Hazte a un lado Freud, Breuer es el verdadero padre de la psicoterapia moderna

El pasado 30 de junio, la psicoterapeuta Pavi Sandhu, escribió para la revista Scientific American un interesante y seguro controversial ensayo sobre la relevancia de los trabajos de Josef Breuer en la psicoterapia moderna, pero que han sido prácticamente ignorados y sólo se mencionan brevemente en las clases de psicología. Sandhu también escribe sobre la relación de Breuer con Freud y la conocida Anna O. Todo el texto es muy interesante y nos ofrece mucho para pensar y debatir.

El artículo fue traducido por David Aparicio y Maria Fernanda y puedes leer la versión original en Scientific American.

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El médico vienés Josef Breuer (1842-1925) tiene un lugar único y destacado en la historia de la psicoterapia. Él desarrolló el método catártico o la curación a través del habla, como tratamiento para los trastornos nerviosos, mientras trataba a una paciente conocida como Anna O., entre 1880 y 1882. Como resultado de ese tratamiento, Breuer formuló muchos de los conceptos de la psicoterapia moderna. Este mes se marca el 90º aniversario de su muerte y nos ofrece la oportunidad de reflexionar sobre el valor de sus contribuciones.

Breuer es mejor conocido por su colaboración con Sigmund Freud, cuando lo introdujo en el caso de Anna O.  (cuyo nombre verdadero era Bertha Pappenheim). Las ideas que salieron de ese caso fascinaron tanto a Freud que dedicó el resto de su carrera al desarrollo de ellas y dieron forma a lo que conocemos como psicoanálisis. Los dos hombres co-escribieron el libro Estudios sobre Histeria, publicado en 1895, el cual es considerado como el texto fundador del psicoanálisis. Sin embargo, la importancia de las contribuciones de Breuer van más allá de su papel como mentor y colaborador de Freud. De hecho, Breuer sentó las bases para la terapia moderna, por ejemplo, él tenía en cuenta todos los aspectos de la vida y la personalidad de sus pacientes y se centraba en la expresión emocional de ellos, a diferencia del énfasis freudiano en el insight y la interpretación.

las contribuciones de Breuer van más allá de su papel como mentor y colaborador de Freud

Descubrí a Breuer tempranamente en mi formación como terapeuta, después de darme cuenta de ayudar a mis pacientes a lograr el insigth de sus problemas, como foco principal del tratamiento, rara vez era eficaz. Y encontré que la técnica de Freud de la asociación libre era inútil, porque muchos clientes que están ansiosos o deprimidos tienen muchas dificultades para asociar libremente. Por otro lado, las sesiones más terapéuticas eran aquellas que provocaban una respuesta emocional en mis pacientes. Si lograba guiarlos a acceder a sus sentimientos y recuerdos relevantes, entonces,  informaban de que algo había cambiado en ellos y eso aceleraba dramáticamente el proceso de cambio y crecimiento.

Yo quería aprender cómo obtener estos resultados y experiencias en la terapia y comencé a explorar técnicas como la hipnosis, el mindfulness y el focusing, todas ellas implican cambios sutiles en el estado de consciencia del cliente. Mientras estudiaba la literatura para comprender la naturaleza de esos cambios, conocí la descripción de Breuer sobre el método catártico y sus trabajos con Anna O. en Estudios sobre la Histeria.  Las ideas de Breuer son sorprendemente relevantes para la terapia moderna y para mi trabajo con mis clientes, y me sorprendí de que no eran ampliamente conocidos.

Los ensayos teóricos de Breuer en Estudios sobre la Histeria necesitan de una lectura atenta. Su ensayo tiene más de sesenta páginas y provee de observaciones compresivas sobre la relación entre la naturaleza, la causa y el tratamiento de las enfermedades mentales con asombrosa claridad, rigor y profundidad. En 1955, James Strachey, traductor inglés de los Estudios Sobre la Histeria, describiendo al ensayo dijo que se encontraba ¨muy lejos de estar fuera de la actualidad; por el contrario; concede pensamientos y sugerencias a los que no se les han dado la suficiente importancia¨. Sus declaraciones son muy válidas el día de hoy.

