La detección precoz, la estratificación y el tratamiento individual, claves para el abordaje del TOC

La detección precoz del trastorno obsesivo compulsivo (TOC), su estratificación y un tratamiento individualizado son las principales claves para el abordaje de esta patología que ofrece la Dra. Blanca Reneses, jefa de Servicio de Psiquiatría y directora del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Clínico San Carlos de Madrid. La Dra. Reneses, que también es profesora asociada de Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid, avanza las principales estrategias de tratamiento para el TOC en la actualidad.

¿Qué novedades se han producido en los últimos meses en el ámbito del trastorno obsesivo compulsivo?La principal novedad es la publicación en junio de este año de la Guía para el Tratamiento del TOC, hecha por la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), que resume muy bien, con muy buena metodología, toda la actualización en el ámbito de este trastorno. Recomiendo a cualquier profesional que quiera revisar esta guía que se la descargue de internet.¿Qué destacaría de esta guía?Hay un tema relevante no solo para el TOC, sino para todas las enfermedades psiquiátricas, que es la importancia de la atención temprana, la detección precoz del trastorno. Es fundamental evitar en lo posible que haya un tiempo prolongado desde que aparece el trastorno hasta que se recibe el tratamiento; es decir, deberíamos intentar que el tiempo de expresión clínica sin haber recibido tratamiento fuera el menor posible. Hay una correlación inversa entre el tiempo de trastorno sin tratar y la dificultad de tratarlo. La resistencia al tratamiento aumenta en la medida en que se ha pasado mucho tiempo con síntomas sin haber recibido ayuda.Otro asunto importante que debemos tener en cuenta es proporcionar una atención estratificada o escalonada en función de las necesidades. Debemos estratificar en términos de gravedad y funcionalidad y, a partir de ahí, utilizar los medios adecuados en cada nivel.Estas dos consideraciones serían aplicables a la mayor parte de los trastornos mentales. En concreto sobre el TOC, destacaría que es un trastorno heterogéneo con diferentes dimensiones sintomáticas. En este momento no tenemos un tratamiento específico para cada dimensión, pero hay investigación encaminada a esclarecer la correlación neurobiológica entre las dimensiones sintomáticas y la posibilidad de haber elementos diferenciales en el tratamiento.¿Cuáles son las principales estrategias de tratamiento en la actualidad?Son las mismas de siempre, sabiendo que la atención precoz y escalonada es fundamental. El objetivo es no tener un paciente sin tratar, no tener un paciente sin derivar. Cuando un médico de Primaria o un pediatra atiende a un niño, un adolescente, un adulto joven con un TOC debe derivarlo al hacer el diagnóstico y valorar el mejor tratamiento, eso es muy importante. En cuanto a las estrategias, siguen siendo las ya conocidas, como la farmacoterapia y la psicoterapia cognitivo conductual. No todas las psicoterapias son eficaces en el TOC. En el marco de la terapia cognitivo-conductual se utilizan técnicas muy concretas: exposición y prevención de respuesta, técnicas cognitivas, manejo de ejercicios para hacer en casa cuando el paciente no está en la consulta etc.¿Y en cuanto a los tratamientos farmacológicos?También siguen siendo los conocidos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y la clomipramina, y luego la potenciación cuando hace falta con otros fármacos. En los últimos años la novedad es la neurocirugía funcional, que en este momento se hace con estimulación cerebral profunda. El tratamiento farmacológico es ya muy conocido desde hace años, pero me gustaría insistir en la necesidad de realizar una detección precoz, una psicoterapia muy bien hecha y la neurocirugía funcional en casos excepcionales de TOC refractario, cuando hemos agotado todos los recursos.¿Qué sucede cuando el paciente con TOC es resistente al tratamiento?Se habla de resistencia al tratamiento farmacológico cuando ha habido un fallo a un intento con la primera línea de tratamiento farmacológico, que es un ISRS, pero esa resistencia se hace mucho mayor y hablamos ya de refractariedad importante cuando no hay respuesta a tres inhibidores de la recaptación de la serotonina ni a los potenciadores del tratamiento con antipsicóticos o cuando no hay una respuesta suficiente a una psicoterapia cognitivo conductual bien hecha combinada con el tratamiento farmacológico.