Efectos de la anemia sobre la mortalidad en pacientes internados por sindromes coronarios agudos

La anemia, así como la presencia de insuficiencia renal, puede asociarse con tasas de mortalidad más elevadas en estos pacientes

Introducción La anemia es frecuente en los pacientes internados por síndromes coronarios agudos (SCA), con una prevalencia que oscila entre 6.4% y 45%, y se asocia con evoluciones desfavorables. Si bien hay muchos estudios referidos a los efectos deletéreos de la anemia en otras poblaciones, hay pocos en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del segmento ST (IAMST). En las últimas décadas, surgieron diversas intervenciones que lograron disminuir la morbilidad y aumentar la supervivencia en los casos de IAM; entre ellas, se encuentran los tratamientos de reperfusión, antiagregantes plaquetarios, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y beta bloqueantes.

En la actualidad, las intervenciones percutáneas coronarias (IPC) son de primera elección en los pacientes con IAMST. Aún no se analizó el efecto de la anemia en estos casos; por ello los autores de este trabajo investigaron la asociación entre la anemia y los resultados a corto y largo plazo en pacientes con SCA internados entre 1985 y 2008, y la relación de esa asociación con la insuficiencia renal. Métodos Se incluyeron a todos los pacientes > 18 años ingresados por un episodio de IAMST o no IAMST (IAM-NST) en la unidad de cuidados intensivos del Thoraxcenter, Erasmus University Medical Center, entre enero de 1985 y diciembre de 2008, en quienes se obtuvieron determinaciones de hemoglobina. El diagnóstico primario al alta de IAMST se basó en la presencia de los siguientes síntomas: dolor torácico o síntomas equivalentes en combinación con cambios dinámicos en el electrocardiograma compatibles con IAM, y curvas características en los niveles de marcadores de necrosis cardíaca como creatinquinasa MB (CK-MB) y troponina T (TropT). El diagnóstico de IAMST se basó en la presencia de una elevación del segmento ST > 0.1 mV en > 2 derivaciones bipolares o > 0.2 mV en > derivaciones precordiales; de no estar presentes, se diagnosticaba IAM-NST. Los datos se adquirieron de manera retrospectiva a partir de las historias clínicas. Se recabaron los datos demográficos (edad, sexo), antecedentes cardíacos (IAM previo, ICP o cirugía de revascularización miocárdica), factores de riesgo (hipertensión, diabetes, hipercolesterolemia, antecedentes familiares, tabaquismo, insuficiencia renal), diagnóstico al alta (IAMST o IAM-NST) y tratamiento realizado. El criterio principal de valoración fue la mortalidad a los 30 días y a los 20 años de seguimiento. El estado vital se recabó mediante los registros civiles municipales.

Se determinó el nivel de hemoglobina al ingreso. La anemia se definió según los criterios de la Organización Mundial de la Salud, a partir de un nivel < 13 g/dl en hombres y < 12 g/dl en mujeres. A su vez, los pacientes con anemia se agruparon en tercilos: anemia leve (12.2 a 13 g/dl en hombres y 11.2 a 12 g/dl en mujeres), moderada (10.9 g/dl a 12.1g/dl y 10.3 g/dl a 11.1 g/dl, respectivamente) y grave (< 10.8 g/dl y < 10.2 g/dl). 

En los análisis finales, se efectuaron ajustes estadísticos por edad, sexo, hipertensión, diabetes, insuficiencia renal definida por niveles de creatinina > 150 mmol/l, hipercolesterolemia, tabaquismo, presentación clínica, tratamiento, antecedentes de cirugía de revascularización coronaria, IAM, angioplastia coronaria percutánea transluminal. Al analizar las tendencias, los pacientes se agruparon por las fechas de internación: 1985 a 1990, 1991 a 2000 y 2001 a 2008.

Resultados De los 5 304 pacientes incluidos en el estudio, el 73% eran hombres. La media de edad era de 61 años. El 38% de los participantes tenía anemia. Al dividirlos por tercilos, 655 tenían anemia leve (12.3%), 717 anemia moderada (13.5%) y 646 anemia grave (12.2%). Los niveles medios de hemoglobina eran de 14.2 ± 1.2 g/dl en aquellos sin anemia y de 11.0 ± 1.6 g/dl en los anémicos.

