Investigadores de la RECAVA demuestran que a veces es mejor retrasar el trasplante cardíaco

Investigadores de la RECAVA (Red de Investigación Cardiovascular) han demostrado que la nueva escala clínica “INTERMACS” ayuda a diferenciar qué pacientes por estar en una situación especialmente crítica, tienen escasas posibilidades de sobrevivir al trasplante cardíaco. Su hallazgo cambiará la forma habitual de proceder, pues han demostrado que en estos casos la mejor terapia de inicio no es el trasplante (como se hacía hasta ahora), sino primero mejorar el estado clínico del paciente con un dispositivo de asistencia mecánica y sólo cuando esto ocurre, entonces realizar el trasplante con las garantías necesarias. El trabajo, cuyos investigadores principales son el Dr. Eduardo Barge y la Dra. Marisa Crespo, de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca Avanzada del Hospital Universitario A Coruña, ha sido publicado en el último número de la Revista Española de Cardiología y ha merecido un editorial del Dr. Mehra, editor-jefe del Journal of Heart and Lung Transplantation, publicación oficial de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardiaco y Pulmonar.
La nueva escala clasifica a los pacientes en 7 niveles según la gravedad de su estado general y daño de los demás órganos vitales (hígado, riñones, pulmón, etc). Tal y como explica el Dr. Barge “Su gran ventaja es que el nivel de cada paciente lo establece el médico de forma sencilla y rápida en la propia cabecera del enfermo, atendiendo a su estado clínico”. Según han comprobado los investigadores de la RECAVA, cuanto más grave está el paciente antes del trasplante, más riesgo tendrá de fallecer tras el trasplante. La mortalidad de los pacientes que llegan al trasplante en una situación clínica INTERMACS 1 –el nivel más crítico- es muy alta, lo que genera un conflicto ético importante derivado de la escasez de órganos, al plantearse si el órgano utilizado no debería haber sido empleado para otro paciente cuyas posibilidades de sobrevivir fueran mayores. Este dilema ético es una circunstancia que cada día se va a presentar más habitualmente, debido a la disminución del número de donantes cardíacos fundamentalmente provocada por la reducción de los accidentes de tráfico mortales.
El objetivo del nuevo procedimiento no es seleccionar a quienes se debe o no permitir el trasplante por su estado clínico, sino mejorar la situación clínica de los más desfavorecidos antes del trasplante mediante el implante de dispositivos mecánicos de soporte circulatorio, que permiten mantener la circulación de forma similar a como lo haría un “corazón artificial”. Con ello se consigue que la situación clínica del paciente mejore, el daño de los demás órganos vitales se recupere y las posibilidades de sobrevivir tras el trasplante sean mayores.
Los autores del estudio realizaron en el Hospital Universitario de A Coruña entre 1991 y 2009 un registro observacional de 111 pacientes con insuficiencia cardiaca en situación crítica que fueron tratados con un trasplante cardiaco en nivel de “urgencia cero”, que constituye el máximo grado de prioridad según los criterios de distribución de órganos de la Organización Nacional de Trasplantes y que, por tanto, se reserva para aquellos individuos en estado más grave.
Los investigadores de la RECAVA asignaron cada uno de los pacientes a un nivel de la escala INTERMACS (1, 2 y 3-4). Ningún paciente se asignó a los niveles 5,6,7 porque esos niveles definen una situación clínica relativamente estable que no justificaría un trasplante cardiaco con prioridad de “urgencia cero”. Los pacientes 3 y 4 se incluyeron en un mismo grupo porque presentan situaciones clínicas cuya alternancia es muy frecuente en la práctica habitual.
-Datos contundentes sobre mortalidad
Los investigadores de la RECAVA han ratificado cómo pese a que los donantes empleados y los tiempos en lista de espera fueron similares para todos los grupos, los enfermos que antes del trasplante cardiaco estaban en INTERMACS nivel 1 (definido como “shock cardiogénico crítico”) una vez trasplantados tuvieron una mayor tasa de complicaciones (fallo renal, fracaso primario del órgano trasplantado e infecciones) y una mayor mortalidad durante el postoperatorio inmediato que los pacientes en nivel 2 (definido como “deterioro clínico pese a inotrópicos”) y los pacientes del nivel 3-4 (definido como “clase NYHA IV estable con ó sin inotrópicos”).
La mortalidad precoz tras el trasplante de los pacientes en nivel 1 fue del 45%, en nivel 2 del 18%, y en nivel 3-4 del 8%. Sin embargo, la mortalidad a largo plazo, con un seguimiento a más de 15 años, de los pacientes que sobrevivieron al periodo postoperatorio fue similar en los tres grupos.
-La investigación continúa y nuevos resultados serán presentados en París
La importancia de los datos obtenidos y la necesidad de poder extrapolarlos al conjunto de la población española, ha llevado a estos investigadores a poner en marcha una segunda fase. Dando ejemplo de colaboración entre científicos, esta vez han unido sus esfuerzos dos redes de investigación, la RECAVA y la REDINSCOR, para trabajar así con una muestra mayor con pacientes de distintas poblaciones gracias a la participación de 15 hospitales españoles con programa de trasplante cardiaco. En palabras del Dr. Alfonso Castro Beiras, Jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de A Coruña y miembro del Consejo de Dirección de RECAVA, “este estudio contribuye a mejorar el tratamiento de los pacientes, pero además a mejorar la eficiencia en la utilización de los recursos, en este caso de uno muy escaso como es un órgano para trasplante. La segunda fase del estudio ya en desarrollo, es posible gracias a la colaboración de los investigadores de los centros de trasplante cardiaco españoles que pertenecen a las redes de investigación y mostrará las ventajas de esta nueva sinergia de trabajo en red”
Los investigadores esperan presentar los resultados de este nuevo estudio durante el próximo Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología que se celebrará en París en agosto de este año.
**Pie de foto (de izq a dcha): Dr. Alfonso Castro Beiras, Dra. Marisa Crespo Leiro y Dr. Eduardo Barge Caballero.