El cubrebocas y sus malquerientes (después de la pandemia)

Uno de los portales que más suelo revisar en la semana, es el genial Science-Based Medicine para mantenerme al día con las modas pseudomédicas, las noticias sobre pseudoterapias y los avances en medicina basada en la ciencia (otro que frecuento para lo mismo, es el blog del Dr. Edzard Ernst). Justo hoy me topé con un curioso artículo de Steven Novella (editor fundador del sitio web) abordando el tema del uso de cubrebocas. Digo que me pareció curioso en un inicio porque el tema parecería algo "superado" a estas alturas en que la "nueva normalidad" se ha impuesto, por lo menos de este lado del charco. En "Mask Revisited", publicado el 15 de febrero, el Dr. Novella introduce de la siguiente manera:

"Este es un problema que no desaparecerá: ¿funcionan los cubrebocas y los mandatos de cubrebocas para reducir la propagación de COVID? En realidad, es bueno que se siga investigando la cuestión. En realidad, esta es una pregunta difícil de precisar definitivamente, por lo que más investigación siempre es mejor. Lo lamentable es el grado en que se ha politizado la cuestión. Es menos probable que la respuesta de uno a esta pregunta esté determinada por la ciencia que por su afiliación política."

¡Oh, no! ¡Steven Novella se ha vuelto gatelliano pejezombie! Ok, es un mal chiste que los no-mexicanos tal vez no entenderán, pero sirve para recordar a algunos trolls antipeje que, si no contradecías absolutamente todo lo que el gobierno mexicano recomendaba, es porque seguro eras un fan de éste, alienado ideológicamente por el presidente y su compinche, el subsecretario de salud Hugo López-Gatell.

Ya en serio, parece que el debate sobre el cubrebocas está reviviendo, por lo menos entre los medios en inglés (hasta donde he visto), debido a una nueva revisión Cochrane bastante problemática (metodológicamente hablando) sobre el uso de cubrebocas, que puede ser malinterpretada por periodistas y otros, ya sea por ignorancia o por malicia (o por ambas al mismo tiempo).

¿Cochrane vs los cubrebocas?

La Colaboración Cochrane es un "grupo de académicos que publican revisiones sistemáticas de artículos de investigación médica sobre la efectividad de diversas intervenciones de atención médica, convencionales y no convencionales". Generalmente, Cochrane suele ser reconocido por los defensores de la medicina científica como una buena fuente para informarse y documentarse sobre la evidencia (o falta de ésta) que respalda tratamientos cuestionables, como los que se incluyen entre la llamada medicina alternativa, así como la efectividad de prácticas más comunes, como la vacunación.
Pero que un grupo, una institución o una asociación científica sea generalmente respetable, no equivale a decir que es infalible ni que palabra es ley. Como bien sabemos, la autoridad científica (a diferencia de las "autoridades" del mundo del misterio) no es dogmática y se somete constantemente a revisión y actualización, y no pide ni obediencia ni actitudes acríticas.  Esto, claro está, no impide que muchos usen las conclusiones de estudios y revisiones científicas en favor de alguna convicción personal contraria al propio conocimiento científico. Y esto es justo lo que pasó con la revisión Cochrane, titulada "Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses".Titulares y artículos que aseguran que esta revisión demuestra que la "evidencia más reciente y de la más alta calidad no muestra que las máscaras protejan de manera efectiva contra el COVID-19", se están esparciendo en inglés y, estoy muy seguro, no tardarán en ser copiados y pegados por medios y páginas en español con periodistas poco rigurosos y covidiotas anti-mascarillas ansiosos de aprobación científica a su estúpida irresponsabilidad colectiva que contribuyó, en tiempos de pandemia, a que el número de muertes llegara a más de 20 millones de personas en el mundo.
Durante la pandemia también surgió un preocupante fenómeno de desinformación: los médicos "apóstatas" o "contrarios" a las medidas sanitarias para prevenir y/o tratar la COVID-19, algo especialmente lamentable en tiempos en que miles de personas seguramente recurrían a su médico influencer de confianza en busca de consejo. Divulgadores de la salud que, antes del 2020, eran creadores de contenido decente, se pasaron al "lado oscuro" desinformando contra las medidas de cuarentena, la peligrosidad del virus, el origen natural de éste, la efectividad y necesidad de las vacunas, recomendando pseudoterapias (desde homeopatía hasta dióxido de cloro) y, obvio, atacando el uso obligatorio de cubrebocas. (Ya hemos comentado en otra parte algunas posibles razones por las que un médico se "transforma" en charlatán).
Este mismo grupo selecto de promotores de la desinformación son los que ahora abusan de la rivisión de Cochrane. Por ejemplo, el médico especialista en medicina regenaritva, Chris Centeno, en un artículo que hace honor al cherry picking, concluye:

