Sé que el tema no gusta, muchos de nosotros no queremos y estamos cansados, nos sentimos ahogados sin salida, incluso alarmados de escuchar, hablar del TAI...pero si, vuelve a estar de actualidad, hay que afrontarlo y ahí estamos y estaremos de una manera u otra.Para opinar y debatir con fuerza, necesitamos fuentes de información, conocer las entrañas y evolución del tema. Hoy intentaré reflejarlo y resumirlo.
En Octubre de 2004, llega a nuestro País, se presentó en el Congreso de los Diputados a petición de FEAFES(Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales), unapropuesta de modificación del artículo 763 de la Ley de Enjuiciamiento Civilpara regular los tratamientos no voluntarios de las personas con trastornospsíquicos y permitir así la posibilidad de obligar legalmente a un determinadotipo de pacientes a recibir tratamiento ambulatoriamente.
Proclamado como Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI): una forma de tratamiento no voluntario aplicado en lacomunidad. Quiero creer y comprender que la finalidad del TAI es pretender lamejora de la adherencia al tratamiento y, por tanto, prevenir las recaídas yevitar hospitalizaciones repetidas, pero sobretodo debería ayudar a aumentar la calidad de vida delas personas.
El TAI es denominado en la literatura de formasdiferentes y aceptado en diversos países (EEUU, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Alemania, Francia, Inglaterray Gales, Bélgica, Luxemburgo, Portugal e Israel) como: “tratamiento ambulatorioobligatorio”, “tratamiento ambulatorio forzado o judicializado”, “órdenes detratamiento”, “tratamiento obligatorio en la comunidad”, “altas supervisadas osalidas de ensayo”. La autorización del TAI no se dicta sin que previamentese proponga un plan terapéutico escrito que incluya los medios asistencialespara llevarlo a cabo (“servicios de supervisión” o “equipo de TratamientoComunitario Asertivo -TAC”). Este plan deberá ser explicado por un médicoal tribunal. Cualquier modificación del programa terapéutico requiere laaprobación del tribunal, salvo que dicho cambio estuviera previsto en laautorización inicial.Hay que destacar que en la mayoría de losestados norteamericanos el TAI NO incluye el poder para la administraciónforzosa de la medicación en la comunidad. En Australia sí puede incluir elpoder para imponer la medicación en la comunidad, sin recurrir al ingresohospitalario.
Los estudios publicados enla literatura médica obtienen resultados contradictorios.En los estudiosobservacionales se encuentra de formamayoritaria una disminución en el número de urgencias, el número de ingresos ylos días de estancia en el hospital. Sin embargo, tienen limitacionesmetodológicas importantes (tamaño pequeño de las muestras y ausencia de gruposde comparación) que disminuyen la confianza en los resultados.
En los estudios de segundageneración se compara, mediante reparto aleatorio, a pacientes con TAI frente aun grupo control (que recibieron servicios intensivos pero sin orden judicial).Hay 2 estudios de este tipo, uno realizado en la ciudad de Nueva York y el otroen Carolina delNorte. Los resultados soncontradictorios. En el estudio de Nueva York no se encuentran diferenciassignificativas en las tasas de rehospitalización, arrestos, enfermos sin hogaru otros resultados entre el grupo con TAI y el grupo control. Por otro lado, losresultados del estudio de Carolina indican que las personas con trastornospsicóticos y mal pronóstico se beneficiarían de los servicios mentalesintensivos y un tratamiento obligatorio sostenido, reduciendo el número derecaídas, conducta violenta, victimización o arrestos. En estudios cualitativosque recogen la opinión de las personas implicadas en este tipo de tratamiento,se encuentra que de forma mayoritaria los familiares de pacientes con TAI y lospsiquiatras que atienden a estos pacientes consideran beneficiosa la medidajudicial, encontrando una mejoría clínica del paciente. Incluso una parte delos propios pacientes (sometidos al tratamiento involuntario ambulatorio)consideran esta medida necesaria para asegurar el tratamiento y evitar medidasmás coercitivas como el ingreso involuntario.
