En la labor cotidiana del fisioterapeuta nos encontramos con multitud de diagnósticos. Algunos nos resultan muy familiares y otros nos hacen estudiar el problema al que dan nombre. En otras ocasiones nos encontramos con modificaciones en la nomenclatura o en en las clasificaciones que nos obligan a reconsiderar nuestros conocimientos.
La EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) es una enfermedad a la que el fisioterapeuta seguro que se ha enfrentado directa o indirectamente, para su tratamiento o como afección presente en cualquiera de nuestros pacientes. No en vano es una patología relativamente frecuente en el ámbito hospitalario, pero también la podemos ver en la atención primaria, domiciliaria o privada.
Como recordatorio somero diremos que es una enfermedad crónica, con síntomas respiratorios (disnea, tos, expectoración) de aparición progresiva. Básicamente se produce una obstrucción al flujo aéreo por inflamación de los bronquios (bronquitis crónica) y una destrucción de la paredes de los alveolos (enfisema) con disminución del intercambio gaseoso que se produce el los mismos. El tabaco en su principal desencadenante y el abordaje precoz parece que es una clave esencial del mismo.
Como dijimos antes, en las historias clínicas leemos los diagnósticos del usuario y podemos sentir cierto desconcierto ante algunos, bien por desconocimiento o por falta de actualización. La EPOC añade a su nombre un sistema de clasificación que, sin duda, influye en la manera que tendremos de observarla. Repasémoslo.
Lo primero, tras establecer un diagnóstico “clínico”, es la realización de una espirometría. En concreto interesa la cantidad de aire que el paciente puede expulsar en el primer segundo de una espiración forzada. Se encuentra como VEMS (volumen espirado máximo en el primer segundo), o FEV1 en inglés. Este dato ha de relacionarse con la capacidad vital forzada (CVF) o máximo volumen de aire espirado. Si el cociente VEMS/CVF es menor de 0,7 (tras la administración de un broncodilatador) se considera que la enfermedad es obstructiva, caso de la EPOC. Hecho esto hay que comparar el valor del VEMS con un valor teórico según edad, sexo, etnia. Entonces aplicamos una clasificación de gravedad. Si el valor del VEMS es mayor o igual al 80% del teórico parece lógico pensar que estamos ante un paciente con afectación leve. Así, según el valor obtenido añadimos la etiqueta GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease):
Estadío Gravedad VEMS (% valor teórico)
GOLD 1 Leve ≥80
GOLD 2 Moderada 50-79
GOLD 3 Grave 30-49
GOLD 4 Muy grave <30
Como vemos, esta clasificación determina la gravedad de la EPOC. Sin embargo, para orientar en el tratamiento médico se utiliza otra clasificación según las repercusiones o consecuencias para el paciente. Como criterio operativo se usa la sensación de disnea, las exacerbaciones y la necesidad o no de hospitalización en el año previo. Esto complica un poco el proceso de etiquetado diagnóstico. Veamos.
En los casos menos graves pensaremos que exacerbaciones y hospitalizaciones serán menos frecuentes. Así, una o ninguna exacerbación y ninguna hospitalización caracterizan a un paciente A o B, mientras que 2 o más exacerbaciones o alguna hospitalización clasifican al paciente como C o D. ¿Qué diferencia los hace menos o más complicados? Las repercusiones funcionales en forma de disnea según la escala mMRC (modified Medical Research Council) y de síntomas según la escala CAT (COPD assessment Test). Así, un paciente con mMRC de 2 o más y CAT mayor de 10 será paciente etiquetado como B o D, y valores inferiores como A o C*.
Exacervaciones / Hospitalizaciones mMRC= 0 o 1 y CAT <10 mMRC ≥2 y CAT >10
0 ó 1 exacerbación sin hospitalización A B
≥2 exacerbaciones o ≥ 1 hospitalización C D
Teniendo en cuenta lo anterior cuando recibamos un paciente con EPOC clasificado según este patrón como GOLD grado 4 grupo C debemos pensar en que estará muy grave según parámetros espirométricos y, además, habrá tenido necesidad de hospitalización en el último año o habrá tenido 2 o más exacerbaciones.
Como siempre, el conocimiento de la terminología y clasificación nos ayudará en la interlocución con los profesionales que tratan a nuestro paciente, a entender su abordaje y a planificar la fisioterapia.
*Se ha publicado en noviembre de 2022 un nuevo informe GOLD (7) que agrupa la clasificación C y D en una sola, “E”, que resalta la importancia de las exacerbaciones, independientemente de los síntomas del paciente.
Referencias sobre la EPOC:
1. ¡No corras riesgos! Tú decides si previenes o no la EPOC. Acceso 10/8/22 en https://www.elsevier.com/es-es/connect/actualidad-sanitaria/no-corras-riesgos-tu-decides-si-previenes-o-no-la-epoc
2. ¿Qué es la EPOC? Acceso 10/8/22 en https://www.nhlbi.nih.gov/es/salud/epoc
3. Sánchez A. ¿Cómo se clasifica la Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)? Acceso 10/8/22 en https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/como-se-clasifica-la-enfermedad-pulmonar-obstructiva-cronica-epoc
4. Guía de bolsillo para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Acdeso 10/8/22 en https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2022/01/GuiasGOLD2022_XXXXXv2_ES-Pocket.pdf
5. COPD assessmente test. En castellano. Acceso 10/8/22 en https://www.catestonline.org/patient-site-test-page-spainish-spain.html
6. Documentos y publicaciones área de EPOC Separ. Acceso 10/8/22 en https://www.separ.es/node/115
7. Informe GOLD 2023. Acceso 22/11/22 en https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2022/11/GOLD-2023-ver-1.0-14Nov2022_WMV.pdf
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