Azul y verde. Mark Rothko
Tras siete semanas de huelga la Consejería de Sanidad de Madrid quiere solucionar la falta de médicos pidiendo que hagamos horas extras.
Las haremos. Pero no será suficiente.
Ni para los 200.000 niños y niñas sin pediatra asignado ni para los 800.000 madrileños que no tienen médico de familia. Tampoco resolverá el agotamiento de los profesionales ni hará que médicos jóvenes se queden en la Comunidad ni otros vengan atraídos.
Entonces ¿qué se puede hacer?
1. Lo primero hablar y escuchar.
La Consejería de Sanidad está dando ejemplo de romper puentes de comunicación. No escucha a los sindicatos pero tampoco escucha a Sociedades Científicas, Foros y asociaciones profesionales, Colegio de Médicos, Organización Médica Colegial, expertos en gestión sanitaria ni profesionales asistenciales. Tampoco los cuadros directivos y de gestión se han caracterizado los últimos años por salir del despacho, más bien todo lo contrario. La institución mantiene un canal de comunicación vertical unidireccional que lleva mucho tiempo sin proporcionar una escucha de calidad a sus profesionales y en consecuencia sin atender sus necesidades. De poco sirve diseñar planes de mejora, libros blancos o comisiones diversas que no tengan en cuenta la postura de todos los profesionales y carezcan de compromiso para implementar lo que en ellos se establezca.
2. Convertir en prioridad la defensa del paciente y de los profesionales.
Es preciso un observatorio de Atención Primaria transparente que cuantifique la sobrecarga asistencial y la falta de profesionales en tiempo real. Esta herramienta puede permitir localizar a los profesionales en riesgo de sobrecarga y protegerlos con medidas ordenarías de refuerzo y evitación de daños. Así mismo es fundamental implementar herramientas y ajustes que permitan que el propio sistema evite la sobrecarga y objetive cuándo y dónde posicionar suplentes y medidas de refuerzo extraordinarias. Si los profesionales sienten que su seguridad laboral está garantizada podrán desarrollar su labor de forma más eficaz y comprometida.
3. Gestionar mejor la burocracia.
Facilitar que toda la burocracia que pueda hacer el paciente, la haga el paciente. Es urgente priorizar el auto certificado de incapacidad laboral breve como tienen habilitado otros países. Revisar la lista de informes y certificados actual para optimizarlos, minimizarlos y redirigirlos a quien corresponda (mutuas laborales, servicios de prevención, Colegio de Médicos, Medicina privada, trabajador social, enfermería…).
4. Mejorar la historia clínica electrónica (HCE) y los sistemas de información.
En la actualidad en la sanidad pública existen varios modelos de HCE por Comunidad Autónoma. Eso dificulta la integración de la información, multiplica el gasto y permite sistemas de menos calidad. El diseño suele estar basado más en las necesidades de gestión y control de la Consejería que en la labor clínica de los profesionales. Sería aconsejable definir un nuevo marco normativo que permita unificar la HCE de Atención Primaria en un nuevo sistema de código abierto cuya mejora continua pueda hacerse de forma descentralizada pero siguiendo un esquema y una coordinación central que vele por el mismo. Una herramienta bien diseñada que pueda evolucionar incorporando mejoras continuas puede facilitar mucho la labor clínica y la efectividad y seguridad de los profesionales. Incorporar voz a texto, sistemas de seguridad farmacoterapéutica, inteligencia artificial, sistemas de comunicación con otros niveles asistenciales… y hacerlo de forma continua y progresiva es básico para evitar la obsolescencia del sistema.
5. Recuperar la autonomía de gestión de área sanitaria.
En Madrid aún recordamos cuando había diferentes áreas sanitarias con gerentes y equipos directivos que estaban permanentemente en contacto con sus profesionales. Eso es hoy anecdótico. Cada vez hay peor comunicación, es más vertical y el nivel de resolubilidad menor. Así mismo los directores de equipo carecen de ningún tipo de autonomía de gestión, lo que impide la flexibilidad y adecuación a sus problemas y realidades puntuales. No se ha conseguido equiparar la figura de los mismos a los de jefe de servicio hospitalarios, minimizando su carga asistencial, lo que los sigue manteniendo como cargos de poca autonomía y gran penosidad, al tener que cargar con el malestar de las plantillas. Tras más de una década no se ha evaluado la gestión en modo de área única ni se ha replanteado recuperar el modelo anterior o avanzar hacia otro distinto.
