Incontinencia urinaria

INTRODUCCIÓN
La incontinencia urinaria (IU) se define como la pérdida involuntaria de orina objetivamente demostrable. Su prevalencia en personas mayores de 65 años que viven en su domicilio es del 5%-10%, mientras que en pacientes hospitalizados del 35% y en residencias llega a ser del 50%.
Se trata de un problema de salud que tiene grandes repercusiones sobre la calidad de vida del paciente geriátrico: repercusiones médicas, por el aumento de riesgo de presentar infecciones urinarias o úlceras; repercusiones psicológicas, por la pérdida de autonomía y autoestima; repercusiones sociales, porque repercute en su vida social, y repercusiones económicas, por el elevado coste económico que representa.

ETIOLOGÍA
En relación con la edad se han observado algunos cambios en el tracto urinario bajo, que predisponen a desarrollar incontinencia urinaria, y que incluyen: menor capacidad de la vejiga, aumento del volumen residual, contracciones desinhibidas de la vejiga y disminución de la longitud funcional de la uretra. Sin embargo la IU se debe principalmente a la presencia de pluripatología, sobre todo neurológica, urológica y osteoarticular, junto a al deterioro funcional y a la polimedicación (Tabla 1).
Tabla 1.- Fármacos implicados en la incontinencia urinaria.

• Diuréticos: poliuria, polaquiuria, urgencia miccional.
• Hipnóticos: sedación, inmovilidad, delirio.
• Antipsicóticos: sedación, parkinsonismo, inmovilidad, delirio.
• Antidepresivos: sedación, acción anticolinérgica.
• Antagonistas del calcio: retención urinaria.
• Anticolinérgicos: retención urinaria, impactación fecal o delirio.
• Opiáceos: retención urinaria, impactación fecal o delirio.

CLASIFICACIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA
La IU se clasifica atendiendo a la evolución en el tiempo (aguda o crónica) y /o al mecanismo etiopatogénico implicado (esfuerzo, urgencia, rebosamiento y funcional).
Incontinencia aguda o transitoria: Incontinencia urinaria que se resuelven en menos de 4 semanas. Las causas que desencadenan IU aguda son múltiples, pero las principales son: infecciones del tracto urinario, delirio, vaginitis o uretritis atrófica, fármacos (sedantes, diuréticos, anticolinérgicos, antagonistas del calcio), disfunción psicológica, trastornos endocrinos (hiperglucemia e hipercalcemia), inmovilidad e impactación fecal.
Incontinencia crónica o establecida: IU superior a 4 semanas de duración. Habitualmente es debida a problemas físicos estructurales, urodinámicos, neurológicos, vasculares o mixtos. 
Incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) o de estrés: Se define como la pérdida involuntaria de orina asociada a un esfuerzo físico que provoca un aumento de la presión abdominal (como por ejemplo toser, reír, correr, andar). Entre sus causas se incluyen el déficit de estrógenos, la debilidad de los músculos pelvianos, la debilidad del esfínter uretral y la obesidad. Clínicamente existen pequeñas pérdidas de orina después de la tos o de un acceso de risa. El residuo posmiccional es mínimo. La IUE es común en ancianas y supone también la forma más común de IU en las mujeres menores de 75 años, afectando a casi un 50% de ellas. En el varón anciano es rara y por lo común está asociada a cirugía prostática previa, tanto transuretral como suprapúbica.
Incontinencia urinaria de urgencia (IUU): Es la pérdida involuntaria de orina acompañada o inmediatamente precedida de urgencia (aparición súbita de un deseo miccional claro e intenso, difícil de demorar). También conocida como inestabilidad del detrusor, es el tipo de incontinencia urinaria más frecuente (65% de los casos) entre las personas mayores. Esta incontinencia se produce cuando las contracciones no inhibidas del detrusor superan la resistencia de la uretra, lo que permite la pérdida de pequeñas cantidades de orina. Es la forma más común de IU en mayores de 75 años, sobre todo en los hombres (40-80%) y entre el 11 y 20% de las mujeres incontinentes tienen síntomas de IUU. Básicamente, existen cuatro mecanismos responsables de este tipo de incontinencia: defectos en la regulación por parte del SNC, obstrucción del tracto urinario inferior, afección orgánica vesical e inestabilidad idiopática. La hiperactividad del detrusor con deterioro de la contractilidad, entidad descrita recientemente como vejiga hiperactiva, es desde el punto de vista urodinámico un subtipo de inestabilidad del detrusor. La valoración urodinámica parece indicar un deterioro progresivo de la inestabilidad, aunque son necesarios más estudios para confirmar esa hipótesis. 
