Hiperhidrosis secundaria

Información actualizada sobre el mejor uso de las principales pruebas de diagnóstico en la investigación inicial de hiperhidrosis.
                                                                  
Una mujer de 52 años consultó a su médico de cabecera por padecer desde 3 meses atrás sudoración torácica y facial, excesiva e inconfortable. Los episodios de sudoración ocurren de día y de noche  y a menudo requieren cambios de la vestimenta y ropa de cama; en ocasiones, se asocia con enrojecimiento de la cara. Por lo demás, se sentía bien, su peso se mantuvo estable. No tiene otros antecedentes médicos importantes  Su ciclo menstrual ha sido regular hasta 3 años antes, pero desde entonces se había vuelto más irregular y experimentó una amenorrea de 12 meses. ¿Cuál es la siguiente investigación?
La hiperhidrosis (sudoración excesiva) afecta al 2,8% de la población. La hiperhidrosis secundaria tiende a presentarse en la edad adulta y se produce tanto durante la vigilia como el sueño, a diferencia de la hiperhidrosis primaria (idiopática o esencial). Aunque la hiperhidrosis puede deberse a la menopausia o ser efecto de los fármacos, también puede ser el resultado de enfermedades. El diagnóstico diferencial es similar al de los sudores nocturnos e incluye a las enfermedades infecciosas o febriles, las enfermedades neoplásicas y neurológicas, los trastornos endocrinos o metabólicos y, los fármacos.
Se debe tomar una historia clínica completa para constatar la ausencia de una causa subyacente, y el examen debe incluir la evaluación de la glándula tiroides y la presencia de linfadenopatíass, hepatomegalia o esplenomegalia. También está indicada una prueba terapéutica mediante la suspensión o reducción de cualquier medicamento que potencialmente contribuya a la sudoración. La hiperhidrosis, los sofocos y la sudoración nocturna se asocian comúnmente con la menopausia, la cual ocurre a una edad media de 51 años. La sudoración y el rubor ocurren en hasta en el 51% de las mujeres antes de la transición menopáusica, un 35-50% durante la perimenopausica, y 30-80% después de la menopausia. Los episodios suelen comenzar con una sensación desagradable o la aparición repentina de una sensación de calor en la parte superior del pecho y la cara, que rápidamente se generalizan. Su duración es de unos pocos minutos y  a veces se acompaña de palpitaciones y sudoración profusa. Se cree que estas oleadas se deben a una disfunción de la termorregulación, que se inicia en el hipotálamo al desaparecer el estrógeno.
A pesar de que la sudoración es común en una mujer en edad menopáusica, los médicos no llegan inmediatamente a la conclusión de que los síntomas solo se deben a la menopausia. Puede ser útil la determinación de las gonadotrofhinas (hormona luteinizante y hormona folículoestimulante) y el estradiol. El aumento de las hormonas luteinizante y folículoestimulante con una concentración baja de estradiol confirma la presencia de la menopausia. En la perimenopausia puede seguir ocurriendo un poco de sangrado menstrual y mientras que las hormonas luteinizante y folículoestimulante y el estradiol pueden estar normales, solo puede estar aumentada la hormona folículoestimulante. Si hay alguna duda sobre el estado perimenoppáusico, es necesario repetir los análisis en los primeros días posteriores al inicio de la menstruación, cuando probablemente esté elevada la hormona folículoestimulante. La función tiroidea es una investigación importante para detectar el hipertiroidismo, ya que puede provocar sudoración e irregularidades menstruales con oligomenorrea. Esto debería coincidir con una concentración baja de hormona estimulante del tiroides, en presencia de un aumento de la tiroxina libre (T4 libre) o de la triiodotironina libre (T3 libre).
El hemograma puede descubrir cualquier trastorno hematológico subyacente, en particular, los trastornos linfoproliferativos o mieloproliferativos. El linfoma es el tumor maligno más común  asociado a los sudores nocturnos; alrededor del 25% de los pacientes con enfermedad de Hodgkin experimenta febrícula y sudores nocturnos. En la enfermedad de Hodgkin el hemograma puede ser normal, de modo que la sola presencia de linfadeopatías debe hacer remitir al paciente al especialista.  La anemia también puede sugerir malignidad. Si hay alguna sospecha de malignidad o de tuberculosis, está indicada la radiografía de tórax.
Otras causas endocrinológicas de sudoración son raras, pero es importante no pasar por alto su diagnóstico; ante la sospecha clínica el paciente debe ser derivado a un centro especializado. La sospecha de acromegalia se investigará mediante la determinación sérica del factor de crecimiento símil insulina tipo I. La sospecha del síndrome carcinoide en un paciente con episodios de sudoración, por lo general suele descartarse o confirmarse mediante la determinación de la excreción urinaria en 24 horas del ácido 5-hidroxiindolacético (5HIAA), que es el producto final del metabolismo de la serotonina. Esta prueba tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad de hasta el 100%. Aunque raros, el feocromocitoma y los paragangliomas deben ser considerados en un paciente con hipertensión sostenida o paroxística acompañada de sudoración. La prueba de primera elección para su investigación es la determinación de las metanefrinas fraccionadas plasmáticas, con una sensibilidad de hasta el 100%, pero debido a que su especificidad es 85-89%, algunos grupos prefieren la determinación de las metanefrinas en la orina de 24 horas, con una sensibilidad y especificidad de 98% Las investigaciones en estas condiciones se deben realizar en los centros especializados locales. Ante cualquier indicio en la historia o la semiología que sugiera la presencia de una endocarditis infecciosa, el primer a realizar es el ecocardiograma transtorácico... Si en la historia hay evidencia de inmunosupresión o de leucopenia, hay que pesnar en infección por el VIH, se harán los estudios pertinentes.
Resultados
En la paciente presentada, las concentraciones de gonadotrofinas estaban elevadas (hormona folículoestimulante 56 UI/l; hormona luteinizante 44 UI/l; estradiol 46 pmol/l), compatible con un estado posmenopáusico. Debido a la gravedad de sus sudores nocturnos, es importante excluir otras causas. Sus antecedentes no hacen sospechar otras causas. El examen fue totalmente normal, al igual que el hemograma y las pruebas de función tiroidea. Es importante recordar que las mujeres pueden presentar síntomas menopáusicos un tiempo después de haber completado la menopausia.
Dres. A N Paisley, H M Buckler
BMJ 2010;341:c4475