6. Potenciar la labor docente y a los tutores.
Si queremos motivar a los jóvenes médicos, será imprescindible cuidar a los estudiantes de docencia pregrado y a los MIR. Esto implica tener un sistema de formación incentivado con tutores cuyo estatuto incluya mejoras y flexibilidad para compatibilizar labor asistencial y docencia. El que los tutores se plantean su dimisión en masa como ahora es signos de la gravedad de la situación.
7. Potenciar la salud comunitaria a nivel institucional.
Solo si contamos con la población para recuperar su capacidad y responsabilidad a la hora de cuidar de la salud propia y ajena podremos conseguir que el sistema sanitario cumpla su labor. El cuidado de la salud no se puede delegar íntegramente en la sanidad. Recuperar los consejos de salud de barrios y pueblos, volver a abrir puentes de comunicación y apoyo entre asociaciones, ayuntamientos, ciudadanía y profesionales debería ser una prioridad de la mano de políticas públicas que favorezcan el fortalecimiento del asociacionismo y las redes de vecinos. Favorecer campañas de difusión de mensajes de educación para la salud que partan tanto de la Consejería de Sanidad como de los propios consejos de salud de barrio ayudaría a mejorar la formación y la información de la sociedad.
8. Incluir la búsqueda de consenso en políticas de salud en la agenda política nacional y de las comunidades.
Hasta ahora la gestión sanitaria ha estado en la agenda política autonómica como forma de confrontación. No es la posición más correcta para su mejora y fortalecimiento tal y como se deduce de la situación actual. La sociedad y los profesionales sanitarios han tomado consciencia de la ruptura del sistema sanitario que constituyó la pandemia y que tras esta no se ha reforzado ni replanteado absolutamente nada. En nuestra sanidad el presupuesto de novedades farmacéuticas y el monto de farmacia suelen estar más blindados que lo que el de los profesionales, tal vez debería ser al revés. Así como el gobierno de España es responsable de las políticas nacionales y del presupuesto del Estado y las Comunidades de la gestión sanitaria regional, es fundamental que se establezcan prioridades y se decida si la sanidad pública merece políticas de consenso que la sostengan e inversión suficiente que la haga viable. A dia de hoy carecemos de ambas.
9. Asumir el decrecimiento sanitario.
Si como Nación asumimos que el presupuesto sanitario no puede crecer, tal y como indican los datos de las últimas décadas, tal vez haya llegado el momento de asumir que llevamos tiempo en fase de decrecimiento (dado que un capital que se mantiene estable en el tiempo tiende a perder valor como todo el mundo sabe). Esto implicaría de forma urgente por un lado una priorización y por otro asumir limitaciones. Todo no se puede mantener, por lo que se hará imprescindible priorizar lo más importante de lo menos. También lo será crear nuevas reglas de uso del sistema con herramientas de copago y limitación del número con consultas o servicios a los que el ciudadano pueda acceder. Estas cuestiones son claramente dolorosas e impopulares pero curar una gangrena también lo es y no por ello es inteligente demorarlo.
10. Recuperar la ilusión.
Los profesionales hemos sufrido mucho con la pandemia. Más de lo que imaginamos. Pero hemos mantenido la posición pese a todas las dificultades. Es cierto que la gestión de la Atención Primaria que padecemos es muy mejorable y que el maltrato institucional está muy arraigado, pero también lo es que nuestros pacientes siguen confiando en sus profesionales y que en actual estado de cosas seguimos siendo imprescindibles para la sociedad. Volver a ilusionarnos es otra prioridad que habrá que trabajar con cierta independencia de las circunstancias que seguirán tendiendo a la marejada o a la fuerte marejada. Esto también lo tendremos que hacer nosotros mismos con el apoyo de las sociedades científicas y organizaciones propias. Como bien nos enseñan los pacientes es posible crecer en la adversidad y seguir sonriendo en mitad de la catástrofe. De todo se sale, de esta situación también.