Incontinencia urinaria por rebosamiento: Ocurre cuando la presión de llenado vesical excede a la uretral, pero sólo con grandes volúmenes de orina dentro de la vejiga. Suele corresponder a la etapa final de la obstrucción del tracto urinario inferior y se caracteriza por un residuo posmiccional superior a 100 mL. Los síntomas más frecuentes son dificultad para iniciar la micción, sensación de micción incompleta, episodios de retención urinaria y, en ocasiones, ausencia de deseo miccional. Los escapes de orina suelen ser de escaso volumen. En muchas ocasiones, para iniciar la micción hay que recurrir a incrementar la presión abdominal. Dentro de este grupo se puede incluir el diagnóstico urodinámico de detrusor acontráctil. Suele asociarse a lesiones neurológicas tipo accidente vascular cerebral, neuropatía diabética o tumoraciones del sacro. Clínicamente se manifiesta con síntomas obstructivos, aunque algunos pacientes pueden referir polaquiuria.
Incontinencia urinaria funcional: En este tipo de incontinencia, la función del tracto urinario inferior se encuentra conservada, pero existen situaciones externas que precipitan la incontinencia. Por ejemplo, un deterioro en la movilidad o una demencia en estado grave, en la que el anciano es incapaz de alcanzar el lavabo para orinar. Existen situaciones variadas que contribuyen a este tipo de incontinencia, entre ellas: depresión, hostilidad, alteraciones musculoesqueléticas, ausencia de iluminación en la habitación, etc.

DIAGNÓSTICO DE LA INCONTINENCIA URINARIA
El diagnóstico de la IU precisara de una historia clínica lo más completa posible, con valoración física, psíquica y analítica general de sangre y orina. En la exploración física se prestará especial atención a la sensibilidad anal y perianal, con observación del introito vulvar, valoración de la prostata, motricidad y reflejos como el bulbocavernoso o el cremastérico.
Se recomienda una valoración del residuo posmiccional mediante ecografía de todo anciano con IU y se sugiere el estudio urológico en pacientes con más de 100 mL. El estudio urodinámico formal (cistomanometría, flujometría, prueba de presión detrusor/flujo miccional, perfil uretral) no se recomienda habitualmente durante la evaluación inicial. Las indicaciones para la práctica de este estudio son: incontinencia tras cirugía prostática, antes de cirugía de la incontinencia, ausencia de respuesta médica, aumento del residuo posmiccional y existencia de grandes dudas diagnósticas.
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser individualizado en función del paciente y de la situación fisiopatológica, ya que en determinadas condiciones patológicas (demencia grave y otras enfermedades neurológicas en fases avanzadas, inmovilidad, mala situación clínica) habrá que perseguir más la mejoría de la calidad de vida y la disminución de la intensidad de los síntomas, y no tanto la recuperación de la continencia.
Medidas generales
Incluyen medidas higiénico-dietéticas (evitar sustancias excitantes, patrón de ingesta hídrica, actividad física, corrección del estreñimiento, tipo de ropa); la reducción o cambio de fármacos que interfieran con la micción (diuréticos, psicofármacos, analgésicos opiáceos, etc.); la modificación del hábitat (facilitar el acceso al cuarto de baño, adaptaciones del baño, elevador del inodoro, etc.)
Técnicas de modificación de conducta
Consideradas muy eficaces en el manejo de la incontinencia, constituyendo un pilar básico, persiguen el restablecimiento de un patrón normal de vaciamiento vesical. Se diferencian dos grupos de técnicas, según puedan ser efectuadas por el propio paciente (ejercicios del suelo pélvico, reentrenamiento vesical, biofeedback) o por el cuidador (entrenamiento miccional, micciones programadas). Dependiendo del tipo de incontinencia y de las características de cada paciente se empleará una u otra.
Tratamiento de la IUU. 
Los tratamientos básicos de este tipo de incontinencia incluyen las técnicas de modificación de conducta y los farmacológicos. Los fármacos que mayor efectividad han demostrado son los antimuscarínicos (nivel de evidencia I, grado recomendación A), destacando en la población mayor: fesoterodina, inicialmente 4 mg/día; aumentando según respuesta hasta un máximo de 8 mg/dia; tolterodina (antimuscarínico selectivo de los receptores vesicales), inicialmente 2 mg /12 h o 4 mg (cap libe prolongada)/24 h; solifenacina, inicialmente 5 mg/24 h, aumentando si es preciso hasta 10 mg/24 h. Otros fármacos menos utilizados son el cloruro de trospio, 20 mg/12 h y flavoxato, 100-200 mg/6-8 h,  por su menor efectividad, así como oxibutinina por sus efectos adversos. Entre los efectos secundarios de los antimuscarinicos cabe destacar sequedad de boca, ojos secos, estreñimiento, reflujo gastroesofágico, visión borrosa, mareo y palpitaciones. 