Los pacientes con anemia tendían a ser mayores, a tener más comorbilidades y a recibir medicaciones cardiovasculares. Incluso, aquellos con anemia recibieron menos tratamientos adicionales al ingreso. La prevalencia de anemia leve aumentó de 8.5%, entre 1985 y 1990, a 12.6%, entre 1991 y 2000, y a 16%, entre 2001 y 2008 (p < 0.001). La de anemia moderada lo hizo el 10.2%, entre 1985 y 1990, a 14.2% entre 1991 y 2000, y a 15.6% entre 2001 y 2008 (p < 0.001). Finalmente, la de anemia grave lo hizo de 10.5% entre 1985 y 1990 a 13.3% entre 1991 y 2000, y a 11.8% entre 2001 y 2008 (p < 0.05). El promedio de tiempo de seguimiento en la población global fue de 10 años (entre 2 y 25). Las tasas de supervivencia fueron de 91% a los 30 días y de 49% a los 20 años. En cuanto a la supervivencia a 30 días, las tasas en los casos sin anemia fueron de 93% y, en aquellos con anemia, de 88% (p < 0.001). Las tasas de supervivencia a 30 días en el caso de anemia aumentaron de 87.2%, entre 1985 y 1990, a 91.3%, entre 1991 y 2000, (p = 0.002) y a 94.1% entre 2011 y 2008 (p < 0.001). Las tasas de supervivencia a 20 años fueron de 52% en los pacientes sin anemia y de 42.8% en los anémicos (p < 0.001). La diferencia fue más notable en el primer año; después las curvas fueron paralelas. Con el tiempo, las tasas acumuladas a 20 años fueron de 33.8% entre 1985 a 1990, y disminuyeron a 33.7% entre 1991 y 2000. Además, la supervivencia acumulada a 10 años fue de 66.8% entre 2001 y 2008. Luego de efectuados los ajustes por las características iniciales, incluso por insuficiencia renal, la anemia moderada y grave se asoció con un incremento del riesgo de mortalidad a 30 días (HR ajustados: 1.40, IC 95%: 1.04-1.87; HR ajustados: 1.67, IC 95%: 1.25-2.24, respectivamente). La mortalidad intrahospitalaria, durante las décadas de 1990 y de 2000, fue menor que la de la década de 1980 (HR ajustados: 0.52, IC 95%: 0.41 a 0.66; HR ajustados: 0.36, IC 95%: 0.25 a 0.51).  En cuanto a los resultados de largo plazo, la anemia moderada y grave se asoció con mayor mortalidad (HR ajustados: 1.13, IC 95%: 1.01 a 1.27; HR ajustados: 1.39, IC 95%: 1.23 a 1.56), a pesar del efecto predictor de la insuficiencia renal sobre la mortalidad (HR: 2.28, IC 95%: 2.02 a 2.57).

La mortalidad de largo plazo entre 1991 y 2000 no se modificó significativamente desde 1985 a 1990 (HR ajustados: 0.99, IC 95%: 0.99 a 1.08). Sin embargo, entre 2001 y 2008, fue significativamente menor (HR ajustados: 0.85, IC 95%: 0.73 a 0.99). No se detectó ninguna interacción entre los intervalos de tiempo y la anemia o con la insuficiencia renal. Discusión Los autores demostraron que el grado de anemia al ingreso y la insuficiencia renal se asocian con tasas de mortalidad más altas, tanto intrahospitalarias como a largo plazo. Incluso, en presencia de insuficiencia renal, se observó más mortalidad asociada con la anemia moderada y grave. Además, se encontró que, a lo largo del tiempo, la supervivencia intrahospitalaria de los pacientes con anemia mejoró de 83%, en la década de 1980, a 88% en la de 1990, y a 92% en la de 2000.

La anemia puede empeorar la isquemia miocárdica en el IAM y otros SCA al disminuir el contenido sanguíneo de oxígeno que llega al miocardio en riesgo y al aumentar la necesidad de un mayor volumen sistólico para mantener un aporte sistémico de oxígeno adecuado. En general, la etiología de la anemia es multifactorial En los pacientes con insuficiencia cardíaca puede deberse a desnutrición, deficiencia de hierro, depresión medular y a determinados medicamentos. La insuficiencia renal implica un peor pronóstico en aquellos con enfermedad isquémica del miocardio, especialmente en presencia de anemia. Ciertos factores demográficos, como la edad y el sexo, tienen su peso. Incluso, la anemia se asocia con cambios en la anatomía ventricular izquierda en las personas con insuficiencia renal crónica, y estos cambios podrían empeorar la función diastólica o sistólica del ventrículo izquierdo, y así la mortalidad. Trabajos previos señalaron que, además del deterioro de la función renal y una reducción en la producción de eritropoyetina, la retención hídrica puede provocar anemia por dilución en los pacientes con insuficiencia cardíaca. En los casos de niveles de hemoglobina < 10 g/dl, debe contemplarse el recurso de la transfusión; sin embargo, sus efectos sobre la mortalidad a 30 días arrojan resultados controvertidos. De hecho, no está demostrado fehacientemente que la mejora de la anemia mejore los resultados en los pacientes con insuficiencia renal. En el caso de los casos de SCA, no hay suficientes datos que respalden que el uso de eritropoyetina o sus derivados mejora los resultados a corto o largo plazo. Los hallazgos presentados coinciden con resultados de estudios previos acerca de la asociación entre anemia y resultados desfavorables a corto y largo plazo. Se menciona, también, un trabajo que señaló una asociación entre niveles bajos de hemoglobina y mayor riesgo de hemorragias globales o relacionadas con procedimientos. Los efectos de largo plazo de la anemia no están claramente establecidos, aunque hay estudios que la asocian con incrementos de la mortalidad. Conclusiones El estudio presentado indicó que el grado de la anemia se vincula con resultados de largo plazo. La mayor mortalidad en los pacientes con anemia fue más notable durante el primer año; luego, las supervivencias de aquellos con anemia y aquellos sin anemia fueron similares. También, se menciona que la mortalidad intrahospitalaria en los pacientes con SCA y anemia mejoró con el tiempo; sin embargo, no hubo avances significativos en el tratamiento de la anemia después del alta. Esto implica que la mejora de los resultados depende de las medidas implementadas durante la internación. Durante el seguimiento > 20 años aparecieron nuevas opciones terapéuticas, como los antiagregantes plaquetarios, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los betabloqueantes. Igualmente, el tratamiento fibrinolítico y la anticoagulación mejoraron significativamente la supervivencia, al igual que intervenciones como las ICP primarias en los pacientes con IAMST. Younge J, Nauta S, Van Domburg R y colaboradores American Journal of Cardiology 109(4):506-510, Feb 2012