Fases, diagnóstico y síntomatología del Shock

En el post de hoy vamos a ver las fases, síntomas y diagnóstico del shock, independientemente de la etiología del mismo. Recordemos que el Shock es una situación de urgencia vital dinámica que, dependiendo del tiempo de evolución, puede ser reversible o no.

Si recordamos, en el blog vimos un post sobre la definición y los tipos de Shock que existen, y en un segundo post vimos la fisiopatología del Shock. Como el shock es un tema tan extenso, he preferido no hacerlo muy tedioso y agruparlo en varios post.

Fases del shock

El cuerpo humano es una máquina asombrosa, que cuando detecta un error o un fallo en su funcionamiento ya sea a nivel orgánico, tisular o celular, intenta compensar las carencias que se deriven de él mediante unos mecanismos compensatorios. Como hemos visto que el shock es una patología tiempo-dependiente, la respuesta puede variar en función de la gravedad.

Veamos, pues, los tipos de respuesta que puede generar el organismo:

Shock compensado

El cuerpo, para contrarrestar la hipoperfusión derivada del shock, va a generar una serie de mecanismos de acción de tipo neurohormonal, que desencadenan un mayor trabajo del músculo miocárdico transitoriamente. Se producirá una mayor actividad simpática, activación del eje renina-angiotensina-aldosterona, incremento de catecolaminas circulantes (a partir de la glándula suprarrenal), liberación de la hormona antidiurética o vasopresina, y secreción de factor natriurético atrial.

Los barorreceptores y quimiorreceptores periféricos responden a la hipotensión e hipoxia, enviando mensajes que son recibidos por el centro vasomotor del sistema nervioso central (SNC), el cual aumenta la actividad simpática neuronal y estimula a la médula suprarrenal para la liberación de catecolaminas. Y todo ello asegura el flujo sanguíneo en órganos principales (corazón y sistema nervioso central), aunque otras partes menos importantes queden ligera o moderadamente hipoperfundidas (piel, músculos, riñon, vísceras de tubo digestivo…).

Se mantiene el GC, por el aumento de la FC y la contractilidad. La TA suele estar en cifras normales. El volumen efectivo intravascular se mantiene mediante el cierre arteriolar precapilar (generando vasoconstricción capilar por el cierre del esfinter arteriolar), con lo que se favorece la entrada de liquido desde el espacio intersticial al intravascular. El cuadro clínico comprende vasoconstricción de miembros inferiores (MMII) y superiores (MMSS), frialdad y palidez cutánea, sequedad de mucosas, debilidad muscular y diuresis disminuida. Una actuación rápida para resolver la causa del shock en esta fase, y siempre aportando una buena terapia de soporte, generalmente asegura un buen pronóstico.

Shock descompensado

Los mecanismos de compensación que puso en marcha el organismo empiezan a no ser suficientes para cubrir los daños. Esta estimulación simpática prolongada produce el llamado down regulation de dichos receptores por diferentes mecanismos, entrando entonces en la fase de shock descompensado.

El flujo a órganos vitales disminuye. La TA se ve alterada y aparece Hipotensión, deterioro del estado neurológico, pulsos periféricos débiles o ausentes, oliguria moderada a severa, acidosis metabólica progresiva y a nivel cardíaco pueden aparecer arritmias y alteraciones isquémicas en el ECG. En esta fase, a pesar de iniciar las maniobras de resucitación y compensación, tiene un futuro incierto, y las posibilidades de recuperación se reducen en un gran porcentaje frente a la fase de shock compensado.

Shock irreversible

Si no se logra encontrar el origen del shock y corregir las descompensaciones que ha generado, se entra finalmente en un punto de no retorno en el que el
paciente desarrolla un fallo multiorgánico y termina por fallecer.

Considerando esta evolución de la patología, es fácil comprender que el cuadro clínico del shock será variable en función del tipo de shock y la fase en la que se encuentre. Sin embargo, sí existe una sintomatología común a todos, y reconocerla de manera temprana es clave para poder realizar una actuación rápida en el paciente que la padece. Por eso es esencial que nos aprendamos los conceptos sobre síntomas y diagnóstico del Shock como las tablas de multiplicar.

En estadíos muy iniciales del shock, el paciente puede no tener ningún síntoma, por eso conviene explorar y observar al paciente susceptible de sufrir un shock.
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Sintomatología del shock

Aunque saber identificar los síntomas y relacionarlos con un shock es importante de cara al manejo del paciente, es cierto que ningún signo vital puede considerarse único para realizar el diagnóstico (dx) de shock, ya que son muy poco específicos a la hora de detectar la magnitud de la hipoperfusión. De hecho, signos iniciales pueden observarse en etapas tardías y signos tardíos también pueden presentarse de forma temprana, dependiendo del paciente y de la causa.

Es importante no infravalorar los signos iniciales del shock, ya que nos encontramos en una situación completamente dependiente del tiempo. Se podría aplicar la frase que se emplea en casos de infarto agudo de miocardio (IAM) que dice “El tiempo es músculo”, haciendo referencia a la isquemia y posterior necrosis de los miocitos a medida que avanza el tiempo sin tto. Para realizar un dx de shock, tenemos que valorar la sintomatología en su contexto.

Teniendo esto en consideración, vamos a agrupar los signos y síntomas en función de la fase de aparición:

Signos tempranos de shock

Taquicardia
Taquipnea
Pulso periférico débil o irregular
Enlentecimiento del relleno capilar mayor de 2 segundos
Piel pálida o fría
Presión de pulso reducida
Oliguria

Signos tardíos de shock

Deterioro del estado mental*
Pulso central débil o ausente
Cianosis central
Hipotensión
Bradicardia

*Os recuerdo que para medir objetivamente el deterioro del estado mental existe una escala fundamental, que es la Escala de Coma de Glasgow y que podéis consultar junto con otras en el post de Triaje extrahospitalario II, aunque os la refresco:

Diagnóstico del shock

¿Qué buscamos en un paciente para ponerle la etiqueta de shock?, ¿Qué tenemos que considerar a la hora de evaluar a un paciente que está sufriendo esta urgencia vital?

