Gorros quirúrgicos: Mucha tela que cortar

Hace algún tiempo compartimos en este blog un post sobre los gorros quirúrgicos de tela y querríamos haber escrito otro traduciendo el interesante artículo de la revista del colegio americano de cirujanos sobre evaluación de diferentes indicadores medioambientales de los distintos tipos de gorros para usar en quirófano A.
Pero en esta ocasión la falta de tiempo ha jugado a nuestro favor pues el pasado 28 de agosto se publicó en Jamanetwork un viewpoint que resume bastante bien no sólo las discusiones en torno al material del gorro quirúrgico sino también a qué zonas de la cabeza deben estar cubiertas por dicha prenda B.

figura a

   

figura b

Trato de traducirla pese a que reconozco que se me escapa algún vocabulario muy específico porque creo que nos brinda una visión completa de cómo debe ser y cómo no la participación de las sociedades científicas profesionales en la determinación de los estándares y recomendaciones para un sistema de salud.
The bouffant scandal.
Hay pocos temas que generen un debate más candente que las guías sobre adecuación de vestimenta quirúrgica. Específicamente, el punto de discrepancia reciente es que el gorro, para mucha gente que lo pone, deja descubierto algun pelo, exponiendo a los pacientes a una mayor cantidad de bacterias y potencialmente a tasas más altas de infección de herida quirúrgica. Pero la controversia se ha convertido en algo más que un tema de seguridad del paciente transformandose en una plataforma para discusiones sobre argumentos emocionales, lógica poco edificantes y un flagrante fallo en el liderazgo. Hay mucha culpa y un resquicio de esperanza en el intento de colaboración para resolver la controversia, pero en última instancia la resolución pendiente sufre de ambigüedad e indecisión. Antes de que miremos hacia adelante debemos comenzar con un resumen rápido de la disputa.
Desde 2014 la guía de vestimenta quirúrgica de la AORN (Asociación de enfermeras perioperatorias de EEUU) recomienda la "cobertura completa de cuero cabelludo, orejas, piel, patillas y nuca" (1) Si bien nunca respaldan explícitamente una opción específica de prenda para la cabeza, aquellos de fuera de un quirófano que están familiarizados con las muchas opciones existentes saben que un gorro tipo "ducha" -figura a- cumple los criterios mencionados anteriormente mejor que una gorro simple -figura b-. Esta guía es más que una recomendación para la cohorte de 400000 enfermeras quirúrgicas de EEUU, es un punto de referencia para los centros y servicios de Medicare y Medicaid y la Joint Commission on accreditation of healthcare organizations (JCAHO) organización que acredita los hospitales en EEUU. Como testigo del poder de las guías publicadas, muchas organizaciones sanitarias en todo el país como el Brigham and women's hospital, tal y como cuenta esta noticia del Boston Globe (2) han sido juzgadas por prácticas inadecuadas de control de infecciones si se observaba que el personal tenía pelo a la vista al rededor de las orejas o el cogote. Actualmente muchos hospitales han prohibido los gorros normales por miedo a repercusiones similares.
Esto llevó a que el colegio americano de cirujanos (ACS) desarrollara un grupo de trabajo que emitiera su propia guía sobre vestimenta quirúrgica apropiada "basada en profesionalismo, sentido común, decoro y las pruebas disponibles". Este documento publicado en octubre de 2016 (3) dice específicamente de los gorros simples  "El gorro es simbólico para la profesión quirúrgica. El gorro se puede llevar cuando cubre casi la totalidad del pelo o cuando un volumen limitado de pelo sobresale en la nuca o en las patillas".
La AORN respondió apropiadamente que el simbolismo "no puede ser el fundamento de una recomendación de práctica a nivel nacional" (4) Una vez más, sin "mojarse" en cuanto a una prenda recomendada para cubrir la cabeza, constatan que existe un cuerpo de evidencias sobre la colonización bacteriana del pelo y que estas pueden caer en la herida quirúrgica por lo que se debe cubrir tanto pelo como sea posible.
Si se va a plantear este debate como un espectáculo morboso los primeros en caer bajo la espada deben ser los cirujanos. Sostenemos que la mención del profesionalismo, sentido común, decoro y simbolismo fueron incendiarios, pueblerinos y lamentables por parte del grupo de trabajo de la ACS. Este era el momento en el que la práctica basada en la evidencia debería librarnos de este desacuerdo y los cirujanos deberían estar decepcionados de que dejemos que la discusión sea sobre cualquier otro argumento que no sea la evidencia.
Finalmente en febrero de 2018 la ACS, la AORN junto con la ASA (sociedad americana de anestesia) , la asociación de profesionales de control de infecciones y epidemiología y la JCAHO se reunieron para discutir sobre las evidencias publicadas respecto a la vestimenta quirúrgica (C). Se ha publicado mucho recientemente sobre el tema, como que ciertos centros no han visto variar sus tasas de infección de herida quirúrgica desde la prohibición de los gorros simples y un estudio ha mostrado recientemente que los gorros tipo ducha tienen una permeabilidad mayor que los gorros simples obviando el beneficio de recoger mejor el pelo (5-8). Diversas revisiones retrospectivas, incluida la nuestra, también falta de asociación entre el tipo de gorro quirúrgico y las tasas de infección de herida quirúrgica (9-10). Como resultado de la reunión, el comité multiorganizacional decidió que cubrir las orejas no está avalado por la literatura y que no hay evidencias que asocien el tipo de gorro o la extensión de la cobretura del pelo con las tasas de infección de herida quirúrgica.
La reunión fue una gran influencia para la revisión de las guías de la AORN previstas para Julio de 2019. Un borrador deja ver algunas de sus enunciados:

*No se puede hacer una recomendación sobre el tipo de cobertura a usar en las áreas restringidas y semirestringidas (Sin recomendación).
*La evidencia no demuestra ninguna asociación entre el tipo de material del gorro o la extensión de la cobertura del pelo con la tasa de infección de herida quirúrgica.
*Un equipo interdisciplinar que incluya al equipo quirúrgico y al de prevención de infección hospitalaria deberá determinar el tipo de gorro en cada organización sanitaria (Recomendación condicionada).