El mirabegron es un agonista beta3-adrenérgico comercializado más recientemente para el tratamiento de la IUU.  Actúa relajando el musculo detrusor durante la fase de llenado vesical, lo que puede mejorar la capacidad de almacenamiento de la vejiga sin inhibir su vaciado. Su papel terapéutico aun esta poco claro. Proporciona una ligera mejoría sintomática en el síndrome de vejiga hiperactiva aunque no se ha comparado con los anticolinergicos. Puede ser una opción para los pacientes que no toleran los medicamentos anticolinérgicos o en los que estos están contraindicados (por ejemplo, pacientes con glaucoma de ángulo cerrado o que toman inhibidores de la colinesterasa). También puede emplearse en terapia combinada con un antimuscarinico en pacientes con síntomas de IU persistentes que no pueden aumentar la dosis de antimucarinicos por los efectos secundarios o los límites de la dosis. No produce efectos anticolinergicos pero puede causar taquicardia y aumento de la incidencia de infecciones del tracto urinario.  En los pacientes con hipertensión arterial grave o no controlada el mirabegron no debe ser prescrito. Aunque los ensayos clínicos no han demostrado un aumento significativo en la presión arterial en comparación con el placebo, los pacientes pueden desarrollar hipertensión y la presión arterial debe ser controlada. El tratamiento con mirabegron se inicia con dosis de 25 mg al día, aumentando a 50 mg al día después de dos a cuatro semanas si el paciente tienen insuficiente control de los síntomas y tolera el medicamento. En los pacientes que están tomando mirabegron con un antimuscarínico debe hacerse un seguimiento mas estrecho para vigilar una posible retención urinaria, midiendo residuo postmiccional a las 4-6 semanas, o si aparecen nuevos síntomas que sugieran retención urinaria (dificultad para orinar, vaciado incompleto, empeoramiento de la incontinencia urinaria).
Para las mujeres con IUU  que no responden o no toleran el tratamiento farmacológico vía oral, la inyección de toxina botulínica en el músculo detrusor es una opción. Un ensayo aleatorizado en 247 mujeres que comparan el tratamiento antimuscarínico oral con la inyección de toxina botulínica A encontró reducciones similares en la frecuencia de los episodios diarios de incontinencia de urgencia. El grupo de tratamiento con toxina botulínica tubo menos frecuencia de de síntomas anticolinercicos y más frecuencia de resolución completa de la incontinencia, pero tuvo mayores tasas de retención urinaria transitoria y de infección del tracto urinario. 
Tratamiento de la IUE o estrés. 
El tratamiento no quirúrgico incluye pérdida de peso en pacientes obesos, técnicas de actuación sobre el suelo pélvico, utilización de conos vaginales y técnicas de biorretracción (biofeedback). Estos métodos requieren una amplia colaboración por parte del paciente. Las contracciones repetidas de los músculos del suelo pelviano mejoran la incontinencia de estrés en el 60% de los pacientes. Estos ejercicios deben realizarse varias veces al día (100 repeticiones o más), y pueden transcurrir de 2 a 9 meses antes de que se aprecie su efecto. La estimulación eléctrica del suelo pelviano con corriente farádica puede ser útil en algunos casos. Los tapones uretrales se están desarrollando como nuevo manejo de este tipo de incontinencia; sin embargo, se requiere un alto grado de destreza manual para su implantación.
El tratamiento quirúrgico está considerado como el tratamiento de elección en la mujer, lográndose una fijación de la musculatura pélvica con las diferentes técnicas quirúrgicas, destacando actualmente las de sling, consistente en la elevación de la unión uretrovesical hacia una situación intraabdominal por encima del pubis. Con estas técnicas quirúrgicas se alcanza un éxito del 70%-90% en el primer año. Posteriormente, el nivel de éxito terapéutico va disminuyendo. Otras alternativas en el paciente mayor son: la inyección periuretral de sustancias expansoras (colágeno o teflón).
El tratamiento farmacológico está basado en la utilización de α-adrenérgicos (seudoefedrina, 15-30 mg/6-8 h) y estrógenos por vía oral o vaginal. La duloxetina, antidepresivo inhibidor mixto de la serotonina y la noradrenalina, tambien se ha mostrado eficaz en la población mayor al producir la contracción del esfínter uretral por estímulo del nervio pudendo. 
Tratamiento de la IU por rebosamiento.

En casos de obstrucción prostática se realizará una prostatectomía. En las situaciones de obstrucción de la uretra distal se procederá a dilataciones uretrales o a uretrotomía endoscópica. El tratamiento farmacológico con bloqueadores alfa 1 (tamsulosina, alfuzosina) y los inhibidores de la 5-α reductasa (finasterida, dutasterida) pueden ser útiles mientras se planifica la cirugía. 
En los casos de detrusor acontráctil, el objetivo terapéutico es reducir la cantidad de orina intravesical para disminuir la incontinencia y evitar la hidronefrosis y la infeccion urinaria. En primer lugar se debe realizar una cateterización intermitente para descomprimir la vejiga y recuperar la capacidad contráctil del detrusor. Como este método no es muy factible en población anciana, se puede utilizar una cateterización durante 2 semanas y un estudio posterior de viabilidad. Si no es exitosa, se volverá a realizar durante 4 semanas y nueva evaluación. También se pueden utilizar las técnicas de Valsalva y Credé para aumentar o inducir contracciones vesicales.
