Inhibidores de la colinesterasa para demencia con cuerpos de Lewy, demencia de la enfermedad de Parkinson y el deterioro cognitivo de la enfermedad de Parkinson

En revisiones Cochrane anteriores se ha considerado el uso de los inhibidores de la colinesterasa tanto en la enfermedad de Parkinson con demencia (EPD) como en la demencia con cuerpos de Lewy (DCL). Las características clínicas de la DCL y la EPD tienen mucho en común y se distinguen principalmente sobre la base de si el parkinsonismo precede o no a la demencia por más de un año. Los pacientes con ambos trastornos presentan déficits particularmente graves en los niveles corticales del neurotransmisor acetilcolina. Por lo tanto, el bloqueo de su deterioro mediante el uso de inhibidores de la colinesterasa puede dar lugar a una mejoría clínica.

Objetivos: Evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de los inhibidores de la colinesterasa en la demencia con cuerpos de Lewy (DCL), la enfermedad de Parkinson con demencia (EPD) y el deterioro cognitivo de la enfermedad de Parkinson que no cumple la definición de demencia (DCSD-EP) (considerado como un fenómeno por separado y también agrupado junto con la enfermedad con cuerpos de Lewy).

Métodos de búsqueda: Los ensayos se identificaron a partir de una búsqueda en ALOIS, el registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (el 30 agosto 2011), utilizando los términos de búsqueda Lewy, Parkinson, EPD, DCL. Este registro contiene información de las principales bases de datos de atención sanitaria (MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL) y de ensayos en curso, y se actualiza regularmente.

Se hicieron búsquedas de ensayos adicionales en las listas de referencias de estudios relevantes.

Criterios de selección: Ensayos aleatorios con doble cegamiento y controlados con placebo, que evaluaran la eficacia del tratamiento con inhibidores de la colinesterasa en la DCL, la EPD y el deterioro cognitivo de la enfermedad de Parkinson (DCSD-EP).

Obtención de análisis de datos: Los datos fueron extraídos de los informes publicados por un autor de la revisión (MR). Los datos para cada “trastorno” (es decir DCL, EPD o DCSD-EP) se consideraron por separado y, de ser posible, también fueron agrupados. El análisis estadístico se realizó utilizando el Review Manager versión 5.0.

Resultados principales: 6 ensayos cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión, en los que un total de 1.236 participantes fueron asignados al azar. Cuatro de los ensayos tuvieron un diseño de grupos paralelos y se incluyeron dos ensayos cruzados. Cuatro de los ensayos incluyeron a participantes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson y demencia (Aarsland 2002a; Dubois 2007; Emre 2004; Ravina 2005), de los cuales Dubois 2007 sigue sin publicarse. Leroi 2004 incluyó a pacientes con deterioro cognitivo y enfermedad de Parkinson (con y sin demencia). Los pacientes que presentaron demencia con cuerpos de Lewy (DCL) se incluyeron sólo en uno de los ensayos (McKeith 2000).

Para la evaluación global, tres ensayos que comparaban el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa versus placebo en la EPD (Aarsland 2002a; Emre 2004; Ravina 2005) informaron una diferencia en la puntuación de la Impresión global de la Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Clinical Global Impression of Change (ADCS-CGIC) de -0,38; a favor de los inhibidores de la colinesterasa (IC 95%: -0,56 a -0,24; p < 0,0001).

En cuanto a la función cognitiva, la estimación agrupada del efecto de los inhibidores de la colinesterasa sobre las medidas de la función cognitiva fue compatible con la presencia de un beneficio terapéutico (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,34; IC 95%: -0,46 a -0,23; p < 0,00001). Hubo pruebas de un efecto positivo de los inhibidores de la colinesterasa sobre el Mini-Mental State Examination (MMSE) en los pacientes con EPD (diferencia de medias ponderada [DMP] 1,09; IC 95%: 0,45 a 1,73; p = 0,0008) y en el único ensayo de la EPD y el DCSD-EP (DMP 1,05; IC 95%: 0,42 a 1,68; p = 0,01) aunque no en el único ensayo de la DCL.

En cuanto a la alteración de la conducta, el análisis de los datos continuos agrupados en relación con las escalas de calificación de la alteración de la conducta favoreció el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa (DME -0,20; IC 95%: -0,36 a -0,04; p = 0,01).

Con respecto a las actividades cotidianas, los datos agrupados para las escalas de calificación de las actividades cotidianas ADCS y Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) favorecieron el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa (DME -0,20; IC 95%: -0,38 a -0,02; p = 0,03).

En cuanto a la seguridad y la tolerabilidad, los pacientes que recibieron un inhibidor de la colinesterasa presentaron mayores probabilidades de experimentar un evento adverso (318/452 versus 668/842; odds ratio (OR) 1,64; IC 95%: 1,26 a 2,15; p = 0,0003) y de abandonos (128/465 versus 45/279; OR 1,94; IC 95%: 1,33 a 2,84; p = 0,0006). Los eventos adversos fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron rivastigmina (357/421 versus 173/240; OR 2,28; IC 95%: 1,53 a 3,38; p < 0,0001) en comparación con los que recibieron donepezilo (311/421 versus 145/212; OR 1,24; IC 95%: 0,86 a 1,80; p = 0,25). Los síntomas parkinsonianos, en particular el temblor (64/739 versus 12/352; OR 2,71; IC 95%: 1,44 a 5,09; p = 0,002), aunque no las caídas (p = 0,39), se informaron más comúnmente en el grupo de tratamiento; sin embargo, este hallazgo no tuvo ningún impacto significativo sobre las puntuaciones de la UPDRS (total y motora) (p = 0,71). Se registraron menos defunciones en el grupo de tratamiento que en el grupo de placebo (4/465 versus 9/279; OR 0,28; IC 95%: 0,09 a 0,84; p = 0,03).

Conclusiones de los autores: Las pruebas disponibles actualmente apoyan el uso de los inhibidores de la colinesterasa en los pacientes con EPD, con un impacto positivo sobre las escalas de calificación de la evaluación global, la función cognitiva, la alteración de la conducta y las actividades cotidianas. El efecto en la DCL sigue siendo incierto. No existen pruebas actuales detalladas para apoyar su uso en el DCSD-EP.

Rolinski M, Fox C, Maidment I, McShane R. Cholinesterase inhibitors for dementia with Lewy bodies, Parkinson’s disease dementia and cognitive impairment in Parkinson’s disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD006504.