Estándares en salud para mejorar la vida de los ciudadanos. Introducción a la Historia Clínica Electrónica

Los profesionales de la salud necesitan acceder a toda la información clínica de sus pacientes para poder desarrollar su labor, lo que se denomina historial, si dicha información está soportada en un sistema informático entonces podemos hablar de Historia Clínica Electrónica (HCE). Un sistema sanitario eficiente y de calidad requiere de una HCE como elemento integrador de los datos clínicos y fuente de información para los profesionales de la salud. Podemos decir hoy día que, es un elemento esencial en un entorno sanitario. Acceder a todos los datos de un paciente de forma centralizada y actualizados con la última información obtenida, es un objetivo estratégico en el ámbito de la salud desde el punto de vista: Asistencial, de la gestión y de la investigación.

Hoy en día nadie en el mundo de la sanidad, duda ya de la prioridad de dirigirse hacia una HCE en la que estén informatizados e integrados los documentos que contienen: Observaciones, evaluaciones e información de cualquier tipo concerniente a la situación y a la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.

Los beneficios de usar una HCE son claros. Según un informe de la SEIS (Sociedad Española de Informática de la Salud), los historiales clínicos tradicionales presentan dificultades como son: El desorden y la falta de uniformidad en los documentos, la inclusión de información muchas veces ilegible, se producen errores en su archivado, no se garantiza la confidencialidad, deterioro del soporte documental y dificultad para separar los datos demográficos de los clínicos.

Una HCE debe tener una estructura que pueda ser procesada por un sistema informático. La estructura debe ser adecuada tanto para un ambiente de atención sanitaria como para otros usos como: Investigación, formación, estadísticas. Es por ello que el aspecto más importante a la hora de desarrollar sistemas de HCE es la organización de la información clínica.

Una arquitectura de historia clínica electrónica debe modelar las características genéricas aplicables a cualquier historial clínico posible (existente y futuro), en la actualidad se presentan algunos estándares que pretenden cumplir este cometido. Los procesos de estandarización han cobrado mayor importancia y se están volviendo más complejos con la globalización de la economía y la liberalización de los mercados. Los productos se tienen que diseñar para ser aceptados por usuarios de múltiples países, con diferentes lenguas, distintos sistemas de valores y distintas condiciones de trabajo.