En imagen: Bertha Pappenheim / Créditos: Wikimedia Commons

Según la teoría de la histeria de Breuer, la enfermedad mental comienza cuando la persona está expuesta a un trauma psíquico, que definió como cualquier situación con un riesgo de daño físico o emocional grave. Si el individuo es incapaz de sentir y expresar las emociones relacionadas con la experiencia traumática, entonces están disociadas, lo que significa que es un estado separado de la conciencia que es inaccesible a la conciencia ordinaria. Aquí, Breuer reconoció y construyó su teoría a partir del trabajo del psiquiatra francés, Pierre Janet, que fue el primero en reconocer la importancia de la disociación en la enfermedad mental. Breuer llamó a este estado alterado de conciencia  “estado hipnoide”, debido a su similitud con el estado inducido por hipnosis. La recuperación y la curación requiere, entonces de la capacidad de acceder y expresar las emociones asociadas a través de la catarsis, y su integración con las ideas en la conciencia normal, un proceso que él llama corrección asociativa.

Irónicamente, en cada uno de estos puntos, la visión moderna de la psicoterapia ha estado cada vez más a favor de Breuer

Si comparamos la teoría de Breuer con la formulación de Freud del psicoanálisis, encontraremos tres diferencias principales: trauma psíquico (Breuer) vs. conflicto sexual (Freud) como la causa principal de la psicopatología; estados hipnoides (disociación) vs. represión (defensa) como el principal mecanismo; y la expresión emocional (catarsis) vs. interpretación (análisis) como el principal medio de recuperación. Irónicamente, en cada uno de estos puntos, la visión moderna de la psicoterapia ha estado cada vez más a favor de Breuer.

Un cuerpo importante de evidencia, compilada por  investigadores como Bessel van der Kolk, señala el papel central del trauma en el origen de la psicopatología. La comprensión de los efectos del trauma es ahora un foco importante de la investigación médica, postulado por la necesidad urgente de encontrar tratamientos eficaces para el trastorno por estrés postraumático (TEPT). El trabajo de Breuer también es muy relevante para la práctica clínica. Su concepto de estado hipnoide, por ejemplo, es muy similar a (y proporciona un vínculo unificador entre) técnicas tales como el mindfulness, focusing, neurofeedback y EMDR, que son de importancia en la terapia actual.

La publicación de los ¨Estudios sobre la Histeria¨marcó el final de la colaboración entre Breuer y Freud. Freud se concentró cada vez más en la sexualidad, como papel esencial en todos los casos de histeria. Breuer reconoció la importancia de la sexualidad, pero la consideró como sólo uno de muchos factores, y en cambio, afirmó el fenómeno de disociación a causa del trauma, el cual estaba implícito en su teoría sobre los estados hipnoides.

En una carta al psiquiatra suizo Auguste Forel en 1907, Breuer escribió, ¨ésta inmersión teórica y práctica en lo sexual no es de mi gusto¨ y siguió, ¨Freud es un hombre dado a las formulaciones absolutas y exclusivas: se trata de una necesidad psíquica, que en mi opinión, conduce a la generalización excesiva.¨ Freud, por su parte, se mostró escéptico a todo el concepto de los estados hipnoides. En ¨Cinco Conferencias sobre el Psicoanálisis,¨ escribió: ¨la teoría de los estados hipnoides de Breuer, resultó ser innecesaria y obstructiva, y fue dejada en la actualidad por el psicoanálisis.¨

¨La verdad es que Breuer no huyó de Bertha, él se mantuvo involucrado con su tratamiento durante varios años.¨

Freud también promovió la idea de que Breuer era demasiado cauto y conservador para reconocer la verdadera importancia de la sexualidad. Para apoyar su argumento, Freud afirmó que Breuer había terminado abruptamente su trabajo con Anna O., y nunca volvió a trabajar con pacientes histéricos, porque ella desarrolló fuertes sentimientos sexuales hacia él. Esta opinión se afirmó como un hecho por el biógrafo de Freud, Ernest Jones, y llegó a definir la creencia popular sobre esto.