En España, para sorpresa de algunos, también somos pioneros en el tema (ironía pura), injusta y espontáneamente también se está “practicando el TAI”, eso si, sin respetarlos derechos los pacientes. Quién no ha observado alguna vez “administrar gotasde haloperidol en la comida sin conocimiento del paciente o se inyectamedicación depot aunque el paciente exprese su reticencia y sin que sehaya solicitado al Juzgado una autorización para obligar al paciente a untratamiento involuntario” ¿Dónde está el respeto basado en el principio deautonomía y su aplicación mediante el consentimiento informado? O sea ¿No todopaciente tiene derecho a negarse al tratamiento? y ¿toda actuación en el ámbitode la sanidad requiere el previo consentimiento del paciente?
En lo últimos años demanera Judicial se están realizando experiencias de TAI en diferentes ciudadesespañolas (San Sebastián, Barcelona, Alicante, Valencia, Gijón, Murcia) conprogramas de “altas supervisadas” o “derivaciones a servicios terapéuticos”(San Sebastián). En Barcelona Juzgados (Nº 40 y 59) especializados enincapacitaciones o internamientos pero con puntos de vista diferentes a la horade interpretar la normativa vigente para la aplicación de tratamientosambulatorios no voluntarios. En Alicante se desarrollóen 2008 un protocolo de actuación sanitaria-judicial para la aplicación delTAI. Se establece un período de aplicación de 18 meses y la necesidad deldispositivo sanitario de informar al juzgado cada 6 meses.De forma puntual, el TAIse está aplicando en otras ciudades (Gijón, Murcia) cuando el programa deTratamiento Asertivo Comunitario (TAC) es infructuoso (eso, si, un gran lujo probar antes el TAC, otras comunidades ni lo conocen ni están por la labor).
En la ciudad de Valencia,se está aplicando el TAI desde el año 2003. De acuerdo con los datos obtenidosen el juzgado Nº 13, encargado de los procesos de internamiento e incapacidadcivil, actualmente hay 140 pacientes con TAI. En la gran mayoría de casos (79%)la solicitud del TAI se realiza durante el internamiento del paciente desde lasala de agudos del hospital como paso previo al alta. Los motivos másfrecuentes para la instauración del tratamiento ambulatorio involuntario son:recaídas frecuentes por abandono de la medicación (63%), nula intención deseguir el tratamiento (24%) y conducta agresiva (13%).
Con estos antecedentes y volviendoa nuestro País; pintoresco, particular, inconfundible e inimitable, tras aparecerel TAI - no exento de polémica en todos lados - se crea un debatejustificado y de momento con aspecto normalizador, con posiciones manifestadas a favor(Sociedad Española de Psiquiatría , Sociedad Española de Psiquiatría Legal), y en contra (Asociación Española de Neuropsiquiatría(AEN), El Defensor del Pueblo, asociaciones implicadas de Cataluña –Usuarios,Derechos Humanos, Colegio Enfermería,Psicología, Trabajadores Sociales- Gestión y Coordinación de Centros de SaludMental comunitarios) a la introducción del TAI.
Otro ejemplo de debate detécnicos es la Jornada del 16de Marzo de 2012 que organiza el “Servicio Madrileño de Madrid”, dondetratará desde el punto de vista global el TAI.
“Tira los Muros”, siempre fomenta y está abierto al debate. Como sabéis, la postura de“Tira los Muros” es contraria al TAI. Por sentido común, veo simplón “aplicar rotundamente unacosa que puede ser traumática, sólo ¿Porque otros lo aplican?”. El TAI parece deficitario o nada justificablecon los recursos y estudios actuales. Si se aplicara, pienso que la falta deorganización, disponibilidad y escasez de recursos asistenciales comunitariospodría incrementar sin medida la práctica del TAI por parte de los profesionales dedicadosa la asistencia de pacientes con Trastorno Mental Grave (TMG). Estas órdenesjudiciales no pueden sustituir a ningún tratamiento.
El TAI no es el camino a seguir si defendemos una filosofía Empowerment o empoderamiento para la Salud Mental, no se negocia ni se respeta desde el principio "al otro" y los mayores protagonistas en el TAI son "otros" que por cierto no tienen nada que ver con la Salud. Encuentro que este tipode medidas, sobrepasa la ética por ser "algo" impuesto, una intervención lejos de la obligación moral donde una parte muy protagonista manifiesta que "el TAI es malo, perjudicial".
