Hematuria: Evaluación del paciente adulto en Atención Primaria

Hematuria: Evaluación del paciente adulto en Atención Primaria

RESUMEN
La hematuria es un trastorno muy frecuente. En muchos pacientes, especialmente adultos jóvenes, la hematuria es transitoria y no tiene importancia. Sin embargo, su presencia se asocia a un riesgo evidente de patología nefrourológica, que puede ser grave especialmente en pacientes mayores de 35-40 años .
La hematuria puede ser visible (hematuria macroscópica) o detectable sólo en el examen de orina (hematuria microscópica). La hematuria microscópica se define como la presencia de tres o más eritrocitos por campo. Las tiras reactivas son tan sensible como el examen del sedimento de orina, pero dan lugar con frecuencia resultados falsos positivos. De manera que una tira positiva debe ser confirmada con un sedimento urinario para evitar la realización de otras pruebas.
Ante un paciente con hematuria macroscópica, o microhematuria confirmada en una segunda determinación, se debe proceder a realizar una historia clínica dirigida y las exploraciones complementarias oportunas:

• A todos los pacientes se les debe realizar un cultivo de orina junto con el estudio del sistemático de orina y sedimento, para descartar una infección urinaria antes de iniciar la evaluación de la hematuria, debiéndose a los pacientes con urocultivo positivo tratar la infección y realizar un control postratamiento; los pacientes con resolución de la hematuria no requieren mas evaluaciones adicionales a no ser que presente otras alteraciones.  La presencia en el sistemático de orina de proteinuria, o en el sedimento de cilindros eritrocitarios o glóbulos rojos dismórficos, o la aparición de insuficiencia renal sugiere un origen glomerular de sangrado que deberá ser mas ampliamente estudiado.
• Se deben realizar pruebas de imagen en todos los pacientes con hematuria macroscópica o microscópica en los que no se evidencia un origen del sangrado, una infección u otra causa conocida de la hematuria. La ecografía abdominal es la prueba de primera elección, al ser el método más seguro, simple y económico para detectar masas renales, lesiones vesicales y patología vascular si se asocia estudio doppler. El TAC urográfico es la prueba de segunda elección en la mayoría de los pacientes con hematuria macroscópica o microscópica inexplicable. El TAC urográfico no debe utilizarse en la mujer embarazada; la ecografía si puede utilizarse en la evaluación de las mujeres embarazadas.
• El estudio citológico de la orina. tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 95% para detectar tumores de la vejiga, estaría indicado en pacientes con algún factor de riesgo de cáncer de vejiga, siendo su mayor ventaja sobre la cistoscopía que se trata de un método no invasivo La cistoscopia se debe realizar en todos los pacientes con hematuria macroscópica, a menos que presenten una infección del tracto urinario activa o claramente la hematuria sea de origen glomerular, e incluso se debe realizar en pacientes con hematuria de origen glomerular que presentan coágulos de sangre en la orina, ya que las lesiones glomerulares no producen coágulos de sangre. Asimismo, la cistoscopia se debe realizar en todos los pacientes mayores de 35 años con hematuria microscópica después de descartar causas benignas, como infección urinaria, menstruación, ejercicio vigoroso, enfermedad glomerular, traumatismos, etc. La cistoscopia también se debe realizar en aquellos pacientes con hematuria microscópica que están en mayor riesgo de cáncer, independientemente de su edad.

Después de una evaluación inicial la etiología de la hematuria no suele identificarse en un alto porcentaje de casos, debiendo realizarse un seguimiento periódico de la TA, orina y función renal y, en algunos casos, será necesario repetir las pruebas de imagen, la cistoscopia y la citología.
INTRODUCCIÓN
La hematuria es la presencia de sangre en la orina. Esta puede ser visible a simple vista -hematuria macroscópica- o detectable sólo en el examen de orina -hematuria microscópica-.
La hematuria macroscópica se caracteriza por la presencia de orina rojiza o marrón apreciable a simple vista debido a la existencia de sangre. El cambio de color de la orina no refleja necesariamente el grado de pérdida de sangre, ya que solo un 1 ml de sangre por litro de orina puede inducir un cambio de coloración visible en la orina.
La hematuria microscópica se caracteriza por la presencia de pequeñas cantidades de sangre en la orina, que se detecta sólo en un sistemático de orina o mediante tiras reactivas, siendo este tipo de hematuria la más frecuente. Sin embargo, existen diversos criterios para definir la hematuria microscópica: la mayoría de los autores la definen como la presencia de más de tres eritrocitos por campo en dos o tres muestras de orina recogidas en un intervalo de 10 días.  Otros autores la definen por la presencia de 5  o más eritrocitos por campo,  e incluso otros expertos llegan a estimar normal una cifra inferior a 8 eritrocitos por campo en ancianos.
Clasificación de la hematuria según el momento de aparición en la micción:

• Hematuria inicial. La hematuria se presenta al principio del chorro miccional y después  se aclara la orina. Es la menos frecuente y se relaciona con patología uretral o prostática.
• Hematuria terminal. Se presenta al final micción. Orienta a una etiología cercana al cuello vesical, por la contracción de ésta al finalizar la micción, o prostática.
• Hematuria total. Se presenta durante toda la micción. Orienta a una etiología renal, al tracto urinario superior o vejiga.

Clasificación de la hematuria según la duración:

• Hematuria transitoria. Es aquella que remite espontáneamente en una segunda muestra de orina. En la mayoría de los casos no se relaciona con patología nefrourológica, siendo más frecuente en varones jóvenes, mujeres postmenopáusicas y pacientes anticoagulados y sus causas más frecuentes son: fiebre, infección urinaria, actividad sexual previa, traumatismos leves y ejercicio físico.
• Hematuria permanente. Persiste en 2 ó 3 muestras de orina en un intervalo de 10 días. Debe ser estudiada en profundidad, debiéndose descartar, sobre todo en varones mayores de 50 años,  su asociación con una neoplasia urológica.

EPIDEMIOLOGÍA
La hematuria microscópica es un hallazgo común en las consultas del médico de familia. La prevalencia de hematuria en la población general adulta, según las series publicadas, oscila  entre el 1 y el 15%, variando según la metodología utilizada, el criterio diagnostico empleado y los grupos de edad estudiados.
ETIOLOGÍA
Una vez descartada la pseudohematuria (Tabla1), las causas de microhematuria son las mismas que las de la hematuria macroscópica, pudiendo estar relacionada con una amplia variedad de trastornos, en algunos casos con importantes implicaciones pronósticas y terapéuticas (Tabla 2).
Tabla 1.- Causas de pseudohematuria

• Hemorragia vaginal.
• Facticia: Síndrome de Munchausen, drogadicción.
• Alimentos: Remolachas, setas, moras
• Fármacos: Fenoftaleína, ibuprofeno, citostáticos, L-dopa, metildopa, fenotiacina, nitrofurantoína, rifampicina, sulfamidas, antipalúdicos, metronidazol, azatioprina.
• Pigmentos endógenos:  Mioglobina, hemoglobina, porfiarías, bilirrubina, uratos.

Frecuentemente la microhematuria es detectada en un examen rutinario de orina y puede ser un síntoma de una enfermedad subyacente, variando desde patologías leves, hasta lesiones malignas. El origen de la hematuria se puede clasificar en glomerular, no glomerular e inciertas. Dentro de las patologías glomerulares la nefropatía por IgA (Enfermedad de Berger) es la causa mas frecuente de hematuria microscópica en adultos. En el caso de las patologías no glomerulares se incluyen diversas causas que involucran vejiga, próstata y uretra. En varones mayores de 50 años, es debida a un proceso tumoral en aproximadamente un 35% de los casos, siendo la hematuria el motivo de consulta del 30% de los tumores renales, del 60% de los tumores piélicos/ureterales y del 84% de los vesicales. 
 Tabla 2.- Causas de hematuria