Tratamiento quirúrgico 
Cuando la IU molesta y no mejora con el tratamiento conservador se puede considerar la cirugía. La amplia gama de posibilidades quirúrgicas existentes se escapan al objeto de este post, existiendo necesidad de clarificar a los pacientes las distintas opciones, sus fortalezas y debilidades, de modo que se puedan ofrecer los procedimientos más eficaces y seguros y estén advertidos sobre los riesgos asociados con la elección que hacen. En la Guía clínica de la Asociación Europea de Urología sobre el tratamiento quirúrgico de la incontinencia urinaria  pueden consultarse las diversas opciones disponibles.
Medidas paliativas
En pacientes con deterioro funcional grave, se pueden utilizar una serie de medidas dirigidas a ofrecer confort sin perseguir la recuperación de la continencia. Las medidas más comunes son los absorbentes, los colectores (en varones sin obstrucción al tracto de salida), las pinzas peneanas (en varones con incontinencia de estrés), los tapones vaginales, etc. La sonda vesical debería reservarse solo para circunstancias muy concretas.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Abrams P, Andersson KE, Birder L, et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010; 29:213. Abrams P, Andersson KE, Birder L, et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010; 29:213. Al Afraa T, Mahfouz W, Campeau L, Corcos J. Normal lower urinary tract assessment in women: I. Uroflowmetry and post-void residual, pad tests, and bladder diaries. Int Urogynecol J 2012; 23:681. American Urological Association Guidelines. www.auanet.org/guidelines (Accessed on September 28, 2011). Anderson CA, Omar MI, Campbell SE, et al. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2015; 1:CD001843. Avery K, Donovan J, Peters TJ, et al. ICIQ: a brief and robust measure for evaluating the symptoms and impact of urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2004; 23:322. Barber MD, Kuchibhatla MN, Pieper CF, Bump RC. Psychometric evaluation of 2 comprehensive condition-specific quality of life instruments for women with pelvic floor disorders. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1388. Barber MD, Visco AG, Wyman JF, et al. Sexual function in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2002; 99:281. Barry MJ, Link CL, McNaughton-Collins MF, et al. Overlap of different urological symptom complexes in a racially and ethnically diverse, community-based population of men and women. BJU Int 2008; 101:45. Bauer RM, Bastian PJ, Gozzi C, Stief CG. Postprostatectomy incontinence: all about diagnosis and management. Eur Urol 2009; 55:322. Bauer RM, Mayer ME, Gratzke C, et al. Prospective evaluation of the functional sling suspension for male postprostatectomy stress urinary incontinence: results after 1 year. Eur Urol 2009; 56:928. Baztán JJ, Arias E, González N, Rodríguez de Prada MI. New-onset urinary incontinence and rehabilitation outcomes in frail older patients. Age Ageing 2005; 34:172. Begg CB, Riedel ER, Bach PB, et al. Variations in morbidity after radical prostatectomy. N Engl J Med 2002; 346:1138. Brown JS, Bradley CS, Subak LL, et al. The sensitivity and specificity of a simple test to distinguish between urge and stress urinary incontinence. Ann Intern Med 2006; 144:715. Brown JS, Nyberg LM, Kusek JW, et al. Proceedings of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases International Symposium on Epidemiologic Issues in Urinary Incontinence in Women. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:S77. Brown JS, Sawaya G, Thom DH, Grady D. Hysterectomy and urinary incontinence: a systematic review. Lancet 2000; 356:535. Brown JS, Vittinghoff E, Wyman JF, et al. Urinary incontinence: does it increase risk for falls and fractures? Study of Osteoporotic Fractures Research Group. J Am Geriatr Soc 2000; 48:721. Buckley BS, Lapitan MC, Epidemiology Committee of the Fourth International Consultation on Incontinence, Paris, 2008. Prevalence of urinary incontinence in men, women, and children--current evidence: findings of the Fourth International Consultation on Incontinence. Urology 2010; 76:265. Castle EP, Andrews PE, Itano N, et al. The male sling for post-prostatectomy incontinence: mean followup of 18 months. J Urol 2005; 173:1657. Cigolle CT, Langa KM, Kabeto MU, et al. Geriatric conditions and disability: the Health and Retirement Study. Ann Intern Med 2007; 147:156. Cohen BL, Barboglio P, Gousse A. The impact of lower urinary tract symptoms and urinary incontinence on female sexual dysfunction using a validated instrument. J Sex Med 2008; 5:1418. Comiter CV, Rhee EY, Tu LM, et al. The virtue sling--a new quadratic sling for postprostatectomy incontinence--results of a multinational clinical trial. Urology 2014; 84:433. Comiter CV. Surgery Insight: surgical management of postprostatectomy incontinence--the