Infecciones de la piel y del tejido subcutáneo.

1. Concepto.

1. Están producidas por bacterias que forman parte de la flora bacteriana normal.
2. La disminución de la frecuencia se debe a las medidas profilácticas.
3. Presentan una mortalidad y morbilidad elevadas.

Las infecciones gangrenosas expansivas de las partes blandas incluyen infecciones gangrenosas o necrosantes de las partes blandas, con tendencia a ser rápidamente expansivas, polimicrobianas y sinérgicas desde el punto de vista microbiológico, que pueden afectar, aislada o combinadamente, los estratos formados por los tejidos blandos:

1. La piel: gangrena cutánea.
2. El tejido celular subcutáneo: celulitis.
3. Las fascias: fascitis.
4. Los músculos: mionecrosis.

De acuerdo con la localización primaria del proceso necrosante, pueden distinguirse dos grupos lesionales, representados ambos por una entidad clínica, con sus variantes:

1. Localización primaria en el tejido celular subcutáneo y/o la fascia correspondiente: fascitis necrosante y celulitis anaerobia.
2. Localización primaria en el tejido muscular: mionecrosis (gangrena gaseosa).

La fascitis necrosante se define como una infección muy grave de los tejidos blandos, que evolucionan con gran rapidez, en cuestión de horas, y caracterizada por la necrosis de la fascia y del tejido subcutáneo.

1. Etiología.

1. Traumatismos importantes.
2. Cirugía abdominal compleja: infecciones producidas por la flora del colon.
3. Lesiones localizadas en las extremidades de drogodependientes.
4. Lesiones localizadas en las extremidades de diabéticos con compromiso vascular.

La etiología de la fascitis necrosante es habitualmente polimicrobiana con una  combinación sinérgica de gérmenes facultativos y anaerobios. Es de destacar la frecuente presencia de estreptococos y enterococos, especialmente de las especies anaerobias.

1. Localización preferencial.

1. Extremidades inferiores.
2. Pliegues inguinales.
3. Periné.
4. Pared abdominal: cicatriz de laparoscopia.

1. Clasificación.

1. Infecciones superficiales: afectan a la piel y al tejido celular subcutáneo.

1. Infecciones profundas: afectan a las fascias y músculos. Suelen cursar con síndrome compartimental que afecta tanto a la vascularización arterial como al retorno venoso.

1. Gérmenes causantes de infecciones necrotizantes.

Bacterias anaerobias predominantes en la microflora autóctona de:

1. Piel.
2. Aparato genital femenino.
3. Colon.
4. Cavidad oral y vías aéreas superiores.

1. Patologías asociadas.

La fascitis necrosante se asocia en la mayoría de los casos con determinadas enfermedades crónicas debilitantes de la capacidad defensiva del huésped:

1. Diabetes mellitus.
2. Arterioesclerosis.
3. Obesidad.
4. Insuficiencia renal crónica.

1. Factores de riesgo en el desarrollo de infecciones necrotizantes.

1. Edad avanzada.
2. Cirugía previa del tubo digestivo.
3. Cirugía previa del tracto urogenital.
4. Cirugía previa del periné.

La fascitis necrosante suele desencadenarse a partir de heridas operatorias en la pared abdominal, de patología del perineo y de ulceraciones cutáneas crónicas.

1. Principales hallazgos clínicos en las infecciones necrotizantes.

1. Color de la piel negro-azulado o brillante con sensación de tensión.
2. Ampollas y vesículas cutáneas llenas de líquido.
3. Dolor intenso en la zona de la inflamación.
4. Edema.
5. Crepitación.
6. Anestesia cutánea.
7. Olor nauseabundo.
8. Síntomas neurológicos: confusión y desorientación.

Al comienzo, la piel y los músculos son respetados por el proceso de necrosis, pero si no se actúa quirúrgicamente con rapidez, ambos estratos anatómicos terminarán implicados.

La fascitis necrotizante se inicia clínicamente con la aparición de manchas de eritema en la piel, con edema y aumento de la temperatura local. Los bordes del eritema no se encuentran elevados, ni tampoco se demuestra linfangitis. El paciente suele tener fiebre y, en pocas horas, presenta un estado tóxico con confusión y desorientación.

Si no se sospecha rápidamente el diagnóstico, a las 24 horas las manchas de eritema adquieren un color rojo púrpura y sobre ellas aparecen flictenas en su centro, mientras continúan extendiéndose el eritema y el edema en su periferia.

La rapidísima necrosis licuefaciente del tejido celular subcutáneo y de la fascia subyacente se acompaña de trombosis de la microcirculación que irriga la piel, la cual queda socavada y, en consecuencia, se produce una gangrena cutánea, que en cerca de la mitad de los casos se acompaña de crepitación, debido a la presencia de gas en los tejidos.

1. Diagnóstico.

1. Diagnóstico microbiológico:

Tinción de Gram.

Cultivo de gérmenes aerobios y anaerobios.

Biopsia tisular.

1. Diagnóstico radiológico:

Radiografía: presencia de gas.

TAC: indica la profundidad.

Ecografía: indica la profundidad.

1. Laboratorio:

Leucocitosis.

Anemia (hemolisis).

1. Enfoque terapéutico.

1. Cirugía agresiva y radical:

Desbridamiento y exerisis amplia.

Lavado con suero salino y povidona yodada.

Fasciotomía.

Segunda intervención a las 24 horas.

Amputación.

1. Antibioterapia. Debe ser de amplio espectro y efectiva contra los anaerobios y aerobios detectados.
2. Administración de oxígeno hiperbárico a alta presión (2-3 atmósferas) en sesiones de 90 minutos cada 8 horas el primer día y sesiones de 60 minutos cada 12 horas a partir de las primeras 24 horas.
3. Soporte funcional en el 42,9% de los pacientes.

El tratamiento de la fascitis necrosante, en cualquiera de sus variedades, es fundamentalmente quirúrgico y consiste en realizar con urgencia un amplio desbridamiento, con generosa escisión de los tejidos necróticos, incluyendo los dudosamente viables.

Por lo general, conviene recordar que la necrosis fascial se extiende más allá de la necrosis cutánea y la piel suprayacente viable debe ser respetada en cuanto sea posible.