Enfermedades del parénquima renal 1. Primaria: nefropatía mesangial IgA (enfermedad de Berger), glomerulonefritis proliferativa mesangial, glomerulonefritis membranoproliferativa, glomerulonefritis rápidamente progresiva, glomerulosclerosis focal y segmentaria, glomerulopatía membranosa, enfermedad de cambios mínimos. 2. Sistémicas: lupus eritematoso, vasculitis necrosantes, granulomatosis de Wegener, púrpura de Schönlein-Henoch, síndrome de Goodpasture, microangiopatía trombótica, amiloidosis 3. Infecciosas: glomerulonefritis postestreptocócica, endocarditis infecciosa, nefritis del shunt, otras glomerulonefritis postinfecciosas. 4. Hereditarias: síndrome de Alport, síndrome de la uña-patela, enfermedad de Fabry. 5. Otros: hematuria renal con adelgazamiento de la membrana basal glomerular (variante del síndrome de Alport)
Enfermedades del tracto urinario 1. Pelvis renal: carcinoma de células transicionales, varices, cálculos, traumatismo, hidronefrosis grave, nevus. 2. Uréter: cálculos, carcinoma de células transicionales, periureteritis, fribrosis retroperitoneal, ureterocele, varices. 3. Vejiga: carcinoma de vejiga, cistitis infecciosa, cistitis crónica intersticial, Schistosoma haematobium, cistitis por radiación, cistitis por mostazas nitrogenadas o ciclofosfamida, cistitis por hipersensibilidad, cálculo vesical, descompresión brusca de sobredistensión grave, cuerpos extraños, anomalías vasculares, trauma, hematuria del ejercicio. 4. Próstata: hipertrofia prostática benigna, cáncer de próstata, prostatitis crónica o aguda. 5. Uretra: úlceras meatales, prolapso uretral, carúncula uretral, uretritis aguda o crónica, carcinoma de uretra o pene, anomalías vasculares, trauma, cuerpo extraño, condilomas acuminados, endometriosis.
Enfermedades vasculares y tubulointersticiales 1. Nefritis intersticial aguda por hipersensibilidad 2. Tumores: tumor de células renales, tumor de Wilms, infiltración leucémica,  angiomiolipoma, tumores metastásicos. 3. Hereditario: poliquistosis renal, riñón en esponja 4. Vascular: hipertensión arterial maligna, trombosis o embolismo de la arteria renal, síndrome del dolor lumbar y hematuria, malformación arteriovenosa 5. Necrosis papilar: nefropatía por analgésicos, anemia de células falciformes, diabetes mellitus, alcoholismo, espondilitis anquilopoyética, uropatía obstructiva, amiloidosis. 6. Traumatismo 7. Pielonefritis bacteriana aguda
Trastornos sistémicos de la coagulación 1. Defecto plaquetario: inducido por la medicación o idiopático, púrpura trombocitopénica, tromboastenia, trastornos de la médula ósea. 2. Déficit de factores de la coagulación: hemofilia A o B, tratamiento con warfarina. 3. Otros: escorbuto, telangiectasias hereditarias.

Rara vez la hematuria es ficticia, simulándose con sangre que se añade a una muestra de orina sin testigos después de orinar (por ejemplo, de un pinchazo en el dedo). Requiriéndose ante sus sospecha recoger la muestra de orina en presencia de un observador.
DIAGNÓSTICO
Ante un paciente con hematuria macroscópica, o microhematuria confirmada en una segunda determinación, se debe proceder a realizar una historia clínica dirigida y las exploraciones complementarias oportunas.
Anamnesis
Descartar pseudohematuria. La anamnesis deberá dirigirse a confirmar una verdadera hematuria, descartando causas de pseudohematuria. 
Antecedentes familiares. Se deberá indagar sobre los antecedentes familiares de poliquistosis renal, litiasis, hematuria familiar,  anemia drepanocitica, sordera-síndrome de Alport.
Antecedentes personales. Se debe preguntar por antecedentes urológicos y ginecológicos, episodios similares previos, síntomas urinarios, ejercicio intenso, toma de fármacos, exantemas cutáneos, pérdida peso, fiebre, anticoagulación fuera de rango, traumatismos, litiasis urinaria, radioterapia pélvica, viaje o residencia en países africanos o de Oriente Próximo y posibles factores de riesgo de cáncer urológico (Tabla 3)
Tabla 3.- Factores de riesgo de cáncer urologico