artificial urinary sphincter and male sling. Nat Clin Pract Urol 2007; 4:615. Coyne KS, Sexton CC, Irwin DE, et al. The impact of overactive bladder, incontinence and other lower urinary tract symptoms on quality of life, work productivity, sexuality and emotional well-being in men and women: results from the EPIC study. BJU Int 2008; 101:1388. Coyne KS, Wein AJ, Tubaro A, et al. The burden of lower urinary tract symptoms: evaluating the effect of LUTS on health-related quality of life, anxiety and depression: EpiLUTS. BJU Int 2009; 103 Suppl 3:4. Dallosso HM, McGrother CW, Matthews RJ, et al. The association of diet and other lifestyle factors with overactive bladder and stress incontinence: a longitudinal study in women. BJU Int 2003; 92:69. Davies TO, Bepple JL, McCammon KA. Urodynamic changes and initial results of the AdVance male sling. Urology 2009; 74:354. Donnellan SM, Duncan HJ, MacGregor RJ, Russell JM. Prospective assessment of incontinence after radical retropubic prostatectomy: objective and subjective analysis. Urology 1997; 49:225. Drennan VM, Rait G, Cole L, et al. The prevalence of incontinence in people with cognitive impairment or dementia living at home: a systematic review. Neurourol Urodyn 2013; 32:314. DuBeau CE, Kuchel GA, Johnson T 2nd, et al. Incontinence in the frail elderly: report from the 4th International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn 2010; 29:165. DuBeau CE, Kuchel GA, Johnson T, et al.. Incontinence in the frail elderly. In: Incontinence, 4th ed., Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. (Eds), Health Publications Ltd, Paris 2009. p.961. DuBeau CE, Kuchel GA, Johnson T, et al.. Incontinence in the frail elderly. In: Incontinence, 4th ed., Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. (Eds), Health Publications Ltd, Paris 2009. p.961. Dubeau CE, Simon SE, Morris JN. The effect of urinary incontinence on quality of life in older nursing home residents. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1325. Eastham JA, Kattan MW, Rogers E, et al. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol 1996; 156:1707. Elia G, Bergman J, Dye TD. Familial incidence of urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:53. Erekson EA, Ciarleglio MM, Hanissian PD, et al. Functional disability and compromised mobility among older women with urinary incontinence. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2015; 21:170. Fantl JA, Newman DK, Colling J, et al.. Urinary Incontinence in Adults: Acute and Chronic Management, Clinical Practice Guideline, No. 2. AHCPR Publication No. 96-0682, Public Health and Human Service, Agency for Health Care Policy and Research, Rockville, MD 1966. Fenner DE, Trowbridge ER, Patel DA, et al. Establishing the prevalence of incontinence study: racial differences in women's patterns of urinary incontinence. J Urol 2008; 179:1455. Filocamo MT, Li Marzi V, Del Popolo G, et al. Pharmacologic treatment in postprostatectomy stress urinary incontinence. Eur Urol 2007; 51:1559. Fisher MB, Aggarwal N, Vuruskan H, Singla AK. Efficacy of artificial urinary sphincter implantation after failed bone-anchored male sling for postprostatectomy incontinence. Urology 2007; 70:942. Fonda D, DuBeau, C, et al. Incontinence in the Frail Elderly. In: Incontinence, 3rd ed, Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (Eds), Health Publication LTD, Plymouth, UK 2005. p.1163. Fozzatti C, Riccetto C, Herrmann V, et al. Prevalence study of stress urinary incontinence in women who perform high-impact exercises. Int Urogynecol J 2012; 23:1687. Glazener C, Boachie C, Buckley B, et al. Urinary incontinence in men after formal one-to-one pelvic-floor muscle training following radical prostatectomy or transurethral resection of the prostate (MAPS): two parallel randomised controlled trials. Lancet 2011; 378:328. Goldstick O, Constantini N. Urinary incontinence in physically active women and female athletes. Br J Sports Med 2014; 48:296. Goode PS, Burgio KL, Johnson TM 2nd, et al. Behavioral therapy with or without biofeedback and pelvic floor electrical stimulation for persistent postprostatectomy incontinence: a randomized controlled trial. JAMA 2011; 305:151. Goode PS, Burgio KL, Redden DT, et al. Population based study of incidence and predictors of urinary incontinence in black and white older adults. J Urol 2008; 179:1449. Gorina Y, Schappert S, Bercovitz A, et al. Prevalence of incontinence among older americans. Vital Health Stat 3 2014; :1. Gormley EA, Lightner DJ, Faraday M, et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline amendment. J Urol 2015; 193:1572. Gotoh M, Matsukawa Y, Yoshikawa Y, et al. Impact of urinary incontinence on the psychological burden of family caregivers. Neurourol Urodyn 2009; 28:492. Griffiths D, Kondo, Bauer S, et al.. Dynamic testing. In: Incontinence, 3rd ed., Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. (Eds), Health Publications, Plymouth, UK 2005. p.587. Grodstein F, Fretts R, Lifford K, et al. Association of age, race, and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses' Health Study. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:428. Hammerer P, Huland H. Urodynamic evaluation of changes in urinary control after radical retropubic prostatectomy. J Urol 1997; 157:233. Hannestad YS, Lie RT, Rortveit G, Hunskaar S. Familial risk of urinary incontinence in women: population based cross sectional study. BMJ 2004; 329:889. Hannestad YS, Rortveit G, Hunskaar S. Help-seeking and associated factors in female urinary incontinence. The Norwegian EPINCONT Study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trøndelag. Scand J Prim Health Care 2002; 20:102. Harris SS, Link CL, Tennstedt SL, et al. Care seeking and treatment for urinary incontinence in a diverse population. J Urol 2007; 177:680. Herschorn S, Bruschini H, Comiter C, et al. Surgical treatment of stress incontinence in men. Neurourol Urodyn 2010; 29:179. Holroyd-Leduc JM, Tannenbaum C, Thorpe KE, Straus SE. What type of urinary incontinence does this woman have? JAMA 2008; 299:1446. Huang AJ. Nonsurgical treatments for urinary incontinence in women: summary of primary findings and conclusions. JAMA Intern Med 2013; 173:1463. Irwin DE, Milsom I, Kopp Z, et al. Impact of overactive bladder symptoms on employment, social interactions and emotional well-being in six European countries. BJU Int 2006; 97:96. Jackson SL, Scholes D, Boyko EJ, et al. Urinary incontinence and diabetes in postmenopausal women. Diabetes Care 2005; 28:1730. Jura YH, Townsend MK, Curhan GC, et al. Caffeine intake, and the risk of stress, urgency and mixed urinary incontinence. J Urol 2011; 185:1775. Kumar A, Litt ER, Ballert KN, Nitti VW. Artificial urinary sphincter versus male sling for post-prostatectomy incontinence--what do patients choose? J Urol 2009; 181:1231. Kupelian V, Wei JT, O'Leary MP, et al. Prevalence of lower urinary tract symptoms and effect on quality of life in a racially and ethnically diverse random sample: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Arch Intern Med 2006; 166:2381. Lagro-Janssen TA, Hilkens CJ, Klaasen RI, Teunissen D. Greater emotional and social effect of urinary incontinence in men than women. J Am Geriatr Soc 2008; 56:1779. Lawrence JM, Lukacz ES, Liu IL, et al. Pelvic floor disorders, diabetes, and obesity in women: findings from the Kaiser Permanente Continence Associated Risk Epidemiology Study. Diabetes Care 2007; 30:2536. Lawrence JM, Lukacz ES, Nager CW, et al. Prevalence and co-occurrence of pelvic floor disorders in community-dwelling women. Obstet Gynecol 2008; 111:678. Legendre G, Ringa V, Panjo H, et al. Incidence and remission of urinary incontinence at midlife: a cohort study. Br J Obstet Gynaecol 2015; 122:816. Lerner LB, Tyson MD. Holmium laser applications of the prostate. Urol Clin North Am 2009; 36:485. Lifford KL, Townsend MK, Curhan GC, et al. The epidemiology of urinary incontinence in older women: incidence, progression, and remission. J Am Geriatr Soc 2008; 56:1191. Lim YN, Dwyer PL. Effectiveness of midurethral slings in intrinsic sphincteric-related stress urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol 2009; 21:428. Litwin MS, Hays RD, Fink A, et al. Quality-of-life outcomes in men treated for localized prostate cancer. JAMA 1995; 273:129. Loughlin KR, Prasad MM. Post-prostatectomy urinary incontinence: a confluence of 3 factors. J Urol 2010; 183:871. Lukacz ES, Lawrence JM, Contreras R, et al. Parity, mode of delivery, and pelvic floor disorders. Obstet Gynecol 2006; 107:1253. Lukacz ES, Whitcomb EL, Lawrence JM, et al. Urinary frequency in community-dwelling women: what is normal? Am J Obstet Gynecol 2009; 200:552.e1. MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG 2000; 107:1460. Management Recommendations. In: Incontinence, 4th ed., Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. (Eds), Health Publications, Paris 2009. p.1774. Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative randomized trials. JAMA 2013; 310:1353. Mardon RE, Halim S, Pawlson LG, Haffer SC. Management of urinary incontinence in Medicare managed care beneficiaries: results from the 2004 Medicare Health Outcomes Survey. Arch Intern Med 2006; 166:1128. Matthews CA, Whitehead WE, Townsend MK, Grodstein F. Risk factors for urinary, fecal, or dual incontinence in the Nurses' Health Study. Obstet Gynecol 2013; 122:539. McGeady JB, McAninch JW, Truesdale MD, et al. Artificial urinary sphincter placement in compromised urethras and survival: a comparison of virgin, radiated and reoperative cases. J Urol 2014; 192:1756. Melville JL, Katon W, Delaney K, Newton K. Urinary incontinence