Aquí sentimos que es apropiado ser críticos con la decisión de la AORN de que se remita a un comité multidisciplinar de cada institución. No sólo los enunciados parecen contradictorios, sino que también parece poco honesto pedir a cada hospital que determine su propia postura sobre el tipo de gorro quirúrgico cuando un panel de líderes y expertos nacionales que revisaron la literatura más reciente no pudo llegar a un consenso. La decisión de diferir a un comité de cada hospital la opción no sólo parece arbritaria sino que permite que continue la controversia. la sugerencia de que se requiere una nueva discusión hace que parezca que se puede descubrir una resolución con un debate adicional, descartando la oleada de datos publicados sobre el tema en los que AORN podría haberse basado para adoptar una postura más definitiva.
Tener a las sociedades juntas no es suficiente, los referentes presentes debieron darse cuenta de que  ésta era la oportunidad de estar de acuerdo en que los datos actuales eran insuficientes para hacer una recomendación o colaborar diseñando y organizando un ensayo de equivalencia multi-institucional o de no inferioridad para probar el resultado de interés.
Si bien encomiamos a AORN por suavizar su postura y reconocer que la respuesta es probablemente más matizada de lo que la mayoría de nosotros queremos aceptar, no concebimos que esta directriz actualizada pueda ser vista como algo más que un fracaso del liderazgo en todos los frentes para llegar a un consenso más definitivo.
BIBLIOGRAFÍA.

A) Markel TA, Gormley T, Greeley D, Ostojic J, Wise A, Rajala J, et al. Hats Off: A Study of Different Operating Room Headgear Assessed by Environmental Quality Indicators. Journal of the American College of Surgeons. noviembre de 2017;225(5):573-81. http://www.journalacs.org/article/S1072-7515(17)31918-X/pdf

B) Petro CC, Rosen MJ. What Surgeons Need to Know About the Bouffant Scandal. JAMA Surg. Published online August 28, 2019. doi:10.1001/jamasurg.2019.2107

C)Grupo de consenso sobre el tema para dar una recomendación http://www.generalsurgerynews.com/In-the-News/Article/12-17/Consensus-Group-Will-Seek-Skullcap-Clarity/45385/ses=ogst

1)AORN Connection. RP first look: new recommended practices for surgical attire. AORN J. 2014;100(5):1. doi:10.1016/S0001-2092(14)01101-6

2)Kowalczyk L. No more surgical caps for surgeons? https://www.bostonglobe.com/business/2016/08/31/hat-wars-flaring/abr7FuB9EZna1FRtECDR1K/story.html. Accessed March 12, 2019.

3)American College of Surgeons. Issues statement on appropriate professional attire for surgeons. https://www.facs.org/media/press-releases/2016/statement-080816. Accessed March 12, 2019

4) Association of Peri-Operative Registered Nurses. Statement on surgical attire, 2016. https://www.aorn.org/about-aorn/aorn-newsroom/periop-insider-newsletter/2016/2016-articles/aornresponds-to-acs-statement. Accessed March 11,2019.

5) Rios-Diaz AJ, Chevrollier G, Witmer H, et al. The art and science of surgery: do the data support the banning of surgical skull caps? Surgery. 2018; 164(5):921-925. doi:10.1016/j.surg.2018.05.0156) Shallwani H, Shakir HJ, Aldridge AM, DonovanMT, Levy EI, Gibbons KJ. Mandatory change from surgical skull caps to bouffant caps among operating room personnel does not reduce surgical site infections in class I surgical cases: a single-center experience with more than 15 000 patients. Neurosurgery. 2018;82(4):548-554. doi:10.1093/neuros/nyx2117) Markel TA, Gormley T, Greeley D, et al. Hats off: a study of different operating room headgear assessed by environmental quality indicators. J Am Coll Surg. 2017;225(5):573-581. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.08.0148) Markel TA, Gormley T, Greeley D, Ostojic J, Wagner J. Out of sight, but not out of mind: covering hair in the operating room is not effective if the hat is suboptimal: in reply to Fabre and colleagues. J AmColl Surg. 2018;226(3):329-330. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2017.12.004
9) Kothari SN, Anderson MJ, Borgert AJ, Kallies KJ, Kowalski TJ. Bouffant vs skull cap and impact on surgical site infection: does operating room headwear really matter? J AmColl Surg. 2018;227 (2):198-202. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2018.04.02910) Haskins IN, Prabhu AS, Krpata DM, et al. Is there an association between surgeon hat type and 30-day wound events following ventral hernia repair? Hernia. 2017;21(4):495-503. doi:10.1007/s10029-017-1626-7