Bibliografía recomendada:
Is it possible to manage health centres better?
After seven weeks of strike, the Madrid Health Department wants to solve the lack of doctors by asking us to work overtime.
We will do it. But it will not be enough.
Neither for the 200,000 children without a paediatrician assigned to them nor for the 800,000 Madrilenians who do not have a family doctor. Nor will it solve the exhaustion of professionals, nor will it make young doctors stay in the Community or attract others.
So what can be done?
1. First of all, talk and listen.
The Regional Ministry of Health is setting an example of breaking down bridges of communication. It does not listen to the unions, but neither does it listen to scientific societies, professional forums and associations, the College of Physicians, the Medical Association, the Collegiate Medical Organisation, health management experts or health care professionals. Nor have the management and executive staff in recent years been characterised by leaving the office, quite the contrary. The institution maintains a one-way vertical communication channel that has long failed to provide a quality listening ear to its professionals and consequently failed to meet their needs. There is little point in designing improvement plans, white papers or various commissions that do not take into account the position of all professionals and lack the commitment to implement what is established in them.
2. Making the defence of patients and professionals a priority.
A transparent primary care observatory is needed to quantify the overload of care and the lack of professionals in real time. This tool could make it possible to locate professionals at risk of overload and protect them with measures to order reinforcement and avoid harm. It is also essential to implement tools and adjustments that allow the system itself to prevent overload and to target when and where to position substitutes and extraordinary reinforcement measures. If professionals feel that their job security is guaranteed, they will be able to carry out their work more effectively and with greater commitment.
3. Manage bureaucracy better.
Make it easier for all the bureaucracy that can be done by the patient to be done by the patient. It is urgent to prioritise the short self-certificate of incapacity for work as other countries have enabled. Review the current list of reports and certificates in order to optimise them, minimise them and redirect them to whoever corresponds (mutual labour insurance companies, prevention services, College of Doctors, private medicine, social workers, nurses, etc.).
4. Improve the electronic health record (EHR) and information systems.
Currently in the public health system there are several EHR models per Autonomous Community. This makes it difficult to integrate information, multiplies costs and allows for systems of lower quality. The design is often based more on the management and control needs of the Regional Ministry than on the clinical work of professionals. It would be advisable to define a new regulatory framework to unify the primary care EHR in a new open source system whose continuous improvement can be decentralised but following a central coordination scheme that oversees it. A well-designed tool that can evolve by incorporating continuous improvements can greatly facilitate clinical work and the effectiveness and safety of professionals. Incorporating voice-to-text, pharmacotherapeutic safety systems, artificial intelligence, communication systems with other levels of care... and doing so continuously and progressively is essential to avoid system obsolescence.
5. Recover the autonomy of health area management.
In Madrid we still remember when there were different healthcare areas with managers and management teams that were in permanent contact with their professionals. Today this is anecdotal. Communication is getting worse and worse, it is more vertical and the level of resolvability is lower. Likewise, team managers lack any kind of management autonomy, which prevents them from being flexible and adapting to their specific problems and realities. The figure of team managers has not been brought into line with that of hospital service chiefs, minimising their care load, which continues to maintain them as positions of little autonomy and great hardship, as they have to bear the burden of the discomfort of the staff. After more than a decade, there has been no evaluation of management in the single-area mode, nor has there been any rethinking of recovering the previous model or moving towards a different one.
6. Promote teaching and tutors.
If we want to motivate young doctors, it will be essential to take care of undergraduate teaching students and interns. This implies having an incentivised training system with tutors whose statute includes improvements and flexibility to reconcile care work and teaching. The fact that tutors are considering resigning en masse as they are now is a sign of the seriousness of the situation.
7. Strengthen community health at the institutional level.
Only if we count on the population to recover its capacity and responsibility to care for its own and other people's health can we ensure that the health system does its job. Health care cannot be delegated entirely to the health system. Restoring neighbourhood and town health councils, reopening bridges of communication and support between associations, town councils, citizens and professionals should be a priority, together with public policies that favour the strengthening of associations and neighbourhood networks. Favouring campaigns to disseminate health education messages from both the Regional Ministry of Health and the neighbourhood health councils themselves would help to improve training and information for society.