in US women: a population-based study. Arch Intern Med 2005; 165:537. Milleman M, Langenstroer P, Guralnick ML. Post-void residual urine volume in women with overactive bladder symptoms. J Urol 2004; 172:1911. Milson I, Altman D, Lapitan, et al.. Epidemiology of urinary and faecal incontinence and pelvic organ prolapse. In: Incontinence, 4th ed., Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A (Eds), Health Publications Ltd., Plymouth, UK 2009. p.35. Moore EE, Jackson SL, Boyko EJ, et al. Urinary incontinence and urinary tract infection: temporal relationships in postmenopausal women. Obstet Gynecol 2008; 111:317. Morrill M, Lukacz ES, Lawrence JM, et al. Seeking healthcare for pelvic floor disorders: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:86.e1. Morrison A, Levy R. Fraction of nursing home admissions attributable to urinary incontinence. Value Health 2006; 9:272. Myers DL. Female mixed urinary incontinence: a clinical review. JAMA 2014; 311:2007. Nager CW, Albo ME, Fitzgerald MP, et al. Reference urodynamic values for stress incontinent women. Neurourol Urodyn 2007; 26:333. Nguyen A, Aschkenazi SO, Sand PK, et al. Nongenetic factors associated with stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 2011; 117:251. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL, et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008; 300:1311. Nygaard I. Clinical practice. Idiopathic urgency urinary incontinence. N Engl J Med 2010; 363:1156. Offermans MP, Du Moulin MF, Hamers JP, et al. Prevalence of urinary incontinence and associated risk factors in nursing home residents: a systematic review. Neurourol Urodyn 2009; 28:288. O'Halloran T, Bell RJ, Robinson PJ, Davis SR. Urinary incontinence in young nulligravid women: a cross-sectional analysis. Ann Intern Med 2012; 157:87. Ouslander JG. Management of overactive bladder. N Engl J Med 2004; 350:786. Panicker JN, Game X, Khan S, et al. The possible role of opiates in women with chronic urinary retention: observations from a prospective clinical study. J Urol 2012; 188:480. Parsons M, Amundsen CL, Cardozo L, et al. Bladder diary patterns in detrusor overactivity and urodynamic stress incontinence. Neurourol Urodyn 2007; 26:800. Penson DF, McLerran D, Feng Z, et al. 5-year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: results from the prostate cancer outcomes study. J Urol 2005; 173:1701. Phelan S, Grodstein F, Brown JS. Clinical research in diabetes and urinary incontinence: what we know and need to know. J Urol 2009; 182:S14. Rahn DD, Wai CY. Urinary incontinence. In: Willsiam Gynecology, 2nd, Hoffman BL, Schorge JO, Schaffer JI, et al. (Eds), McGraw Hill Medical, New York 2012. p.609. Ratner ES, Erekson EA, Minkin MJ, Foran-Tuller KA. Sexual satisfaction in the elderly female population: A special focus on women with gynecologic pathology. Maturitas 2011; 70:210. Rehder P, Gozzi C. Transobturator sling suspension for male urinary incontinence including post-radical prostatectomy. Eur Urol 2007; 52:860. Resnick, NM, Elbadawi, A, Yalla, SV. Age and the lower urinary tract: What is normal? Neurourol Urodynam 1995; 14:577. Rieken M, Ebinger Mundorff N, Bonkat G, et al. Complications of laser prostatectomy: a review of recent data. World J Urol 2010; 28:53. Rogers RG. Clinical practice. Urinary stress incontinence in women. N Engl J Med 2008; 358:1029. Rortveit G, Hannestad YS, Daltveit AK, Hunskaar S. Age- and type-dependent effects of parity on urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Obstet Gynecol 2001; 98:1004. Rosier PF, Gajewski JB, Sand PK, et al. Executive summary: The International Consultation on Incontinence 2008--Committee on: "Dynamic Testing"; for urinary incontinence and for fecal incontinence. Part 1: Innovations in urodynamic techniques and urodynamic testing for signs and symptoms of urinary incontinence in female patients. Neurourol Urodyn 2010; 29:140. Ruby CM, Hanlon JT, Boudreau RM, et al. The effect of medication use on urinary incontinence in community-dwelling elderly women. J Am Geriatr Soc 2010; 58:1715. Sahyoun NR, Pratt LA, Lentzner H, et al. The changing profile of nursing home residents: 1985-1997. Aging Trends 2001; :1. Schierlitz L, Dwyer PL, Rosamilia A, et al. Effectiveness of tension-free vaginal tape compared with transobturator tape in women with stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008; 112:1253. Serati M, Salvatore S, Uccella S, et al. Female urinary incontinence during intercourse: a review on an understudied problem for women's sexuality. J Sex Med 2009; 6:40. Shamliyan TA, Wyman JF, Ping R, et al. Male urinary incontinence: prevalence, risk factors, and preventive interventions. Rev Urol 2009; 11:145. Smith DN, Appell RA, Rackley RR, Winters JC. Collagen injection therapy for post-prostatectomy incontinence. J Urol 1998; 160:364. Smith PP. Aging and the underactive detrusor: a failure of activity or activation? Neurourol Urodyn 2010; 29:408. Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, et al. Urinary and sexual function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study. JAMA 2000; 283:354. Staskin D, Hilton P, Emmanuel A, et al.. Initial assessment of incontinence. In: Incontinence, 3rd ed., Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. (Eds), Health Publications, Plymouth, UK 2005. p.485. Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J, et al. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 2002; 347:790. Steven E Swift and Alfred E. Bent. Basic evaluation of the incontinent female patient. In: Ostergard's urogynecology and pelvic floor dysfunction, 6, Alfred Bent, Geoffrey Cundiff, Steven Swift. (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2008. p.67. Stothers L, Thom DH, Calhoun EA. Urinary incontinence in men. In: Urologic Diseases in America, Litwin MS, Saigal CS. (Eds). US Department of Health and Human Service, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Kigestive and Kidney Diseases. Washington, DC: US Government Printing Office, 2007: p. 193. Available at: http://kidney.niddk.nih.gov/statistics/uda/Urologic_Diseases_in_America.pdf. Subak LL, Richter HE, Hunskaar S. Obesity and urinary incontinence: epidemiology and clinical research update. J Urol 2009; 182:S2. Subak LL, Wing R, West DS, et al. Weight loss to treat urinary incontinence in overweight and obese women. N Engl J Med 2009; 360:481. Suberethral synthetic sling insertion for stress urinary incontinence in men. National Institute for Health and Clinical Excellence 2011. http://guidance.nice.org.uk/IPG256. Swinn MJ, Fowler CJ. Isolated urinary retention in young women, or Fowler's syndrome. Clin Auton Res 2001; 11:309. Tähtinen RM, Auvinen A, Cartwright R, et al. Smoking and bladder symptoms in women. Obstet Gynecol 2011; 118:643. Taylor JA 3rd, Kuchel GA. Detrusor underactivity: Clinical features and pathogenesis of an underdiagnosed geriatric condition. J Am Geriatr Soc 2006; 54:1920. Tennstedt SL, Chiu GR, Link CL, et al. The effects of severity of urine leakage on quality of life in Hispanic, white, and black men and women: the Boston community health survey. Urology 2010; 75:27. Tennstedt SL, Link CL, Steers WD, McKinlay JB. Prevalence of and risk factors for urine leakage in a racially and ethnically diverse population of adults: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Am J Epidemiol 2008; 167:390. Tennstedt SL, Link CL, Steers WD, McKinlay JB. Prevalence of and risk factors for urine leakage in a racially and ethnically diverse population of adults: the Boston Area Community Health (BACH) Survey. Am J Epidemiol 2008; 167:390. Thiel DD, Petrou SP. Electroresection and open surgery. Urol Clin North Am 2009; 36:461. Thom D. Variation in estimates of urinary incontinence prevalence in the community: effects of differences in definition, population characteristics, and study type. J Am Geriatr Soc 1998; 46:473. Tsakiris P, de la Rosette JJ, Michel MC, Oelke M. Pharmacologic treatment of male stress urinary incontinence: systematic review of the literature and levels of evidence. Eur Urol 2008; 53:53. Ullrich NF, Comiter CV. The male sling for stress urinary incontinence: urodynamic and subjective assessment. J Urol 2004; 172:204. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Urinary continence. In: Urologic Diseases in America, Litwin MS, Saigal CS (Eds), Government Printing Office, Washington, DC 2012. http://udaonline.net/pdf-compendium/Sections/Trackstar-Urologic%20Diseases%20Chap%2004.pdf. Wennberg AL, Altman D, Lundholm C, et al. Genetic influences are important for most but not all lower urinary tract symptoms: a population-based survey in a cohort of adult Swedish twins. Eur Urol 2011; 59:1032. Winters JC, Dmochowski RR, Goldman HB, et al. Urodynamic studies in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol 2012; 188:2464. Wood LN, Anger JT. Urinary incontinence in women. BMJ 2014; 349:g4531. Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstet Gynecol 2014; 123:141. Yalcin I, Bump RC. Validation of two global impression questionnaires for incontinence. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:98. Yamanishi T, Mizuno T, Watanabe M, et al. Randomized, placebo controlled study of electrical stimulation with pelvic floor muscle training for severe urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol 2010; 184:2007. Yip SK, Cardozo L. Psychological morbidity and female urinary incontinence. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007; 21:321. Zimmern P, Litman HJ, Nager CW, et al. Effect of aging on storage and voiding function in women with stress predominant urinary incontinence. J Urol 2014; 192:464.