Enfermedad injerto contra huésped y fisioterapia

La enfermedad injerto contra huésped es una entidad que aparece en casos de trasplante de médula ósea. Produce complicaciones principalmente en el la piel, el sistema digestivo y el hígado. La vida de los pacientes puede verse muy comprometida por la incapacidad que puede llegar a generar. Es en estos casos en los que la fisioterapia puede jugar un papel decisivo para contribuir a paliar o mejorar las consecuencias de la enfermedad.

Los enfermos con alteraciones de la médula ósea son tratados, entre otras cosas, con trasplante de la misma (TMO). Con ello se pretende restituir al enfermo las células madre productoras de células sanguíneas (leucocitos, eritrocitos y plaquetas), que sustituyen a las células malignas que habrán de ser eliminadas previamente con medicación y radioterapia.

Las células trasplantadas pueden provenir del propio enfermo (trasplante autólogo) o de un donante (trasplante alogénico). El grado de compatibilidad en este último caso determina la aparición de complicaciones derivadas por la reacción del receptor ante las células ajenas. Entre un 20% y un 80% de trasplantados pueden desarrollar  la enfermedad injerto contra huesped (EIcH), dependiendo de ese grado de compatibilidad.

Como su nombre sugiere parece que la EIcH  provoca la agresión del injerto contra los tejidos del paciente que recibe el TMO. Esto produce, como dijimos, síntomas digestivos inespecíficos (anorexia, náuseas, vómitos, diarrea, hemorragia,…). La afectación cutánea es la más frecuente, incluyendo prurito, eritemas, dolor, erupciones, ampollas o engrosamiento de la piel. Cuando el cuadro se presenta en los primeros tres meses tras el TMO se habla de EIcH agudo,y cuando se presenta después de EIcH crónico.

Para prevenir la EIcH se instauran tratamientos profilácticos con inmunosupresores  (metotrexato,  ciclosporina). Si se desarrolla la enfermedad crónica aparecen complicaciones que pueden  precisar de fisioterapia: compromiso muscular (miastenia gravis, polimiositis), bronquiolitis obliterante, y lesiones cutáneas, especialmente la variedad esclerodermiforme. Esta tiene una forma localizada (placas induradas, escleróticas, con cambios de coloración) y otra generalizada, que provoca limitaciones en la movilidad, fascitis, contracturas.

El caso que presentamos padece precisamente esta variedad tras TMO. Meses después del mismo relata más rigidez en las extremidades, sobre todo codo, manos, rodillas y tobillos. La retracción articular lleva a la incapacidad para la marcha y a la necesidad de ayuda para todas las actividades cotidianas. Inicia fisioterapia varios meses después del diagnóstico.

Ante la falta de datos y el desconocimiento de esta entidad nos preguntamos si existe información útil sobre la fisioterapia, su indicación y la repercusión en el mantenimiento o la mejora de estos pacientes. Para responder a  nuestras dudas desde un enfoque especializado recurrimos habitualmente a Pubmed, en este caso con la búsqueda “Graft vs Host Disease”[Mesh] and physiotherapy, obteniendo, sin selección o filtro adicional alguno, tan sólo once resultados.La lectura no crítica de los resúmenes de los textos encontrados incide en general en la necesidad de fisioterapia en estos pacientes (1,2), incluso su efecto beneficioso en la etapas inmediatas tras el TMO (3). También en su utilidad para evitar la progresión de la esclerosis (4) y la efectividad en casos de afección en niños (5, 6). En general las muestras de estos estudios son pequeñas, incluso de un sólo caso, como el que presenta un efecto leve de la fisioterapia (7).

Podemos deducir que en casos de afectación cutánea y musculoesquelética (y de otros órganos) de la EIcH se debería incluir al paciente en un programa de fisioterapia para evitar la progresión e intentar revertir sus consecuencias. Junto con el tratamiento médico se ofrece la posibilidad de que las repercusiones sean menores. Nos queda saber si, también con los tratamientos médicos disponibles (fotoféresis, fototerapia, tratamientos sistémicos) es posible mejorar la situación de nuestra paciente. En todo caso creemos que,  a la vista de los datos, la fisioterapia habría de incorporarse en el abordaje de la EIcH desde su sospecha o diagnóstico,     incluso con finalidad preventiva.

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Referencias

1. Wolff D, Bertz H, Greinix H, Lawitschka A, Halter J, Holler E. The treatment of chronic graft-versus-host disease: consensus recommendations of experts from Germany, Austria, and Switzerland. Dtsch Arztebl Int. 2011 Oct;108(43):732-40.

2. Marks C, Stadler M, Häusermann P, Wolff D, Buchholz S, Stary G, Lee S,Lawitschka A, Bertz H. German-Austrian-Swiss Consensus Conference on clinical practice in chronic graft-versus-host disease (GVHD): guidance for supportive therapy of chronic cutaneous and musculoskeletal GVHD. Br J Dermatol. 2011 Jul;165(1):18-29.

3. Inoue J, Ono R, Okamura A, Matsui T, Takekoshi H, Miwa M, Kurosaka M, Saura R, Shimada T. The impact of early rehabilitation on the duration of hospitalization in patients after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Transplant Proc. 2010 Sep;42(7):2740-4.

4. Neid T, Danz B, Eismann R, Bramsiepe I, Wohlrab J, Marsch WC, Fiedler E. [Sclerodermiform chronic graft-versus-host disease after allogenic peripheral blood stem-cell transplantation]. Dtsch Med Wochenschr. 2009 May;134(21):1106-9.

5. Carenzio G, Gherardi P, Bardoni MT, Zecca M, Bonetti F, Locatelli F, Dalla Toffola E. Rehabilitation of chronic graft versus host disease in children. A clinical series. Eura Medicophys. 2007 Dec;43(4):445-50.

6. Beredjiklian PK, Drummond DS, Dormans JP, Davidson RS, Brock GT, August C. Orthopaedic manifestations of chronic graft-versus-host disease. J Pediatr Orthop. 1998 Sep-Oct;18(5):572-5.

7. Choi IS, Jang IS, Han JY, Kim JH, Lee SG. Therapeutic experience on multiple contractures in sclerodermoid chronic graft versus host disease. Support Care Cancer. 2009 Jul;17(7):851-5.