El TAI no puede ser una virtud porque nunca podrá un hábito positivo que se puede adquirir, aprender, practicar, y por eso, dudo que fomente la adherencia al tratamiento, o genere armonía y felicidad, más bien es una herramienta rígida o poco dinámica. Además, existe un alto riesgo de ser mal utilizada y gestionada por los profesionales de la salud y legisladores, incluso adictiva,viciada en frecuencia y extensible en su aplicación a otros candidatos con trastornos menores, con clara vulneraciónde los derechos fundamentales de la persona y que sólo conllevan a un aumentode la coerción y el estigma de las personas con problemas de salud mental.Publicaciones de “Tira losMuros” cuando se reabrió el tema con fuerza en Cataluña (2009):
“Propuesta:¿Tratamiento Ambulatorio Involuntario para personas con trastornos mentales?” -2009 “AlTAI dale TAC TAC TAC” -2010
Aunque vayamos a los tresprecedentes sobre el tema con más recorrido luchador, sufridor, y yo diríahasta agotador, contra el TAI:
DOCUMENTO I:
“Sobre la propuesta de regulación deltratamiento ambulatorio involuntario” – Año 2005 – coincidiendo con elprimer debate parlamentario sobre el tema.
DOCUMENTO II:
“Sobre la reaparición en el Proyecto deLey de Jurisdicción Voluntaria de la anterior propuesta (ampliada) dejudicialización de los tratamientos ambulatorios involuntarios”– Año 2006 - .
DOCUMENTO III:
“Por una atención integral a las personascon trastornos graves de salud mental, basada en el respeto a sus derechos” –Año 2009 – coincidiendo con la reaparición de la propuesta en el Proyectode Código Civil de Cataluña.
Si el primer debate pudotener pleno sentido, ahora en mi opinión no lo tiene, por su obstinadareiteración, cuando todos los argumentos han sido ya larga y profundamente examinadosy existe un consenso muy amplio, tanto sobre la inviabilidad de la propuesta,como sobre sus hipotéticos efectos que se juzgan, en su mayor medida, negativosy contraproducentes.
Desde el año 2004 en quese produjo la primera propuesta hasta el año 2012 en que algunas Asociaciones eInstituciones pretenden retomar la cuestión, se han producido muchos hechosobjetivos que, en su conjunto y de forma abrumadora, aconsejan olvidar estapropuesta y dirigir los esfuerzos hacia donde verdaderamente puede encontrarsealivio o solución a los problemas.
RESUMEN DEPOSICIONAMIENTOS EN CONTRA DEL TRATAMIENTOAMBULATORIOINVOLUNTARIO
1.- TRES RECHAZOS ENSEDE PARLAMENTARIA
Como ya se ha señalado, lapropuesta de regulación de las garantías judiciales del tratamiento ambulatorioinvoluntario, ha sido examinada en sede parlamentaria en tres ocasiones en unperiodo de cinco años. Dos en el Parlamento del Estado y otra en el Parlamentode Cataluña.Decir que en los trescasos ha sido rechazada y, advertir incluso, que el consenso para ello fue muyamplio, sería decir muy poco. Lo importante es analizar los argumentos quellevaron a tal solución en los tres casos.
Para ello es precisoexaminar:
Diario de Sesiones delCongreso de los Diputados del día 5 de Octubre de 2004 (Pleno) – Toma enconsideración de la propuesta de FEAFESDiario de Sesiones delCongreso de los Diputados – (Comisión de Justicia) – Días 1 y 2 de Marzo de2005 – Comparecencia de Expertos sobre propuesta de FEAFES.
Diario de Sesiones delCongreso de los Diputados – (Comisión de Justicia) – Día 17 de Mayo de 2007 –Comparecencias de Expertos sobre propuesta de regulación del Tratamiento AmbulatorioInvoluntario en la Ley de Jurisdicción Voluntaria.
Diario de Sesiones delParlamento de Cataluña sobre reaparición en el año 2010 en el Proyecto de Leydel Libro II del Código Civil (212-2-5º) de la propuesta de judicialización delos tratamientos ambulatorios involuntarios.
Al plantear ahora de nuevola cuestión de los TAI no se aporta ni un solo argumento nuevo, ni un soloargumento que no haya sido valorado y debatido en sede parlamentaria, con launánime decisión de su rechazo.
Desde el punto de vistademocrático cabe preguntarse. ¿Qué sentido tiene volver a plantearlo? ¿A quiénle interesa tanto?
2.- RECHAZO PORPARTE DEL DEFENSOR DEL PUEBLO DEL ESTADO
Dentro de las AltasInstituciones del Estado, fue el Defensor del Pueblo del Estado el que sepronunció en primer lugar y en términos muy claros contra la propuesta de regulacióndel TAI.