Si nos encontramos a un paciente con un cuadro clínico como el que acabamos de ver, debemos realizar una completa anamnesis de su Historia clínica, que nos ayudará a confirmar o descartar la presencia de alguna o de varias de las posibles causas.

Paso 1: Anamnesis

Le preguntaremos sobre:

Alergias a fármacos, alimentos, etc.
Cambios recientes de medicación.
Intoxicaciones potenciales.
Enfermedades preexistentes.
Estados de inmunosupresión.
Estados de hipercoagulabilidad.

Paso 2: monitorización del paciente en shock

Lo siguiente que debemos hacer es monitorizar al paciente y realizar una valoración completa de pies a cabeza. Para ello exploraremos:

Constantes vitales: frecuencia cardíaca, respiratoria, tensión arterial, temperatura, saturación de oxígeno, glucemia capilar.
Nivel de conciencia: confusión, somnolencia, obnubilación, coma.
Cabeza: ictericia, palidez conjuntival, sequedad de mucosas, estado de las pupilas: puntiformes, dilatadas. Valoración del estado mental, estupor, obnubilación y/o coma.
Cuello: distensión yugular, alteración del latido carotídeo (soplos, epulsus parvus e tardus), signos meníngeos.
Auscultación pulmonar: taquipnea, disminución o ausencia del murmullo vesicular, crepitantes, broncoespasmo, signos de consolidación y roces.
Auscultación cardiaca: taquicardia o bradicardia regular o irregular. Galopes, tercer ruido, soplos y roces. Relleno capilar.
Abdomen: blando, distendido, timpánico, defensa abdominal, alteración de ruidos intestinales, masas pulsátiles, ascitis, hepato-esplenomegalia. Puntos dolorosos.
Tacto rectal: melenas o hematoquecia.
Extremidades: inflamación con edema de la pantorrilla o cordón palpable. Alteración de la simetría de los pulsos. Abcesos.
Sistema urogenital: úlceras, lesiones.
Examen Neurológico: agitación, confusión, delirium, obnubilación, coma.
Piel: caliente, fría y húmeda, cianosis, hiperémica, rash petequial o urticarial, púrpura, celulitis.

Si el shock es de origen traumático, el sangrado ocurre en cinco posibles lugares: hemorragia externa, en la cavidad torácica y abdominal, en el espacio retroperitoneal (sospecha de fractura pélvica) y a través del músculo y en traumatizados con lesiones múltiples (generalmente por fractura de huesos largos).

Paso 3: Pruebas diagnósticas del shock

Para asegurar nuestro diagnóstico es recomendable solicitar una serie de pruebas complementarias que confirmen las sospechas iniciales y nos aporten más información sobre el tipo de shock que estamos manejando. Estas pruebas son:

Hemograma completo y pruebas cruzadas por si es necesaria transfusión.
Perfil bioquímico completo con calcio, proteínas totales, perfil hepático-abdominal (Amilasa, bilirrubina, lipasa), cardíaco (CK, CK-MB, troponina).
Niveles de lactato, PCR y procalcitonina.
Gasometría arterial.
Coagulación con Dímero-D. Fibrinógeno y productos degradación de fibrina (PDF).
Panel toxicológico.
Análisis de orina con ionograma. Test de embarazo (si existe posibilidad).
Hemocultivos (x2) y urocultivo.
Electrocardiograma (ECG).
Punciones (según etiología): Punción lumbar, artrocentesis, toracocentesis, paracentesis.
Técnicas de imagen:
– Radiografía de columna cervical y pelvis con caderas, si antecedente de trauma, Rx tórax y abdomen.
– Ecoscopia. Ecografía abdominal, TAC.

Manejo inicial del Shock

Una vez identificados síntomas y diagnóstico del shock, vamos a ver su manejo inicial, dado que en función del tipo de shock que esté establecido el tto será diferente. Sin embargo podemos aplicar unas lineas generales a todos los tipos de shock para evitar que el paciente colapse.

Sabemos con seguridad que nuestro paciente se está chocando… ¿y ahora, qué hacemos?
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Si quieres saber qué hacer con un paciente en estado de shock para salvarle la vida, no te pierdas mi próximo post en el que veremos la atención inicial de esta patología, especialmente dedicada para enfermería aunque no de manera exclusiva, ya que como T.E.S. también hay muchas actuaciones que podemos llevar a cabo. Espero que os haya gustado este post sobre las fases, los síntomas y el diagnóstico del shock aunque sea laaargo de leer. Nos vemos en el blog, ¡Chao!

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Bibliografía:

Cobo, J. C; Navío, A; Sinisterra, J; Boque, M; Cerdán, M; Alfonso, D. et al. Actualización en Shock: atención del paciente en shock en urgencias. 3ª ed. Bubok Publishing S.L. Junio 2014. págs 115-141.
Serrano, S; Domenech, O; Sunyer, I; Pulido, I. Shock: Parte I. Generalidades. Clin Vet Pequeños Anim Vol. 22 n I 2002. Consultado el día 29/08/2019. Disponible en: https://ddd.uab.cat/pub/clivetpeqani/11307064v22n1/11307064v22n1p7.pdf
Moreno Sánchez, A; Arrabal Sánchez, R; Mesa Cruz, P. Manejo del paciente en situación de shock. Manual de urgencias y emergencias. Málaga. Consultado el día 29/08/2019. Disponible en: http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/shock.pdf

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