8. Include the search for consensus on health policies in the national and community political agenda.
Until now, health management has been on the regional political agenda as a form of confrontation. This is not the most correct position to improve and strengthen it, as can be deduced from the current situation. Society and health professionals have become aware of the breakdown of the health system that constituted the pandemic and that, in its aftermath, absolutely nothing has been strengthened or rethought. In our healthcare system, the budget for pharmaceutical novelties and the amount of pharmacies is usually more protected than that of professionals; perhaps it should be the other way round. Just as the Spanish government is responsible for national policies and the State budget and the Communities for regional health management, it is essential that priorities are established and it is decided whether public health deserves consensus policies that sustain it and sufficient investment to make it viable. To date, both are lacking.
9. Assume health care degrowth.
If, as a nation, we assume that the health budget cannot grow, as the data of recent decades indicate, perhaps the time has come to assume that we have been in a phase of decline for some time (since capital that remains stable over time tends to lose value, as everyone knows). This would urgently imply, on the one hand, a prioritisation and, on the other hand, the assumption of limitations. Not everything can be maintained, so it will be essential to prioritise the most important from the least. It will also be necessary to create new rules for using the system with co-payment tools and limiting the number of consultations or services that citizens can access. These issues are clearly painful and unpopular, but so is curing gangrene, and it is not wise to delay.
10. Recovering the illusion.
We professionals have suffered a lot with the pandemic. More than we imagined. But we have maintained our position despite all the difficulties. It is true that the management of primary care that we are suffering can be much improved and that institutional mistreatment is deeply rooted, but it is also true that our patients continue to trust their professionals and that in the current state of affairs we continue to be essential to society. Getting our hopes up again is another priority that we will have to work on regardless of the circumstances, which will continue to tend towards a tidal wave or a strong tidal wave. We will also have to do this ourselves with the support of our own scientific societies and organisations. As patients teach us so well, it is possible to grow in adversity and to keep smiling in the midst of catastrophe. There is a way out of everything, and out of this situation too.