Edad mayor de 35 años Fumador o exfumador. Exposición a benceno o aminas aromáticas. Antecedentes de hematuria macroscopica. Antecedentes de cistitis crónica y síntomas irritativos miccionales. Antecedentes de irradiación pélvica Antecedentes de exposición a la ciclofosfamida Historia de un cuerpo extraño que mora crónica Historial de abuso de analgésicos, que también se asocia con un aumento de la incidencia de carcinoma de riñón Irradiación pelviana. Antecedentes de utilización de interferon alfa, interferon beta, anfetaminas, cocaína, cisplastino, ergotamínicos, etc

Características de la hematuria y síntomas acompañantes. Se debe indagar sobre la forma de inicio y el momento de la micción en que se produce: inicial, final o total; tiempo de evolución (transitoria o persistente); presencia o no de coágulos -sugiriendo la presencia de estos un origen no glomerular de la hematuria-; síntomas constitucionales -sugieren neoplasia-; síntomas relacionados con la menstruación –sugieren endometriosis-; presencia de edemas periféricos e hipertensión arterial –sugieren nefropatía-; infección respiratoria superior reciente - glomerulonefritis postinfecciosa o nefropatía por IgA-;  fiebre y artralgias -lupus eritematoso sistémico-; rash cutáneo -síndrome de Schönlein-Henoch-; presencia de dolor abdominal suprapúbico o flancos, disuria, polaquiuria y fiebre -sugieren infección del tracto urinario-; dolor lumbar, fiebre y vómitos -sugiere pielonefritis aguda; dolor perineal, disuria, polaquiuria, tenesmo vesical y fiebre –sugieren prostatitis aguda-; sangrado por otros puntos -coagulopatías o tratamiento anticoagulante-.
Exploración física
Se debe realizar una exploración dirigida: toma de constantes vitales: tensión arterial, temperatura y frecuencia cardiaca; búsqueda de palidez, edemas, exantemas, adenopatías, signos de cardiopatía, descartar la presencia de masas abdominales, ascitis, globo vesical y soplos abdominales; exploración de genitales externos y uretra; exploración de la audición; exploración del aparato locomotor buscando signos de artritis; en hombres tacto rectal.
Algunos hallazgos orientaran hacia el origen de la hematuria: HTA, edemas, petequias, y un rash cutáneo sugieren glomerulonefritis; masas abdominales hacen pensar en patologías tumorales o poliquistosis renal; signos de traumatismos sugieren hematuria traumática;  el dolor suprapúbico sugiere cistitis, el dolor en el ángulo costovertebral con fiebre infección de vías urinarias altas; la puñopercusión renal positiva sugiere patología litiásica o pielonefritis.
En pacientes con hematuria macroscópicas puede realizarse la prueba de los 3 vasos. Esta consiste hacer orinar al paciente en 3 vasos de 10 ml; la presencia de hematuria exclusivamente en el primer vaso es característica de lesiones uretrales, la hematuria terminal o en el tercer vaso, se asocia con lesiones de la próstata, el cuello de la vejiga y la uretra proximal, mientras que la hematuria en los tres vaso de asocia con lesiones en la vejigas o por encima de esta (uréteres, riñones). La prostatitis o tumores de próstata pueden producir hematuria terminal o inicial según los casos. Si el origen de la hematuria está en la uretra anterior, la sangre sale espontáneamente, con independencia del acto miciional
Exploraciones complementarias
Tira reactiva de orina. La tira reactiva de orina positiva para hematuria permite detectar de 2-3 hematíes/campo con una sensibilidad >90% y especificidad del 99%. Los falsos positivos pueden ser debidos a las siguientes causas: 

• Semen. Está presente en la orina después de la eyaculación y puede causar una reacción hemo positivo en la tira.
• Orina alcalina con un pH mayor que 9, o contaminación con agentes oxidantes utilizados para limpiar el perine.
• Presencia de mioglobinuria

Por lo tanto, una prueba con tira reactiva positiva siempre se debe confirmar con el examen microscópico de la orina. 
Los resultados falsos negativos con la tira reactiva de orina son inusuales -pacientes que ingirieron grandes cantidades de vitamina C-, y en consecuencia una tira reactiva negativa excluye microhematuria. En la tabla 4 se muestra correspondencia de la tira reactiva con el sedimento
Tabla 4.- Correspondencia de la tira reactiva con el sedimento