¿Cómo suele manifestarse esa resistencia al tratamiento?El grado de refractariedad y de resistencia es variado, puede tener una resistencia a uno o dos intentos de tratamiento, pero luego conseguir mejoría haciendo más cosas, es decir, añadiendo clomipramina, antipsicóticos o terapia cognitivo conductual. También podemos tener una resistencia máxima elevada cuando el paciente no acaba de responder aunque utilicemos todas las alternativas habituales. La resistencia tiene grados, y puede ocurrir en un paciente que generalmente ha tenido un inicio más temprano y ha recibido tratamientos que han resultado eficaces, pero luego han dejado de serlo o bien no se ha conseguido nunca tener un control suficiente de los síntomas del TOC utilizando diferentes tratamientos.Por tanto, el tratamiento debe ser individualizado para cada paciente.Por supuesto, es muy individualizado. Podemos utilizar las líneas de tratamiento que tenemos disponibles, que comienzan por los ISRS, la clomipramina o la combinación de ambos. También podemos utilizar estrategias de aumento de dosis en el caso de que el tratamiento para el trastorno obsesivo no responda.¿Cuándo se considera que una persona con TOC es resistente al tratamiento?Un elemento fundamental en el tratamiento es el tiempo. Para decir que un paciente tiene resistencia a un intento terapéutico tenemos que haber probado ese fármaco en un tiempo suficiente, porque el trastorno obsesivo necesita tiempo para mejorar. Normalmente se estima en doce semanas, aproximadamente, sabiendo que hemos tenido que utilizar la dosis más alta que el paciente pueda tolerar en por lo menos entre cuatro y ocho semanas. La dosis es muy individualizada, porque se intenta utilizar las dosis más altas posibles que el paciente pueda tolerar. Es necesario haber realizado también una terapia cognitivo conductual específica para TOC en. combinación con los fármacos.¿La combinación de terapias está pautada?La combinación de fármacos también es individualizada. En algunos pacientes es necesario combinar un ISRS con clomipramina o, a veces, con algunos fármacos antipsicóticos que pueden potenciar el efecto. Además, disponemos de otros medicamentos que ya no tienen evidencia científica suficiente, pero que se utilizan también ante la resistencia a los tratamientos habituales.Siempre tenemos en cuenta la terapia cognitivo conductual, hay que probarla y utilizarla cuando tenemos un paciente con resistencia. Una buena terapia cognitivo conductual con un buen tratamiento farmacológico puede ser muy eficaz.En salud mental el paciente suele tener más de un trastorno, ¿ocurre lo mismo en la persona con TOC?Sí, el trastorno obsesivo compulsivo puede ser comórbido con otras patologías; por ejemplo, en la infancia puede ocurrir con tics, puede darse también en la edad adulta y en la adolescencia. En la edad joven es fácil que haya una comorbilidad con la depresión por la propia evolución del trastorno y la repercusión funcional, y también con trastornos de ansiedad. Debemos tener en cuenta que el TOC puede tener diferente grado de repercusión funcional; no solamente se trata de la gravedad de los síntomas, sino del impacto que tiene en la funcionalidad del individuo.¿Hacia dónde está dirigida la investigación en el ámbito de este trastorno?Las líneas futuras de investigación pasan por conocer todavía mejor los circuitos cerebrales implicados, pero, sobre todo, vincular las dimensiones sintomáticas a las estructuras afectadas en su funcionamiento con la idea de personalizar más los tratamientos. Hay estudios basados en neuroimagen funcional encaminados a buscar relaciones entre los circuitos y estructuras cerebrales implicados en el TOC y las dimensiones sintomáticas del trastorno. Este es el camino que se intenta seguir para avanzar en el conocimiento de esos elementos diferenciales de cada paciente con el objetivo de aplicar los tratamientos de una manera más eficaz.¿Cuáles son las asignaturas pendientes en este ámbito?En general, para mí es fundamental la identificación precoz. Se trata de una enfermedad de comienzo en la infancia, adolescencia y adulto joven; en general, comienza en la adolescencia y juventud temprana y a veces en la niñez. Cuando aparecen síntomas, es necesario siempre consultar con un especialista. Tal vez no haya que hacer nada específico si el especialista no los identifica como constitutivos de un TOC; a veces, especialmente en la niñez, basta con hacer una terapia cognitivo conductual o una intervención psicoterapéutica inicialmente. Otras veces hace falta, además, un tratamiento farmacológico, pero, en cualquier caso, intervenir precozmente siempre va a favor de una mejor resolución. Si el TOC no se trata a tiempo, aparte de suponer un gran sufrimiento personal, es más difícil de tratar después.Fuente: elmedicointeractivo

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