En informe de 11 deNoviembre de 2005 señala:
“A juicio de estaInstitución un adecuado desarrollo de los recursos sanitarios. sociosanitarios.terapéuticos y de los servicios de rehabilitación y de reinserción social en elámbito de la salud mental (hospitales de día. centros de día. unidades de crisispsicoterapéuticas. una red de pisos. programas de seguimiento individualizado. equiposde visitas domiciliarias. prestaciones sociales. programas para incorporar a lavida laboral a los enfermos. etc.) y un correcto ejercicio de las accioneslegales que contempla nuestro ordenamiento hacen innecesario que deba deproponerse una reforma del marco legal actual, pues las previsionesactuales permiten solicitar el auxilio judicial para aplicar un tratamientoinvoluntario a una persona que no sea capaz de prestar su consentimiento.
3.- RECHAZO DE LACONFEDERACIÓN ESPAÑOLA DE AGRUPACIONES DE FAMILIARES Y ENFERMOS MENTALES) -FEAFES
Es verdad que la primerapropuesta de regular el TAI, llevada al Parlamento en el año 2004 por el Grupode Convergencia i Uniò, fue a instancia de FEAFES (Confederación Española deAgrupaciones de Familiares y Enfermos Mentales).
Cabe señalar al respecto:
a) Que la citadaFederación mantuvo su apoyo al TAI hasta que en el año 2009 cambió claramentesu posición y así lo expresó en su
“Propuestade intervención terapéutica: Alternativa al TratamientoAmbulatorio Involuntario (TAI)” – Octubre 2009 -
En dicho Documento laFederación abogaba por la provisión de los recursos sociosanitarios legalmenteprevistos y reiteradamente negados por las Administracionescompetentes.
b) Más recientemente,cuando por parte de un grupo de Psiquiatras se plantea de nuevo la cuestión,FEAFES ha proclamado claramente su rechazo.
4.- RECHAZO PORPARTE DE LAS ASOCIACIONES DE USUARIOS
No conocemos ni una solaAsociación de Usuarios que haya prestado en algún momento su apoyo a estamedida.
En su rechazo fueespecialmente clara y significativa la posición de La Asociación de Usuaris deSalut Mental de Catalunya que ha elaborado distintos documentos y comunicadosal respecto, uno de los cuales concluye:
PROPUESTA
Que se abra un debatenacional, tranquilo y sereno, tanto en el Parlamento como entre todos losimplicados y que se haga extensivo a toda la sociedad, que partiendo delArtículo 20 de la Ley General de Sanidad, pueda concretarse en un “Plan Integrala nivel Nacional de Salud Mental” que impulse un MODELO biopsicosocial en lacomunidad y para la comunidad, con un plan operativo para su desarrollo y las partidaspresupuestarias correspondientes. Que integre y respete el marco de las competenciastrasferidas a las Comunidades Autónomas.
Es de destacar también elposicionamiento del movimiento de usuarios “Psiquiatrizadxs en lucha”, quededicaron un monográfico de su Revista “Esfuerzo” (nº 2) a este tema bajo eltítulo “Palabras,reflexiones y alaridos contra el TAI”, en la que se recogen varias docenasde agudos argumentos procedentes de quienes están llamados a sufrir, en primerapersona, las consecuencias de este tipo de propuestas.
5.- RECHAZO PORPARTE DE UN SECTOR DE PROFESIONALES DE LA SALUD MENTAL
Frente a algunosdocumentos en que se afirma que la medida cuenta con el apoyo de losPsiquiatras, hay que precisar que no todos los Psiquiatras están en esta línea.Baste para ello poner demanifiesto los documentos de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN).
Pero no solo la AEN, otrospsiquiatras y profesionales de la salud mental han planteado sus dudas yobjeciones.
