Evidencias diagnósticas en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

En las últimas décadas la cantidad de personas que reciben el diagnóstico de TDAH se ha incrementado notablemente. De acuerdo con la región que tengamos en cuenta, la prevalencia del trastorno puede oscilar entre un 4 o 5% en algunos países, mientras que escala al 12% en otros (Mariño Fontenla, Sanz Cervera, Fernández Andrés, 2017). Este aumento y disparidad generan preocupación y desconfianza entre psicólogos y el público en general, sospechando entre otras cosas, la presencia de intereses económicos por parte de laboratorios. Dicha sospecha no es para nada disparatada, en especial si tenemos en cuenta que a muchos niños se los medica sin siquiera haber iniciado un abordaje psicológico. Otro punto de crítica viene dado por lo que parece ser un <<diagnóstico de moda>>. En efecto, nuestros propios sesgos a la hora de evaluar y al estar en conocimiento de este supuesto aumento, puede generar que veamos TDAH donde solo hay características de desarrollo normales, por ejemplo.

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Se puede considerar otra variable involucrada en este aumento, me refiero a los criterios diagnósticos utilizados, que pueden jugar un papel importante en la cantidad de casos detectados. No es lo mismo la presencia de criterios concretos y de corte cuantitativo, que otros más inespecíficos y cualitativos. En el caso del TDAH, esto es particularmente notable y motivo de críticas al DSM desde ya hace tiempo. Vayamos a verlo más en detenimiento.

Dificultades en el diagnóstico

Para diagnosticar TDAH no existen marcadores biológicos. Contrario a lo que dicen algunos detractores del trastorno, esto no significa que sea un invento; aunque si marca la necesidad de afinar los criterios conductuales utilizados en su identificación y separación de otras entidades nosológicas.

El diagnóstico se basa fundamentalmente en la observación clínica. Si analizamos los criterios presentes en el DSM-V, veremos porque la necesidad de mayor rigurosidad en la caracterización de los síntomas propios del trastorno. Transcribiré solo algunos de los criterios, para ilustrar la complejidad del asunto.

Para lo que son patrones de inatención, el DSM estipula entre otras, las siguientes características:

• Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuidos se cometen errores en las tareas escolares, en el trabajo o durante otras actividades.
• Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido.
• Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades.
• Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos.
• Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente

Vayamos ahora a la hiperactividad e impulsividad:

• Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
• Con frecuencia se levanta en situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
• Con frecuencia habla excesivamente.
• Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado.
• Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye en otros.

El DSM especifica que a su vez, es necesario que algunos de estos síntomas (incluye a los no mencionados aquí) se presenten antes de los 12 años. Que los mismos interfieran en el funcionamiento académico, social y/o laboral. Que se presenten en diversos contextos y por último, que no se expliquen mejor por otro trastorno.

Si bien dentro de estos criterios se especifica que los síntomas no deben ser mejor explicados por otro trastorno, la realidad es que con frecuencia se diagnostica TDAH en comorbilidad con TEA, dislexia o retraso cognitivo, por ejemplo. Los síntomas específicos del déficit de atención pueden ser muy fácilmente confundidos con los de otros trastornos, como <<parecer que no escucha cuando se le habla directamente>>,>> distraerse con estímulos externos>>,<<hablar excesivamente e interrumpir>>, <<golpear o juguetear con manos o pies>>, etc. Al mismo tiempo, tales síntomas pueden ser la expresión de un proceso de desarrollo típico por parte del sujeto, o bien ser funcionales en el ambiente donde se dan, lo que una evaluación que no tenga en cuenta estos aspectos omitiría.

Como si eso no fuera suficiente, el hecho de que la vara utilizada por los profesionales a la hora de evaluar a un pequeño sea que <<con frecuencia>> presente dichos patrones conductuales, compromete la objetividad y deja del lado de lo subjetivo que una persona lleve un diagnóstico de este tipo. ¿Qué tan frecuente debe ser un comportamiento para ser indicio del trastorno? ¿Frecuente según quiénes? Es común que muchos niños sean derivados a especialistas por instituciones escolares, pero al cambiar el pequeño de colegio o maestro, su comportamiento se altera como por arte de magia. ¿Estábamos hablando de TDAH o de un ambiente que aunque fuera involuntariamente, reforzaba ciertos comportamientos disfuncionales?

Si ponemos en la balanza que además el niño muy probablemente reciba medicación como primera opción de tratamiento (pueden clickear aquí y aquí para leer más al respecto) con los correspondientes efectos secundarios que ocasiona, la cuestión se torna mucho más compleja.