La ciencia ahora muestra claramente, como lo hizo en 2020, que enmascarar a toda una población no ayuda a reducir la propagación de un virus respiratorio ni reduce el riesgo de contraer COVID-19. Así que pongamos una estaca en el corazón de este mito y tiremos las máscaras. Continúe lavándose las manos con frecuencia.

Steven Novella les dice un "no tan rápido" a estos oportunistas:

Los antimascarillas están tratando el estudio como si fuera la última palabra en el debate, pero no lo es. El estudio es una revisión Cochrane, lo que le da cierta seriedad, pero tiene limitaciones importantes, específicamente en el tipo de evidencia que se revisa.

¿Sirven los cubrebocas para prevenir la COVID-19? Una pregunta no tan sencilla de responder

Contrario a lo que las personas con dogmáticas convicciones ideológicas puedan pensar, antes de la pandemia de COVID-19, seguía sin estar del todo claro si el uso de cubrebocas eran realmente efectivos contra las infecciones respiratorias. Con la pandemia y la polarización política que causaron las medidas para combatirla, no quedaba tampoco del todo claro la efectividad de estos dispositivos fáciles de conseguir, pero que se volvieron el símbolo de la lucha ideológica.  El Dr. Novella explica que parte, del problema, es que no se trata de algo sencillo ni de una única pregunta a responder:

Podemos probar si los diferentes tipos de cubrebocas reducen o no la propagación de las gotitas respiratorias, que son el mecanismo principal conocido por el cual se propaga la COVID. La respuesta es sí, para mascarillas quirúrgicas y mascarillas N95, y equívoca para mascarillas de tela. Entonces, los cubrebocas hacen lo que se supone que deben hacer, y los mejores cubrebocas lo hacen mejor.

¿Funcionan en la comunidad cuando la gente los usa? Esta pregunta tiene muchas posibles variables de confusión, y es por eso que hay tantos resultados diferentes de la investigación. Un factor es: cuánto se está propagando la infección que se está estudiando en la comunidad. Los estudios que analizan el uso de cubrebocas durante situaciones de bajo riesgo no encuentran ningún beneficio estadístico (probablemente porque el riesgo de referencia es demasiado bajo), pero durante situaciones de alto riesgo es más probable que encuentren un beneficio y la magnitud y la importancia estadística de ese beneficio serán mayor.

Además, ¿cómo estamos midiendo las infecciones? ¿Simplemente permitimos que las personas se autoinformen, verificamos los registros de salud pública o solo contamos las infecciones confirmadas por laboratorio? Los estudios también pueden centrarse en individuos o en comunidades. Pueden ser controlados u observacionales. También pueden seguir un modelo de intención de tratar, no analizando específicamente si las mascarillas funcionan, sino si funcionan los mandatos de mascarillas u otras intervenciones públicas. Estas son en realidad preguntas diferentes. Los cubrebocas pueden funcionar cuando se usan correctamente, pero las intervenciones con cubrebocas fallan debido al bajo cumplimiento (personas que usan las máscaras incorrectas, o las usan incorrectamente, o no las usan cuando se supone que deben hacerlo). Además, si las personas de la población que se está estudiando ya están tomando precauciones preventivas, esto diluirá el efecto de la intervención. No se puede obligar a las personas a que no usen cubrebocas o se expongan a la infección. Solo puede animarlos a hacerlo o hacerlo más fácil en lugar de no hacer nada.

