Enuresis: tipos, causas y tratamiento

La enuresis es la emisión repetida y voluntaria o involuntaria de orina durante el día o la noche, a una edad en la que no sería normal.

La mayoría de niños consiguen el control completo de esfínteres de día y de noche entre los 4 y los 5 años, así que después de esa edad, si se presenta incontinencia, podríamos sospechar de enuresis.

Epidemiología

Las niñas alcanzan el control de esfínteres antes que los niños pero la prevalencia de enuresis a los 5 años es un 70% en niños y un 30% en niñas, a los 10 años es un 3 y un 2% y a los 18 años un 1%.

Fisiopatología

La emisión y retención de orina están controladas por dos sistemas de contención y dos de expulsión:

• En el sistema de contención participa el esfínter de musculatura lisa, no voluntario, que garantiza el cierre permanente de la vejiga. En segundo lugar, actúa el esfínter externo de músculo estriado que, mediante contracciones voluntarias, refuerza el primero.
• En el sistema de expulsión, la contracción intermitente de la vejiga por un músculo liso, de acción involuntaria, actúa en primer lugar. A continuación, participan los músculos abdominales que contraen la vejiga de forma voluntaria.

Tipos de enuresis

Enuresis primaria

En el 75% de los casos, en niños que nunca han adquirido el control vesical. Se descubre una causa orgánica en menos del 5% de los niños con este tipo de enuresis.

La razón de casi todas las enuresis primarias es el retraso en la maduración del control del esfínter uretral. Esta inmadurez puede prolongarse por una represión psicológica relacionada con la preocupación por el problema que sienten los padres y el niño.

Enuresis secundaria

En el 25% de los casos, en niños que han sido continentes durante una larga etapa y después recurren. Es frecuente entre los 5 y 8 años de edad. Es fundamentalmente psicológica y debida a inseguridad y ansiedad. Suele ser transitoria y tiene mejor pronóstico que la primaria.

Patrón

La enuresis nocturna es la micción involuntaria durante el sueño. La enuresis diurna es la emisión involuntaria o intencional de orina en la ropa mientras se está despierto. Pueden coexistir la nocturna y la diurna.

Enuresis nocturna

La enuresis nocturna sin síntomas de vaciado diurno es la más común y, en la mayoría, es consecuencia de un retraso madurativo.

En la mayoría de enuresis nocturnas primarias no se detecta un mecanismo que la explique. La causa principal es la incapacidad de reconocer la situación de vejiga llena durante el sueño y de despertarse para ir a orinar.

La enuresis primaria nocturna es multifactorial e incluye:

• maduración retardada de los mecanismos corticales del control voluntario del reflejo de micción. Micción imperiosa.
• trastornos del sueño en el sentido de incapacidad para despertarse ante la necesidad de orinar.
• producción de hormona antidiurética reducida durante la noche. Los valores de esta hormona normalmente aumentan por la noche y esto hace que durante el sueño la producción de orina sea menos concentrada.
• factores genéticos. Los genes candidatos están localizados en los cromosomas 12 y 13.
• factores psicológicos: los factores estresantes emocionales no causan enuresis nocturna primaria, están más implicados en la secundaria.
• factores orgánicos: son poco frecuentes y son: infección del tracto urinario o uropatía obstructiva, tumoración pelviana, diabetes mellitus e insípida e ingestión psicógena de agua.
• apnea del sueño secundarias a hipertrofia adenoidea.
• llenado incompleto de la vejiga. Una impactación fecal puede ocupar el espacio normal de la vejiga y afectar su expansión y funcionamiento normales.
• Vaciado incompleto de la vejiga.

La enuresis nocturna secundaria adquirida, en la que el niño vuelve a mojar la cama después de un periodo sin hacerlo, puede ser debida a la incapacidad renal de concentración de la orina, inicio de una diabetes mellitus, ingesta excesiva de agua, abuso sexual e infecciones del trato urinario recurrentes.

Enuresis diurna

La incontinencia diurna no secundaria a anormalidad neurológica también es común en niños. Es una incontinencia de urgencia y suele tratarse de un problema conductual que puede asociarse a:

• estreñimiento o encopresis.
• incontinencia de estrés o de risa
• factores ambientales: separación de los padres, muerte de un familiar, rol parenteral inadecuado…
• infección del tracto urinario
• diabetes
• uretritis química
• espasmo vesical en niñas adolescentes
• uréter ectópico
• espina bífida
• vejiga neurógena o inestable

Tratamiento

Asesoramiento de los padres

• enseñar al niño a despertarse solo
• restricción de líquidos
• vaciar la vejiga antes de acostarse
• contraindicar el uso de pañales
• incluir al niño en la limpieza del pijama y las sábanas
• preservar la autoestima. Los castigos y la humilliación no beneficia al niño.

Terapia en niños de más de 6 años

• En la enuresis diurna: ejercicios de interrupción del chorro miccional, contando hasta diez antes de iniciar la emisión de orina y deteniéndolo posteriormente.
• práctica de ejercicios de dilatación vesical. Consisten en no acudir al váter al primer estímulo, reteniendo la orina al máximo.
• en la enuresis nocturna: los programas de autodespertar el sueño pueden ser útiles.
• alarmas auditivas: se colocan sobre el cuerpo del niño y ayudan a enseñarle a despertarse por la sensación de vejiga llena.

Tratamiento farmacológico

No curan, solo tratan el síntoma.

• Imipramina y colmipramina: son timoanalépticos, combinan un efecto anticolinérgico que aumenta la capacidad vesical con un efecto noradrenérgico que disminuye la excitabilidad del detrusor.
• Desmopresina: disminuye la producción de orina por la noche aumentando la retención de agua y la concentración de orina en el túbulo distal.
• Oxibutina: se utiliza para reducir los espasmos en niños mayores de cinco años. Tiene un efecto anticolinérgico y antiespasmódico que reduce las contracciones no inhibidas del músculo detrusor.