Tira reactiva Sedimento urinario

- <5 hematíes/campo

+ 5-10 hematíes/campo (microhematuria)

++ 10-25 hematíes/campo (microhematuria)

+++ 25-50 hematíes/campo (microhematuria)

++++ >100 hematíes/campo (macrohematuria)

Sistemático de orina y sedimento urinario. El sistemático de orina, además de confirmar la presencia de hematuria, puede identificar la presencia de proteinuria. Asimismo, el sedimento urinario puede demostrar la existencia de otros elementos asociados como cilindros hematicos, leucocituria, bacteriuria, cristales, pudiendo también solicitarse un examen para descartar la presencia de eritrocitos dismórficos. Así, la presencia de cilindros hemáticos, proteinuria intensa y/o hematíes dismórficos sugieren un origen parenquimatoso renal; en particular, los hematíes dismórficos son predictivos de sangrado renal mientras que los acantocitos –hematies en forma de anillo- parecen ser más predictivos de enfermedad glomerular. La eosinofilia en orina orienta hacia una nefropatía tubulointersticial. La piuria y la bacteriuria son signos de infección de las vías urinarias, mientras que la detección de hematuria y piuria en ausencia de bacteriuria debe sugerir la posibilidad de tuberculosis renal, nefropatía por analgésicos u otras nefropatías intersticiales. Por el contrario, si la mayoría de los hematíes son de la misma forma y tamaño -isomórficos-, y no hay proteinuria ni cilindros, el sangrado es probable que este originado en las vías urinarias. 
Proteinuria. La hematuria sola no suele conducir a un aumento significativo en la excreción de proteínas, por lo que se debe realizar una búsqueda sistemática de proteinuria y su cuantificación en una muestra de orina, -índice Pr(o)/Cr(o) normal < 0,2- o en orina de 24 horas -una proteinuria mayor de 300 mg sugiere un origen glomerular-. 
Urocultivo. Se debe realizar junto con el sistemático de orina y sedimento para descartar infección urinaria.  Sangre: Hemograma y reactantes de fase aguda -proteína C reactiva y velocidad de sedimentación-; examen de frotis periférico y estudio de coagulación en casos seleccionados.
Bioquímica sanguínea. Urea, creatinina, aclaramiento de creatinina, ionograma, ácido úrico, etc. Otras exploraciones de laboratorio: según la sospecha clínica podrá estar justificado la realización de serología de hepatitis y frotis faríngeo, estudio inmunológico -ANA, ENA, ANCA, C3,C4, inmunoglobulinas, etc.
Radiografía de abdomen. En la Rx de abdomen puede valorarse el tamaño de los riñones, borramiento de las líneas del psoas, siluetas renales deformadas, imágenes litiásicas en el trayecto urinario, neumoluminograma renoureteral, etc.
Radiografía de tórax posteroanterior y lateral. Debe realizarse si el paciente presenta disnea o hemoptisis -sospecha de síndrome reno-pulmonar o de Goodpasture-.
Urografía intravenosa.  Esta técnica utilizada tradicionalmente en el estudio del riñón y vías urinarias ha sido relegada a un segundo plano por la ecografía y la tomografía axial computarizada (TAC) por las limitaciones que presenta para detectar litiasis y masas de tamaño pequeño. 
Ecografía abdominal. Es el método más seguro, simple y económico para detectar masas renales, lesiones vesicales y patología vascular si se asocia estudio doppler; tiene una sensibilidad y especificidad para detectar masas de 2-3 cm en el parénquima renal de 82 y 91% respectivamente y puede diagnosticar con una seguridad de 85% lesiones quísticas de 0.5 cm. Sin embargo, posee la misma limitación que la pielografía para detecta lesiones sólidas inferiores a 2 cm lo que obliga a interpretar los resultados con cautela.
TAC. Es la prueba mas útil en traumatismos graves o evaluación de grandes masas, litiasis renal, lesiones renales y peri renales. La TC sin contraste es más sensible que la pielografía  y la ecografía para detectar masas tumorales de pequeño tamaño (100% vs 65%), además, permite objetivar metástasis en otros órganos, así como afección de ganglios.