Sin embargo, no existe una base fiable para la afirmación de Freud. El psicoanalista y biógrafo de Freud  Louis Breger escribió: ¨La versión de Freud de lo que sucedió simplemente no es verdad. Es un ejemplo del argumento de ¨resistencia¨ que él usaría después para apartar a todos aquellos que cuestionaron su teoría de la sexualidad: no podían aceptar la teoría porque era demasiado amenazante. ¨Freud más tarde utilizó un argumento similar con muchos de sus seguidores que mostraron su desacuerdo, incluyendo a Carl Jung, Alfred Adler, Sando Ferenczi y Otto Rank.  Breger continúa diciendo: ¨La verdad es que Breuer no huyó de Bertha, él se mantuvo involucrado con su tratamiento durante varios años.¨

En imagen: Sigmund Freud /Créditos: Wikimedia Commons

En “La interpretación de los sueños”, Freud escribió: ¨Un amigo íntimo y un odiado enemigo han sido siempre los requisitos necesarios en mi vida emocional. Siempre supe cómo proporcionarme de los dos una y otra vez… a veces los dos estaban unidos en la misma persona.¨ Esta afirmación es muy descriptiva de la relación de Freud con Breuer.

Es notable que Breuer había sido más que un colaborador de Freud, que era 14 años más joven, prestándole dinero, refiriendo pacientes y lo acogió en su casa. El historiador de Yale, Peter Gay, en su biografía de Freud, escribió: ¨Su gruñido desagradable hacia Breuer en la década de 1890 es un ejemplo clásico de la ingratitud y el resentimiento de un deudor orgulloso contra su benefactor.¨

Breuer nunca desafió públicamente a Freud ni respondió sus críticas, en cambio eligió retirarse del campo de la psicología para centrarse en su práctica médica. Freud tenía el campo para él solo y sus escritos moldearon la opinión pública sobre Breuer, la cual persiste hasta el día de hoy.

Dejando a un lado los datos personales, la pregunta clave es: ¿cuáles ideas son más válidas? En ese sentido la historia está del lado de Breuer. El énfasis de Freud en la sexualidad como el factor dominante en la conformación del desarrollo humano y como causa de la psicopatología, hoy ya no es tomado en serio. En cambio, el rol de la disociación debido al trauma se reconoce cada vez más como fundamental. Además, la mayoría de los terapeutas de hoy se dan cuenta de la importancia de ayudar a los clientes a que logren acceder a e integren las emociones dolorosas debida a un trauma pasado, lo cual es la esencia del método catártico de Breuer.

La clave de la grandeza de Breuer está en que tenía la inteligencia y la apertura mental para reconocer que su paciente tenía mucho que enseñarle

Breuer hizo cambios radicales cuando desarrolló el método catártico para el tratamiento de Anna O. En primer lugar, Breuer cambió el enfoque de la terapia de la sugestión por el auto-descubrimiento del paciente. En segundo lugar, amplió el alcance de la terapia, de un enfoque reducido de tratar los síntomas a considerar todos los aspectos de la vida y personalidad de los pacientes, con esto fundó  la psicoterapia como una disciplina distinta.

Finalmente, él fue la primera persona en tratar la enfermedad mental a través de la exploración a largo plazo de los conflictos inconscientes, e inventó lo que se conoce como “la cura por la palabra”, el enfoque central del tratamiento para todas las formas de psicoterapia. Mientras que la creencia popular le asigna todo el crédito a Freud por estos logros, el hecho es que todo esto ya estaba en el tratamiento de Breuer con Anna O., antes de que iniciara su colaboración con Freud.

La clave de la grandeza de Breuer está en que tenía la inteligencia y la apertura mental para reconocer que su paciente tenía mucho que enseñarle, y la humildad para valorar su experiencia a lo largo de su autoridad como médico. Noventa años después de su muerte, las ideas de Breuer informan y enriquecen mi trabajo diario con mis clientes, recordandome que puedo aprender de sus perspectivas y que debo respetar el rol del trauma y de la experiencia emocional sobre el insight.

Artículo de opinión (Op-Ed): La opinión es una creencia subjetiva, y es el resultado de la emoción o la interpretación de los hechos. Una opinión puede ser apoyada por un argumento, aunque las personas pueden dibujar las opiniones opuestas de un mismo conjunto de hechos. Este artículo representa la opinión del autor y no necesariamente de aquellos que colaboran en Psyciencia.