Es así que, ante lo inespecífico de los criterios y el aumento del TDAH, lo que parece indicar la presencia de sobrediagnósticos, dos médicos españoles desarrollaron un diagrama de flujo, cuya finalidad es la de ayudar a médicos y terapeutas en la toma de decisiones durante el proceso de diagnóstico diferencial.

La propuesta

Tenemos, como dijimos en el apartado anterior, una serie de síntomas que no son exclusivos del TDAH y que se presentan en otros trastornos. A su vez, manifestaciones del desarrollo normal de la persona puede que se confundan con algunas de las características descriptas. Y también, un contexto que refuerce ciertas conductas del niño hará que este no preste atención, no sea cuidadoso de sus acciones y pertenencias, pueda manejarse con impulsividad, etc.

Ante este panorama, dos médicos españoles desarrollaron un diagrama que busca ayudar a los actores intervinientes en el proceso de evaluación. Según sus propias palabras: “el diagnóstico diferencial debe ser referido hacia los trastornos mentales de mayor entidad y no solamente a los síntomas, ya que los síntomas del TDAH son totalmente inespecíficos, con escasa entidad e impacto para aportar al diagnóstico.”

El diagnóstico diferencial debería realizarse teniendo en cuenta las siguientes variables:

• Discapacidad intelectual, en especial en los casos de personas con cocientes intelectuales límites.
• Límites educativos insuficientes e inadecuados
• Abuso por parte de pares (bullying y ciberbullying)
• Retrasos específicos del desarrollo
• Trastornos del comportamiento infantil
• Trastornos del humor (disforia)
• (Pre-) psicosis infantil, trastornos generalizados del desarrollo y Trastorno del Espectro Autista
• Trastornos emocionales “menores”
• Trastornos del vínculo en la infancia (incluyendo institucionalización), y por último
• Síntomas psicológicos en procesos somáticos

Lo que los autores señalan, es que por más que el DSM contemple que los síntomas del TDAH no deben ser explicados mejor por otros trastornos, no siempre se atiende a esta condición. Los clínicos tienen en cuenta los criterios de inclusión del TDAH, pero no los de exclusión (el listado de trastornos y condiciones enumeradas precedentemente).

Dicho con otras palabras, al encontrarnos con un niño desatento, hiperactivo y que cumple con criterios diagnósticos, lo primero que viene a nuestras mentes es TDAH. Sin embargo, no solemos hacernos la pregunta de si otras condiciones explican mejor los síntomas. Esta es una de las causas que podría estar por detrás del incremento desproporcionado que tiene el TDAH.

El diagrama que muestra la forma en que estas variables se interrelacionan hasta llegar (o no) a un diagnóstico, queda expuesto a continuación:

El gráfico permite apreciar el proceso de diagnóstico que debería realizarse en cada caso. Tal como sugieren los creadores, su uso ayudaría en el proceso diagnóstico dado que reduciría el sesgo del profesional frente a otras entidades nosológicas.

Conclusiones

En los últimos años hemos sido testigos de un gran aumento en la cantidad de niños que reciben el diagnóstico de TDAH. No existen por el momento indicios claros de si este incremento es consecuencia de factores ambientales, biológicos o está relacionado con el cambio en los criterios diagnósticos. Con respecto a estos últimos, si bien manuales como el DSM y el CIE son de gran utilidad para médicos y psicólogos ya que posibilitan que exista consenso en aquellos síntomas definitorios de cada cuadro; sucede con respecto al trastorno por déficit de atención e hiperactividad que sus síntomas son inespecíficos, pueden ser confundidos con los presentes en otros cuadros o un desarrollo típico, y también pueden ser descontextualizados con facilidad, poniendo el foco de atención solo en la persona y olvidando su ambiente.

Disponer de herramientas que ayuden en el proceso de toma de decisiones, incrementará la eficiencia de los actores que participan de los procesos diagnósticos reduciendo sesgos atencionales. Al mismo tiempo, evitará que niños reciban un diagnóstico que no se ajuste a sus particularidades y sean beneficiarios de tratamientos que no necesiten.

Referencias bibliográficas:

American Psychiatric Association (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.

Mariño Fontenla, V. Sanz Cervera, P. y Fernández Andrés, MI. (2017). Efectividad del mindfulness en personas con TDAH: estudio de revisión. ReiDoCrea 6, 260-273.

Pedreira Massa, JL., González de Dios, J. (2017). Evidencias diagnósticas en el trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la infancia y la adolescencia. Revista Pediatría Atención Primaria. 147- 152.