La tendencia es la “psicoterapia desorden-específica”. Sin embargo, un grupo psicólogos demostró, en un estudio pequeño pero intensivo con pacientes con trastorno límite de la personalidad, que es muy importante que el psicoterapeuta ajuste su método de forma individualizada a sus pacientes.
Pocos trastornos psíquicos generan tantas discusiones como el trastorno límite de la personalidad o TLP (BPS, ICD-10: F.60.31, trastorno de la personalidad emocional inestable, tipo límite, fronterizo o borderline, DSM-IV: 301.83). Este trastorno se caracteriza por graves problemas en las relaciones interpersonales. Los afectados exhiben un pensamiento altamente polarizado (ven las cosas en “blanco y negro”), inestabilidad y se enfurecen con facilidad. Aunque sus relaciones son frágiles, en especial las relaciones estrechas se viven de forma muy intensa, ya que los pacientes demuestran una clara tendencia a idealizar o a demonizar a su contraparte, pudiendo intercambiar estos factores con rapidez. Muchos pacientes se autolesionan o muestran tendencias suicidas. La mayor parte de los pacientes con trastorno límite de la personalidad reportan haber tenido una niñez traumática, frecuentemente con ocurrencia de agresiones sexuales. No siempre resulta sencillo establecer el diagnóstico, y a menudo sólo resulta evidente cuando surgen las típicas dificultades en la relación psicoterapéutica.
Terapias "desorden-específicas" en el trastorno límite de la personalidad
En caso del TLP, se suele recurrir a terapias conductuales "desorden-específicas", como la “terapia dialéctica conductual (TDC)" y la "psicoterapia centrada en esquemas (TCE)”, así como dos métodos de orientación psicodinámica: la "psicoterapia enfocada en la transferencia (transference-focused psychotherapy, TFP)" y la "terapia basada en la mentalización (TBM)" (Sollberger & Walter 2010). Aunque las pautas pueden resultar útiles en el tratamiento de pacientes limítrofes, el psicoanalista Geoff Goodman (International Psychoanalytical Association (IPA)) y sus colegas de la Universidad de Long Island, Nueva York, EEUU, demostraron en su estudio más reciente que el diseño individualizado de la relación terapéutica continúa siendo el aspecto más importante a tener en cuenta.Los autores analizaron las sesiones de terapia de cinco pacientes limítrofes que se encontraban en tratamiento estacionario debido a una crisis. Las pacientes tenían 26 (paciente 1), 31 (paciente 2), 29 (paciente 3), 35 (paciente 4) y 41 años de edad (paciente 5). Todas recibían medicamentos contra la depresión o contra trastornos bipolares. Durante 6 meses, recibieron 3 veces por semana una terapia psicodinámica individualizada (psychodynamic therapy, PDT). Los terapeutas fueron capacitados para realizar la terapia de acuerdo a un manual de Otto Kernberg y colaboradores del año 1989. Las técnicas terapéuticas más importantes aquí radican en la clarificación, la confrontación y la interpretación de la transferencia. Este método es la forma original de la posterior psicoterapia enfocada en la transferencia (transference focussed psychotherapy, TFP de Clarkin et al. 2006), un procedimiento más detallado.
Ya rellenar semanalmente un cuestionario sobrepasa a algunos pacientes
Todas las sesiones fueron grabadas y transcritas por personal académico. A continuación, doctorandos entrenados codificaron una de cada tres horas de terapia. Como sistema de codificación se utilizó el denominado “proceso de psicoterapia Q-set (PQS)”. Este sistema consta de 100 ítems que describen la sesión de terapia. Las declaraciones presentan entonces por ejemplo este aspecto: "El paciente es introspectivo y explora sus pensamientos y sentimientos" o "El terapeuta se muestra sensible hacia los sentimientos del paciente, se adapta al paciente y es empático". Con el fin de captar la gravedad de los síntomas de las pacientes en el trascurso del tiempo, se les pidió rellenar una vez a la semana la lista de verificación de síntomas SCL-90-R. Las pacientes 1, 3 y 5 se mostraron de acuerdo, mientras que las pacientes 2 y 4 declararon que no lo harían. Los autores interpretaron que el rechazo se debió a que las pacientes se sentían sobreexigidas. Esto demuestra lo difícil que resulta realizar estudios intensivos con pacientes limítrofes.Pese a todo, el equipo codificó las sesiones de las cinco pacientes, con el fin de investigar el proceder del terapeuta. El equipo codificó un total de 127 sesiones de terapia. A partir de estas codificaciones, se pueden leer cuatro estructuras de interacción que tuvieron lugar durante cada terapia. Los autores clasificaron estas estructuras de la siguiente forma (abreviada): Estructura de interacción (EI) 1= relación de colaboración con elementos de apoyo; EI 2= conexión empática del terapeuta con sus pacientes; EI 3= relación erotizada, refleja los intentos del paciente de intimar emocionalmente con el terapeuta; EI 4= terapeuta directivo y paciente colaborador.
La tensión psíquica decreció en las tres pacientes
Los autores esperaban que la tensión psíquica de las pacientes decrecería con el tiempo, y los resultados confirman esa hipótesis: las tres pacientes estudiadas reaccionaron positivamente al tratamiento estacionario de seis meses, aunque cada psicoterapia exhibió su propio patrón de interacción. Se observó un efecto de intensidad media, aunque la mejora más destacable la experimentó precisamente la paciente que se encontraba en peores condiciones al inicio del estudio (la paciente 5). Las cinco relaciones terapeuta-paciente difirieron marcadamente en lo que se refiere a los patrones de interacción. Los autores concluyen: Lo que ayuda al paciente X no tiene por qué ayudar al paciente Y. Un ejemplo: La conexión empática (estructura de interacción 2) se correlacionaba en la paciente 3 con un importante decrecimiento del estrés psicológico, mientras que en la paciente 5 se observaba todo lo contrario.Los autores remiten a una contribución de la psicoanalista Judy L. Kantrowitz (2001), que compara la relación psicoterapéutica con un copo de nieve. Aunque cada una de estas relaciones es única, existe un marco común a todas. En el caso de este estudio, el marco común consiste en las cuatro estructuras de interacción que pudieron ser identificadas por los autores.
También resultó interesante que el mismo terapeuta que trató a dos diversas pacientes (4 y 5) procedió de forma completamente distinta en los dos casos. La razón para las diferentes formas de obrar puede atribuirse a las diversas personalidades de las pacientes, señalan los autores. Pero también podría ser que las pacientes hayan estimulado diversos aspectos de la personalidad del terapeuta. El estudio demuestra claramente que las estructuras de interacción individuales pueden tener diversos niveles de importancia según los diferentes pares paciente-terapeuta, y que la misma estructura puede correlacionarse con diferentes resultados en los diferentes pacientes, afirman los autores.
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