Vale la pena señalar que todos estos posibles factores de confusión disminuyen el efecto observado de los cubrebocas y las intervenciones con cubrebocas, con una excepción. Como concluye una revisión sistemática, los estudios controlados solo pueden crear un falso negativo para la eficacia del uso de cubrebocas, no un falso positivo, y encuentran que dichos estudios en realidad subestiman el efecto del uso de cubrebocas. Sin embargo, los estudios observacionales pueden sobrestimar la eficacia del uso de mascarillas en un sentido: los usuarios de mascarillas pueden participar en otras actividades de protección, como evitar las multitudes en el interior. Sin embargo, nuevamente esto depende de su pregunta. Si la pregunta es, "¿usar un tipo específico de cubrebocas de una manera específica reduce el riesgo de infección?" los estudios observacionales pueden sobrestimar ese efecto. Pero si su pregunta es, "¿funcionan los mandatos de cubrebocas?" entonces no importa. Si el uso obligatorio de cubrebocas hace que las personas se involucren en otros buenos comportamientos de higiene y protección, y en total reducen la propagación, eso es algo bueno. Y, de hecho, la evidencia es más fuerte para este efecto.

Con estos antecedentes, también es importante tener en cuenta que no existe un estudio perfecto que aborde esta pregunta. Solo hay estudios con diferentes fortalezas y debilidades y diferentes compensaciones. (Enlace del original).

Novella nos invita a mirar la evidencia en conjunto, la cual muestra "resultados contradictorios, pero en general hay una buena señal de que el uso adecuado de cubrebocas es eficaz para reducir el riesgo de infecciones en entornos de riesgo relativamente alto." Tal como ocurre en una pandemia, en la cual "durante las políticas de distanciamiento social y uso de cubrebocas, la tasa de todas las infecciones respiratorias se desplomó. Básicamente, no tuvimos temporada de gripe en los últimos dos años, y ahora que las políticas se han suavizado, la gripe está regresando. Por supuesto, este efecto no es específico de las mascarillas e incluye todas las precauciones. Pero estos datos muestran inequívocamente que juntas estas precauciones funcionan."

¿Qué hay de malo con la nueva revisión Cochrane?

Ya tenemos, entonces, varios puntos para tomar en cuenta a la hora de de obtener información de un estudio como la revisión Cochrane, así como la confianza que podemos depositar en quienes interpretan esta clase de estudios como un punto a favor o en contra de alguna idea preconcebida. Además, debemos tener en cuenta que no todos los que escriben sobre un tema (por ejemplo, yo) son especialistas en esos temas (otra vez, yo), por lo que podemos agregarles o quitarles puntos de confianza si tales fuentes citan además a expertos capaces de interpretar correctamente la información (espero ser un ejemplo de esto último también, por lo menos, la mayoría de las veces). Con esto en mente, ¿qué dice un experto como Novella sobre la revisión Cochrane? Pues que el artículo es sumamente problemático:

Esta es una revisión solo de estudios controlados, el tipo de estudio que probablemente subestime el efecto del uso de los cubrebocas. No incluyeron otros tipos de estudios. No todos los estudios revisados ​​fueron de COVID: incluyeron estudios de otros virus respiratorios (que, por lo tanto, pueden ser diferentes) e incluyeron estudios que no se estaban realizando en medio de una pandemia. Esta es una gran señal de alerta, ya que está bastante claro a partir de los datos existentes que los cubrebocas solo funcionan en situaciones de alto riesgo.

El único estudio que incluyeron de profesionales sanitarios en un entorno de alto riesgo sólo comparó las mascarillas quirúrgicas con las mascarillas N95, que no mostraron diferencias estadísticas, pero no comparó ninguna de las dos con la ausencia de cubrebocas. Además, los profesionales sanitarios son los más propensos a adoptar toda la gama de conductas de protección (distanciamiento, lavado de manos, cubrebocas, guantes y batas). Por ello, no es de extrañar que la diferencia entre una mascarilla quirúrgica y una N95 no fuera estadísticamente significativa.