TAC urográfico (UroTAC). Combina los beneficios del TAC convencional con la posibilidad de inyectar contraste para explorar con precisión las superficies ureterales y pielocaliciales. La visualización de las diferentes fases de la eliminación del contraste proporciona una imagen global de todo el tracto urinario, ofreciendo además la posibilidad de detectar aneurismas de vasos que corren paralelos a las vías urinarias, abscesos renales y perirenales, y permite establecer las características de un tumor (sólido, quístico). Está indicado en todos los pacientes con hematuria inexplicable persistente -pacientes sin infección, hematuria glomerular, u otra fuente conocida de hematuria-, y en pacientes con hematuria transitoria que tienen factores de riesgo de malignidad. El inconveniente del UroTAC es la alta dosis de radiación a la que se expone al paciente y la necesidad de utilizar contraste. Finalmente, el TAC urográfico, a diferencia de la ecografía, no debe utilizarse para estudio de la hematuria en mujeres embarazadas. 
Resonancia magnética (RM) urográfica. La RM urográfíca puede sustituir a la TC urográfíca en casos de hidronefrosis y alergia al contraste, embarazadas, o en niños. No está validada en vías no dilatadas, teniendo menos sensibilidad que la Uro-TAC para detectar lesiones uroteliales pequeñas y litiasis no obstructivas. 
Citología de orina. Este método tiene una sensibilidad del 66-79% y una especificidad del 95-99% para detectar tumores de la vejiga, pero su mayor ventaja sobre la cistoscopía es que se trata de un método no invasivo. Detecta mejor los cánceres de vejiga de alto grado y carcinoma "in situ", y es insensible para la detección de cáncer de células renales. Se recomienda su realización en los pacientes que si tienen algún factor de riesgo de cáncer de vejiga.
Cistoscopia. La cistoscopia se debe realizar en todos los pacientes con hematuria macroscópica, a menos que presenten una infección del tracto urinario activa o claramente presenten una hematuria de origen glomerular e incluso en pacientes con hematuria de origen glomerular que presentan coágulos de sangre en la orina, ya que las lesiones glomerulares no producen coágulos de sangre. Asimismo, la cistoscopia se debe realizar en todos los pacientes mayores de 35 años con hematuria microscópica después de descartar causas benignas, como la infección urinaria, menstruación, ejercicio vigoroso, enfermedad glomerular, traumatismos, etc. La cistoscopia también se debe realizar en aquellos pacientes con hematuria microscópica que están en mayor riesgo de cáncer, independientemente de su edad. 
Biopsia renal. Está indicada solo para pacientes en los que se confirma la hematuria de origen Glomerular -presencia de glóbulos rojos dismórficos y / o cilindros hematicos-, con alta sospecha de glomerulonefritis, y que presentan deterioro progresivo de la función renal tales como proteinuria, elevación de creatinina,  o aparición de HTA.
En la figura 1 se muestra un algoritmo que resume los pasos en el diagnóstico del paciente con hematuria.
Figura 1.- Algoritmo diagnóstico de la hematuria
SEGUIMIENTO
En el 20-65% de los casos de hematuria, a pesar del estudio completo, no se encontrará una causa concreta del sangrado, y si el paciente no presenta síntomas no será necesario hacer más pruebas de evaluación inicial. Sin embargo, a estos pacientes se les debe hacer un seguimiento a los 6, 12, 24 y 36 meses; un pequeño porcentaje puede terminar desarrollando a los 3-4 años un cáncer del tracto urinario, y también una pequeña proporción pueden desarrollar insuficiencia renal por enfermedad glomerular. El seguimiento incluye control de la TA, análisis de orina, función renal, y citología de orina. La necesidad de repetir las pruebas de imagen y la cistoscopia dependen en gran medida de si la hematuria fue transitoria o persistente, y de la presencia de factores de riesgo de malignidad. En los pacientes que presenta hematuria sintomática, citología positiva o atípica, o síntomas urinarios irritativos sin infección, se debe repetir el estudio urológico. Si no ocurre nada de esto en tres años se abandona el seguimiento
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