是否有可能更好地管理保健中心？
自动翻译，抱歉有错误。
经过七周的罢工后，马德里卫生局希望通过要求我们加班来解决医生不足的问题。
我们将做到这一点。但这是不够的。
既不是为了20万名没有指派儿科医生的儿童，也不是为了80万名没有家庭医生的马德里人。它也不会解决专业人员的疲惫问题，也不会使年轻医生留在社区或吸引其他人。
那么可以做什么呢？
1. 首先，交谈和倾听。
地区卫生部正在树立一个打破沟通桥梁的榜样。它不听工会的意见，但也不听科学协会、专业论坛和协会、医生学院、医学协会、高校医学组织、健康管理专家或医疗保健专业人士的意见。近年来，管理层和执行人员也没有离开办公室的特点，恰恰相反。该机构保持着一个单向的垂直沟通渠道，长期以来未能为其专业人员提供高质量的倾听，因此未能满足他们的需求。如果设计的改进计划、白皮书或各种委员会没有考虑到所有专业人员的立场，并且缺乏实施其中所确定内容的承诺，那么就没有什么意义。
2. 把保护病人和专业人士作为优先事项。
需要一个透明的初级保健观察站来实时量化护理的超负荷和专业人员的缺乏。这个工具可以使我们有可能找到有超负荷风险的专业人员，并通过命令强化和避免伤害的措施来保护他们。同样重要的是实施工具和调整，使系统本身能够防止超载，并针对何时何地安置替代物和非常规强化措施。如果专业人员感到他们的工作安全得到了保障，他们将能够更有效地开展工作，并作出更大的承诺。
3.更好地管理官僚机构。
让所有可以由病人完成的官僚主义更容易被病人完成。当务之急是像其他国家一样，优先考虑无工作能力的简短自我证明。审查目前的报告和证书清单，以优化它们，尽量减少它们，并将它们转给相应的人（劳动互助保险公司、预防服务、医生学院、私人医疗、社会工作者、护士等）。
4. 改进电子健康记录（EHR）和信息系统。
目前在公共卫生系统中，每个自治区有几种EHR模式。这使得信息难以整合，成本成倍增加，并使系统的质量降低。设计往往更多的是基于地区部的管理和控制需要，而不是基于专业人士的临床工作。最好是定义一个新的监管框架，将初级保健EHR统一到一个新的开源系统中，该系统的持续改进可以分散进行，但要遵循一个中央协调计划来监督。一个精心设计的工具，能够通过纳入持续改进而不断发展，可以极大地促进临床工作和专业人员的有效性和安全性。将语音转文字、药物治疗安全系统、人工智能、与其他级别护理的沟通系统......并持续和逐步地这样做，对于避免系统过时至关重要。
5. 恢复卫生领域管理的自主权。
在马德里，我们仍然记得，当时有不同的医疗保健领域，有经理和管理团队与他们的专业人员保持长期联系。今天，这只是传闻。沟通越来越差，它更垂直，可解决的水平也更低。同样，团队经理缺乏任何形式的管理自主权，这使他们无法灵活地适应具体问题和现实。团队经理的数字没有与医院服务主管的数字保持一致，最大限度地减少他们的护理负担，这使他们继续保持着几乎没有自主权的职位，而且非常辛苦，因为他们必须承担起员工的不适感。十多年过去了，没有对单一地区模式的管理进行评估，也没有对恢复以前的模式或走向另一种模式进行反思。
6. 促进教学和辅导员。
如果我们想激励年轻医生，就必须照顾好本科生教学和实习生。这意味着要有一个激励的培训系统，导师的章程包括改进和灵活性，以便协调护理工作和教学。导师们正在考虑像现在这样集体辞职，这表明了情况的严重性。
7. 在机构层面上加强社区卫生。
只有当我们依靠民众恢复其照顾自己和他人健康的能力和责任时，我们才能确保卫生系统完成其工作。医疗保健不能完全委托给卫生系统。恢复邻里和城镇卫生委员会，重新打开协会、城镇委员会、公民和专业人士之间的沟通和支持的桥梁，以及有利于加强协会和邻里网络的公共政策，应该是一个优先事项。倾向于从地区卫生部和街区卫生委员会本身开展传播健康教育信息的运动，将有助于改善社会的培训和信息。
8. 将寻求卫生政策的共识纳入国家和社区政治议程。
到目前为止，卫生管理一直作为一种对抗的形式出现在区域政治议程上。从目前的情况可以推断出，这并不是改善和加强的最正确立场。社会和卫生专业人员已经意识到构成大流行病的卫生系统的崩溃，而且在大流行病之后，完全没有得到加强或反思。在我们的医疗系统中，药品新品种的预算和药店的数量通常比专业人士的预算更有保障；也许应该反过来。正如西班牙政府负责国家政策和国家预算，各社区负责区域卫生管理一样，必须确定优先事项，并决定公共卫生是否值得维持的共识政策和足够的投资，使其可行。迄今为止，这两方面都很缺乏。
9. 假设医疗保健的下降。
如果作为一个国家，我们假设卫生预算不能增长，正如最近几十年的数据所表明的那样，也许现在已经到了假设我们已经处于衰退阶段一段时间的时候了（鉴于大家都知道，长期保持稳定的资本往往会失去价值）。这一方面意味着优先次序的确定，另一方面也意味着对限制的假设。并非所有的东西都可以维护，所以必须将最重要的东西和最不重要的东西区分开来。也有必要制定新的规则，使用系统的共同支付工具，并限制公民可以获得的咨询或服务的数量。
10. 恢复幻象。
我们专业人员在大流行病中遭受了很多痛苦。比我们想象的要多。但是，尽管有种种困难，我们还是保持了自己的地位。诚然，我们正在遭受的初级保健的管理可以大大改善，机构的虐待行为根深蒂固，但我们的病人继续信任他们的专业人员，在目前的状况下，我们继续对社会至关重要，这也是事实。让我们的希望再次升起是另一个优先事项，无论情况如何，我们都必须努力，这将继续倾向于潮汐或强烈的浪潮。我们还必须在我们自己的科学协会和组织的支持下自己做这件事。正如病人告诉我们的那样，在逆境中成长，在灾难中保持微笑是可能的。一切都有办法，也有办法摆脱这种情况。
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