La inmunoterapia en la prevención de infecciones crónicas

La prevención de cualquier enfermedad es la estrategia más barata y menos lesiva.

Existen determinadas enfermedades crónicas, como son las infecciones crónicas de las vías aéreas, las otitis y las faringitis crónica y las infecciones de la vía urinaria causadas por gérmenes que terminan produciendo una cronificación, así como la resistencia a los diferentes antibióticos usados para combatir dichas infecciones.

Una alternativa al uso de antibióticos para tratar dichas infecciones repetidas es el uso de vacunas o lisados bacterianos para estimular una respuesta inmune de mucosas que evite la cronificación del proceso.

Desde los años veinte del pasado siglo se ha venido utilizando la vacunación con lisados bacterianos como profilaxis de la infección respiratoria como inmunomoduladores, así como en infecciones de vías altas y urinarias.

Era frecuente que al inicio del otoño tanto a los niños como a los ancianos se les administrase una vacuna como prevención de catarros y bronquitis y al parecer con gran éxito hasta que en 1995 el gobierno español decidió retirarlas del mercad

Aunque en España este tipo de vacunas de producción industrial, con fórmula bacteriana fija, se dejó de comercializar en 1995, la opción actual consiste en vacunas hechas con las propias bacterias del paciente, una especie de autovacunas, posiblemente mucho más específicas que las fabricadas industrialmente, aunque en la mayor parte de Europa las vacunas de fabricación industrial, como las retiradas en España en 1995, se siguen comercializando en el momento actual.

Las vacunas comercializadas en España, que son las obtenidas de las propias secreciones del paciente, se utilizan para las infecciones recurrentes de vías respiratorias, para amigdalitis y otitis, y para infecciones urinarias de repetición.

En nuestra propia experiencia profesional, comprobamos que al tratar con lisados bacterianos a pacientes con EPOC y bronquiectasias, encontramos una mejora en parámetros clínicos, en las reagudizaciones, así como en parámetros inflamatorios (Interluquina-8). (1)

Nuestro grupo (1), publicó en el año 2015 en APMIS (Acta Pathologica Microbiologica et Inmunologica Scandinavica) un estudio doble ciego en pacientes con bronquiectasias y EPOC fenotipo agudizador en el cual comprobamos que en el grupo tratado con lisados bacterianos mejoraban los síntomas de EPOC, disminuyendo las exacerbaciones y los ingresos hospitalarios en comparación al grupo control que no había recibido lisados bacterianos. Por otro lado, medimos en suero los valores de CRP, IL6, IL8, y TNF-alfa. Encontramos alteraciones en la modulación de las citoquinas en ambos grupos, siendo significativo en relación a IL8.

Aunque las vacunas anticatarrales o lisados bacterianos nunca se han incorporado abiertamente al calendario vacunal español, en 1998 se incorporó la vacunación de haemophilus influenzae tipo b (Hib), a los 2, 4, 6 meses de edad. La vacuna antineumocócica se incorporó no solo al calendario vacunal, sino como tratamiento de prevención en pacientes portadores de enfermedades crónicas, siendo los únicos ejemplos de vacunas con lisados bacterianos que existen en España, con el inconveniente de ser específicas solo frente a ese grupo de gérmenes.

Por ello, la ventaja de este tipo de vacunación en nuestro país es la existencia de esas autovacunas, realizadas de la propia secreción de los pacientes con lo que se amplían las posibilidades a cualquier germen que no sea haemophilus o neumococo y por tanto que no estaría cubierto por las vacunas específicas para estos gérmenes.

Las agudizaciones por infección de vías respiratorias, son importantes por dos motivos fundamentales: en primer lugar, constituyen el motivo más frecuente de visitas médicas, de ingresos hospitalarios y de muerte en pacientes respiratorios crónicos y, en segundo lugar, estos pacientes con agudizaciones de repetición tienen mayor riesgo de sufrir más agudizaciones en el futuro. (5)

En una revisión sistemática publicada en CHEST, realizada por Steurer-Stey , Bachmann y Traurer en el año 2.004 (4), hacen una revisión de los meta-análisis publicados, estudiando 13 estudios que comprendían 1.971 pacientes en total a los que se trataron con diferentes vacunas bacterianas purificadas ( OM-85 BV ; LW-50020 y SL-04 ) comercializadas por diferentes laboratorios , concluyendo que los extractos de vacunas orales purificadas mejoran los síntomas en pacientes con EPOC y bronquitis crónica disminuyendo la duración de las agudizaciones, así como una clara disminución de los costes derivados de las agudizaciones de la EPOC , calculados en E.E.U.U. en un coste directo de 18.000 millones de dólares al año.

El grupo de Kanzo Suzaki, (3) del Hospital Geriátrico de Nagoya, en Japón, ha tratado con lisados bacterianos de forma profiláctica a ancianos con el fin de prevenir la aparición de neumonías, habiendo presentado todos ellos antecedentes de este tipo de patología. Recordemos que la neumonía bacteriana, especialmente nosocomial por gérmenes gram negativos, ofrece un alto índice de mortalidad, a pesar del tratamiento antibacteriano con antibióticos.

