,8  2,35  < 0,001

Infección de órgano 3,0 1,3 2,47  < 0,001

Dehiscencia  2,0 0,6 3,34  < 0,001

Neumonía   4,7 1,6  2,98  < 0,001

Re-intubación 4,0 1,4  2,98  < 0,001

Intubación prolongada  7,2 2,3 3,38  < 0,001

Embolia pulmonar 0,7 0,3  2,22  < 0,001

Insuficiencia renal progresiva   0,9  0,4 2,66  < 0,001

Insuficiencia renal aguda 1,5 0,5 3,21  < 0,001

Infarto de miocardio 0,3  0,2  1,90  < 0,001

Paro cardíaco  1,1 0,4   2,58  < 0,001

Retorno al quirófano  11,2 5,4  2,21  < 0,001

Muerte   6,0 1,6 3,92  < 0,001

Infecciones del sitio quirúrgico (ISQ)
La infección postoperatoria de la herida quirúrgica se desarrolló en 30.040 pacientes (4,7%). El uso preoperatorio de esteroides se asoció con las complicaciones de la herida en 2.260 pacientes (11,1%), comparado con 27.780 (4,5%) de los pacientes no esteroideos (P < 0,05). Las complicaciones de la herida comprendieron: ISQ superficiales (3,0%; 19.092 pacientes), ISQ profundas (0,8%; 5.209 pacientes), ISQ de órgano/espacio (1,3%; 8.356 pacientes) y dehiscencia de la herida (0,6%; 4.066 pacientes). Todas las clases de ISQ estuvieron aumentadas en los pacientes con esteroides preoperatorios (P < 0,05) (Tabla 2).
Complicaciones respiratorias
La neumonía postoperatoria se desarrollo en 11.079 pacientes (1,7%); de ellos, 970 (8,8%) fueron pacientes con esteroides. La reintubación ocurrió en 9.202 pacientes (1,4%) y la ventilación prolongada en 15.311 (2,4%). La incidencia de embolia pulmonar fue de 0,3%. El uso preoperatorio de esteroides causó un aumento significativo en esas complicaciones (P < 0,05) (Tabla 2).

Disfunción de órganos y sistemas
La insuficiencia renal progresiva ocurrió en 2.364 pacientes (0,4%). De ellos, 191 (8,1%) usaban esteroides preoperatoriamente. Una comparación de pacientes mostró un incremento estadísticamente significativo en la disfunción cardíaca y renal en el grupo con esteroides (Tabla 2).

Reoperación
Globalmente, 35.451 pacientes retornaron a la sala de operaciones para procedimientos adicionales. De ellos, 2.287 pacientes (6,5%) usaban esteroides. Un total de 11,2% de pacientes con esteroides versus 5,4% de pacientes sin esteroides requirieron reoperación.

Mortalidad
La tasa de mortalidad global fue del 1,7% (11.029 pacientes), con una tasa de mortalidad de 6,0% para los pacientes con esteroides versus 1,6% para los pacientes sin esteroides (P < 0,05).
Regresión logística
El uso de esteroides se asoció independientemente con un riesgo aumentado de cualquier ocurrencia en la herida operatoria (ISQ superficial, ISQ profunda, ISQ de órgano/espacio y dehiscencia), de cualquier morbilidad medida (ocurrencias en la herida, complicaciones respiratorias y disfunción orgánica) y de muerte (Tabla 3).


• TABLA 3: Odds ratio ajustada para complicaciones del uso de esteroides utilizando regresión logística