La Revista de Psiquiatríay Salud Mental, incluye en su Volumen 3, Números 1,2,3,4 2010 un artículo titulado“Evaluaciónde la eficacia del tratamiento ambulatorio involuntario para reducir laatención hospitalaria” firmado por Miguel Hernández-Viadel, Carlos CañeteNicolás, Juan Francisco Pérez Prieto, Guillen Lera Calatayud y Manuel GómezBeneyto, en el que se señala:
“Los resultados de esteestudio ponen en duda la efectividad del TAI como medida de tratamientoobligatorio en la comunidad. Si la eficacia se define por la reducción del usode servicios hospitalarios (número de urgencias, ingresos o estancia media enel hospital), nuestros resultados indican que esta medida legal no es másefectiva que el tratamiento extrahospitalario no obligatorio”
Por otro lado, estas dudasaparecen en Documentos Internacionales como las manifestadas por el Grupode Trabajo de la UEMS (Unión Europea de Médicos Especialistas) que elaboróen Ginebra el 11 de octubre de 2007 una propuesta sobre los TratamientosAmbulatorios Involuntarios para ser discutida por la Sección de Psiquiatría dela UEMS el 24 de abril de 2008 en Copenhague con las siguientes conclusiones:
“Sería engañoso creerque la introducción de medidas legales para el tratamiento involuntario en lacomunidad podría ser exitosa por sí misma. Debería existir también unainversión en los servicios comunitarios, especialmente en la formación y lacontratación de profesionales capaces de proporcionar el tratamiento y el apoyonecesarios para los usuarios y sus cuidadores.
La sección depsiquiatría de la UEMS es consciente de que en muchos países de la UE elcuidado comunitario está aún en una etapa rudimentaria.Aconsejaríamos que nose introdujesen medidas de cuidados comunitarios involuntarios hasta que sehaya establecido y probado un sistema sólido de cuidados en la comunidad”.
6.- POSIBLECONTRADICCIÓN CON LAS DISPOSICIONES DE LA CONVENCIÓN DE LA ONU SOBRE DERECHOSDE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD
Recientemente España hapasado el examen de cumplimiento y adaptación de la legislación interna a losdictados de la Convención de la ONU sobre Derechos de las Personas conDiscapacidad.
El informe del Comité deExpertos, en relación con el derecho a la libertad y seguridad de la persona(Art. 14 de la Convención) realiza la siguiente recomendación:
El Comité recomienda alEstado parte que revise sus disposiciones legislativas que autorizan laprivación de libertad por motivos de discapacidad, incluidas las discapacidadesmentales, psicológicas o intelectuales; que derogue las disposiciones que autorizanel internamiento forzoso a causa de una incapacidad manifiesta o diagnosticada,y que adopte medidas para que los servicios médicos, incluyendo todos losservicios relacionados con la salud mental, se basen en el consentimientootorgado con conocimiento de causa por el interesado.
7.- INCOMPATIBILIDADCON LA RECIENTE REFORMA DEL CÓDIGO PENAL – ART. 100-3
Quizás el argumento másdemoledor con el TAI haya venido de la mano de la reforma del Código Penalrealizada en virtud de la L.O. /2010 que somete a consentimiento del enfermo elinicio o continuación de un tratamiento médico acordado en sentencia en virtudde la aplicación de la medida de seguridad de libertad vigilada.
Establece el Art. 100-3:
No se consideraráquebrantamiento de la medida la negativa del sujeto a someterse a tratamientomédico o a continuar un tratamiento médico inicialmente consentido. No obstante, el Juez o Tribunal podrá acordar lasustitución del tratamiento inicial o posteriormente rechazado por otra medidade entre las aplicables al supuesto de que se trate.
De este modo desaparecende la Justicia Penal los tratamientos médicos obligatorios en régimen delibertad.Así las cosas, en modoalguno puede sostenerse que puedan imponerse por el Juez Civil a quien no hacometido delito ni infracción penal alguna.
CONCLUSIÓN
“La regulación de lostratamientos involuntarios no da respuesta a problemas como el estigma, ladificultad de acceso a un empleo o a un sistema adecuado de recursos sanitariosy sociales” (Ferreirós Marcos). Nomejora la calidad de vida de las personas.
Los argumentosdemocráticos, legales y científicos apoyan el abandono de esta medida.
Sostengo que no se tratade un problema de “falta de legislación”, sino de falta o no creer en la filosofía o recursoscomunitarios y antiestigma. Creo que en esto también están de acuerdo los defensoresdel TAI.
Laconclusión no puede ser más clara, luchemos por obtener los recursos.
Fuentes: - En contra del TAI: IV Documento elaborado por el Grupo de“Ética y Legislación” de la Asociación Española de Neuropsiquiatría(AEN) sobreel Tratamiento Ambulatorio Involuntario (TAI) 2012.- A favordel TAI: Carlos Cañete: Situacion en España del tratamiento ambulatorioinvoluntario (TAI) para enfermos mentales graves (Revisión 2012).
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