El resultado del tratamiento con lisados bacterianos durante dos años, en esos ancianos, frente a un grupo control en tratamiento convencional con antibióticos, supuso que el índice de supervivencia en el grupo tratado fue del 64,8 %, frente al 50% del control. El índice de mortalidad por neumonía en el grupo tratado fue del 17,6% frente al 44,4% en el control. La eficacia clínica, en relación a los brotes neumónicos, fue del 63% a favor del grupo tratado.

El grupo del profesor Cazzola en Roma, publicó en el año 2012 un meta-análisis usando lisados bacterianos polivalente, que incluye los gérmenes más frecuentes en infecciones respiratorias (2). Su objetivo fue probar si existía evidencia de que los lisados bacterianos eran capaces de prevenir las infecciones respiratorias, seleccionando 15 ensayos clínicos, aleatorizados, con grupo placebo. Se incluyeron 2.557 pacientes, en los que se produjo una reducción significativa de las infecciones del grupo tratado con lisados bacterianos. En este estudio se concluye que por cada 100 pacientes tratado con lisado bacteriano durante un año, en 87 de ellos se habrá evitado la recurrencia de las infecciones respiratorias.

En las infecciones recurrentes del tracto urinario el grupo del Dr. López-Martín (9), publicó en 2019 un estudio en el que comprobó que con el uso de vacunas de mucosas de lisados bacterianos se reducían de forma muy importante las infecciones urinarias de repetición.

Se ha demostrado que la inmuno-estimulación a través de la mucosa sublingual produce respuestas inmunológicas muy intensas de tipos tanto innato como adaptativo especifico a nivel local y a nivel sistémico a distancia, mucosa del tracto respiratorio y del pulmón (2). Por eso las autovacunas usadas en España son tan efectivas frente a infecciones de órganos recubiertos por mucosas, como la vía respiratoria, el oído y la vía urinaria y la próstata.

La utilización de antibióticos en la EPOC estable se ha llevado a cabo empíricamente desde los años sesenta en lo que se la denominaba "profilaxis antibiótica". Una revisión sistemática de los ensayos realizados hasta los años ochenta concluyó que existía un efecto beneficioso en la reducción de agudizaciones, aunque de escasa magnitud, por lo que se decidió dejar de usar esa "profilaxis antibiótica" (6). Finalmente, y dado que el tratamiento con antibióticos ha generado cada vez más resistencias a los mismos, tal como declara el informe realizado por un grupo de 22 expertos liderados por el Dr. O´Neil (8), a petición del primer Ministro de Reino Unido pusieron de manifiesto en una extensa revisión de las resistencias bacterianas a los antibióticos y su recomendación clara de que las vacunas con lisados bacterianos deben tener cada vez más presencia en la prevención de las infecciones crónicas , el tratamiento con vacunas bacterianas, sobre todo con las obtenidas de las propias secreciones del paciente pueden ser una perfecta alternativa al uso cada vez mayor de antibióticos y a las resistencias que han ido creando.

Este tipo de terapias preventivas en España solo puede ser prescrita por especialistas en neumología, ORL y urología y autorizadas por la inspección médica, a veces con criterios más economicistas que sanitarios, por eso la difusión de estos estudios y opciones terapéuticas se hace cada vez más necesario.

BIBLIOGRAFIA

1.- Salvador Ruso, Francisco M. Marco, Juan A. Martínez Carbonell y J.A. Carratalá. Bacterial vaccines in chronic obstructive pulmonary disease : Effects on clinical outcomes and cytokine levels. 2015 APMIS Published by John wiley&sons Ltd. DOI 10.1111/apm.12386

2.- Cazzola M, Anapurapu S, Page CP. Polyvalent mechanical bacterial lysate for the prevention of recurrent respiratory infections: a meta-analysis. Pulm Pharmacol Ther. 2012; 25 (1): 62-68.

3.- Kanzo Suzaki, Pneumonia prevención in ancient population. (Kansenshogaku Zasshi. 1989; (63); 3: 173-181)

4.- C.Steurer-Stey ; L.M. Bachmann ;J. Steurer ;M.R. Tramer. Oral Purified Bacterial Extracts in chronic bronchitis and COPD : Systematic Review. Chest. 2004;126(5):1645-55

5.- M. Miravitlles Fernández La EPOC ..¿Una enfermedad infecciosa?. Rev. Patol. Respir 2006; 9(Supl. 1): 12-14

6.- Staykova T, Black PN, Chacko EE, Poole P. Prophylactic antibiotic therapy for chronic bronchitis.Cochrane Review. Published online: 21 Jan 2009. DOI:10.1002/14651858.CD004105

7.- Taha Neto KA1, Nogueira Castilho L2, Oral vaccine(OM-89) in the recurrent urinary tract infection prophylaxis: a realistic systematic review with meta-analysis. Actas Urol. Esp. 2015

8.- Vaccines and alternative approaches: Reducing our dependence on antimicrobials . the review on antimicrobial resistance . Chaired by Jim O´Neal . Review on antimicrobial resistance February 2016

9.- López-Martín , Alcover-Díaz , Charry-Gónima , González-López , Rodríguez-Gil , Palacios-Peláez , González-Enguita Prospective Observational Cohort Study of the Efficacy of Bacterial Immune Prophylaxis in the Prevention of Uncomplicated, Recurrent Urinary Tract Infections. Urol Int. 2019 Mar 27:1-7