Complicación  Odds ratio ajustada
al uso de esteroides

Cualquier ocurrencia en la herida
1,406

Cualquier morbilidad medida 1,553

Muerte  1,584

Comentarios
Este estudio resalta el impacto del uso preoperatorio de esteroides sobre los resultados quirúrgicos, derivado de un conjunto de datos grande y bien validado. Esos resultados sugieren que el uso de esteroides, se asocia con un riesgo aumentado de infecciones de la herida operatoria; eventos respiratorios, renales y cardíacos; así como mortalidad global. En este amplio estudio retrospectivo, la prevalencia del uso preoperatorio de esteroides fue de 3,2%. A pesar de la pequeña población de pacientes con esteroides preoperatorios, cada complicación examinada fue significativamente más alta en el grupo con esteroides, comparado con el grupo sin esteroides. Este hallazgo apoya los resultados de estudios previos, que evaluaron un número pequeño de pacientes con esteroides, sometidos a una cirugía en particular y que midieron la ocurrencia de sólo unas pocas complicaciones.
El uso de esteroides se asocia con un riesgo aumentado de muchas de esas complicaciones a través de la inmunosupresión, alteración de la cicatrización de las heridas y aterosclerosis. Las complicaciones en la herida quirúrgica y el riesgo de reoperación están aumentados en los pacientes con esteroides preoperatorios. En el presente estudio, los pacientes que recibieron esteroides preoperatoriamente tuvieron una tasa de más del doble de infecciones postoperatorias y complicaciones. La tasa de infecciones de la herida aumentó 2 veces con el uso de esteroides. El efecto fue más pronunciado con las infecciones profundas. La tasa de dehiscencia aumentó de 0,6% a 2,0%, en los pacientes que usaron esteroides preoperatoriamente (odds ratio, 3,338). Las complicaciones de la herida pueden ser el resultado de errores técnicos, infecciones, alteración de la cicatrización o una combinación de esos factores [9]. Se requiere una técnica quirúrgica meticulosa en los pacientes con esteroides, para prevenir las complicaciones de la herida. Algunos estudios sugieren que el tratamiento con altas dosis de vitamina A puede prevenir una cicatrización alterada [10].
El presente estudio también documenta una disfunción y falla orgánicas aumentadas en los pacientes con esteroides. Las complicaciones respiratorias, renales y cardíacas están aumentadas, en comparación con los que no usan esteroides. El aumento de los eventos cardiovasculares documentado en este estudio (trombosis, insuficiencia renal, infarto de miocardio y paro cardíaco) es considerado como relacionado con las propiedades aterogénicas de los esteroides y con las condiciones preexistentes [11].
La regresión logística se usó para eliminar las variables de confusión y destacar la incidencia aumentada de varias complicaciones asociadas con el uso de esteroides. Los autores incluyeron en su modelo, predictores fuertes de pobres resultados, como el puntaje ASA, clasificación de las heridas, estado funcional y edad. El uso de esteroides se asoció independientemente con una incidencia aumentada de cualquier ocurrencia en la herida (odds ratio, 1.406), de cualquiera de las 13 complicaciones postoperatorias medidas (odds ratio, 1,553) y de muerte (odds ratio, 1,584).
Las limitaciones de este estudio incluyen su naturaleza retrospectiva y la dependencia de los elementos de datos en la base del NSQIP. Factores adicionales no recolectados o no analizados pueden influir en los resultados. El NSQIP usa una técnica de muestreo en lugar de ingresar todos los pacientes quirúrgicos; eso ha sido bien validado y representa una excelente fuente de datos de resultados, pero no carece de limitaciones. Las explicaciones alternativas para la disfunción y falla orgánicas, podrían basarse en el proceso patológico preexistente que requirió tratamiento quirúrgico y esteroideo. Los autores no pudieron investigar los regímenes de dosis, duración del uso o indicaciones para el mismo, en el conjunto de datos del NSQIP.
Aunque los esteroides tienen propiedades antiinflamatorias beneficiosas, su uso preoperatorio se asocia con un aumento de la morbilidad y mortalidad postoperatorias. La comprensión de las implicaciones del uso crónico de esteroides, como un determinante de los resultados quirúrgicos, ha sido siempre problemático. Los pacientes son heterogéneos; tienen muchas enfermedades diferentes, distintas indicaciones para el uso de esteroides y dosificaciones variables. Desde hace mucho tiempo ha existido un estigma entre los cirujanos cuando realizan una operación en pacientes esteroideo-dependientes y el mismo ha sido apoyado consistentemente en la literatura, generalmente en un trabajo muy específico sobre una población particular de pacientes. El presente estudio representa una investigación más amplia, de las implicaciones del uso de esteroides, en una población de pacientes quirúrgicos. Los hallazgos a través de un rango de complicaciones postoperatorias, servirán para ayudar a los cirujanos en el asesoramiento preoperatorio y en la evaluación objetiva del riesgo para los pacientes con terapia esteroidea.
Dres. Ismael H, Horst M, Farooq M, Jordon J, Patton JH, Rubinfeld IS
Am J Surg 2011; 201(3): 305-309