Novella también nota que los estudios que se llevaron a cabo en un entorno hospitalario incluyeron el uso parcial de cubrebocas (solo cuando el médico o personal de salud se encontraban con pacientes), cuando los datos muestran que la efectividad también depende del uso contínuo del cubrebocas, no solo en la habitación del paciente. También "[c]ombinaron datos de diferentes entornos y con diferentes intervenciones. Tampoco consideraron el efecto de la persona infectada que usa un cubrebocas, solo el efecto sobre el usuario. Pero sabemos que los cubrebocas son más efectivos cuando todos los usan, tanto el que las da como el que las recibe."

Pero hay un problema muy serio, no con la revisión en sí, sino con quienes lo están promoviendo. Y es que, 

el mayor error que veo al informar sobre este estudio es la conclusión de que demuestra que "los mandatos de cubrebocas no funcionan", cuando eso ni siquiera se estudió. Los estudios que analizan específicamente los mandatos de cubrebocas muestran que sí funcionan.

Novella cita "Mask wearing in community settings reduces SARS-CoV-2 transmission", el estudio más reciente y grande sobre el tema:

Nuestras estimaciones implican que el nivel medio observado de uso de cubrebocas corresponde a una disminución del 19 % en el número de reproducción R. También evaluamos la solidez de nuestros resultados en 60 pruebas que abarcan 20 análisis de sensibilidad. A la luz de estos resultados, los formuladores de políticas pueden reducir de manera efectiva la transmisión al intervenir para aumentar el uso de cubrebocas.

Para Novella es claro, pues lo "más que podemos concluir es que necesitamos ensayos controlados mejores y más relevantes sobre el uso de cubrebocas para determinar con mayor precisión su efecto en la propagación de COVID. Pero no muestra que el uso de mascarillas no funcione o que las políticas de cubrebocas no funcionen." Esa es más o menos la conclusión misma de la revisión Cochrane: 

Existe incertidumbre sobre los efectos de las mascarillas faciales. La certeza baja a moderada de las pruebas significa que nuestra confianza en la estimación del efecto es limitada, y que el efecto verdadero puede ser diferente de la estimación observada del efecto.

Y es que, en toda la revisión no se encontrará nada remotamente cercano a algo como "la ciencia ahora muestra claramente, como lo hizo en 2020, que enmascarar a toda una población no ayuda a reducir la propagación de un virus respiratorio ni reduce el riesgo de contraer COVID-19". La revisión ni siquiera toca el asunto, por lo que solo con una enorme maniobra de gimnasia retórica puede servir para defender alguna actitud anticubrebocas.

Steven Novella concluye recordándonos que lo mejor es mirar el panorama completo que nos expone el fondo de conocimiento científico acumulado y bien establecido con el que contamos actualmente. Y resulta que es bastante simple de comprender para cualquiera:

El uso adecuado de cubrebocas en público durante un alto riesgo de propagación reduce el riesgo de propagación de virus respiratorios en general y de COVID en particular.

Durante una pandemia de un virus respiratorio, los mandatos de cubrebocas son una medida de salud pública efectiva.

Es probable que las mascarillas N95 ofrezcan la mejor protección, pero deben usarse sobre la boca y la nariz para que sean efectivas, y deben usarse continuamente en público (no solo en situaciones específicas).

Simple de comprender para cualquiera, pero no tan simple de aceptar para algunos, quizás, quienes seguirán buscando en la tergiversación de estudios el respaldo que jamás encontrarán en las conclusiones (llenas de incertidumbre en muchas ocasiones) de las revisiones científicas.

SI TE INTERESA ESTE TEMA

 * "Mask Revisited", por Steven Novella, en Science-Based Medicine.

* "One More Time - Maks Work", por Steven Novella, en Science-Based Medicine. 

* "Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses", por Tom Jefferson y colaboradores, en Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library.

* "Yes, masks reduce the risk of spreading COVID, despite a review saying they don’t", por C. Raina MacIntyre y colaboradores, en The Conversation.