La relación terapéutica, el huevo y la gallina y el consentimiento informado

¿La relación terapéutica es el principal factor curativo de la terapia?

Es ampliamente aceptado a través de las diversas corrientes psicoterapéuticas que la relación terapéutica es uno de los factores fundamentales en toda psicoterapia. Desde el campo del psicoanálisis y las psicoterapias psicodinámicas:

Se nos preguntará ahora cuándo hemos de iniciar nuestras explicaciones al analizado, revelándole el oculto sentido de sus asociaciones e iniciándole en las hipótesis y los métodos técnicos del análisis. Nuestra respuesta será la siguiente: Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia aprovechable, un rapport en toda regla con nosotros. El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del médico. Para ello no hay más que dejarle tiempo.Si le demostramos un serio interés, apartamos cuidadosamente las primeras resistencias y evitamos ciertas torpezas posibles, el paciente establece en seguida, espontáneamente, tal enlace y agrega al médico a una de las imágenes de aquellas personas de las que estaba habituado a ser bienvisto (Freud, 1913).

Pasando por las psicoterapias existenciales:

Es la relación lo que cura (…) No hay otra verdad más autoevidente en psicoterapia; cada terapeuta observa una y otra vez en su trabajo clínico que el encuentro en sí mismo es sanador para el paciente de una manera que trasciende la orientación teórica del terapeuta (Yalom, 1980).

Hasta las terapias conductuales:

La relación terapéutica es en sí una fuerza poderosa que puede afectar el cambio de conducta a través de las reacciones contingentes que ocurren en sesión, en el aquí y ahora (Kohlenberg & Callahan, 2010).

Se trata, entonces, de un factor de cambio ampliamente reconocido y aceptado desde la teoría. También desde la investigación hay considerable evidencia de una correlación entre la alianza terapéutica y los resultados que se obtienen en la terapia (véase, por ejemplo Martin, 2000 ).

Ahora bien, sabemos que la correlación no implica causalidad, que porque dos cosas suceden juntas no significa que una sea la causa de la otra (en este caso, el vínculo y los resultados de la terapia), pero entonces ¿cuál es el papel que la relación terapéutica efectivamente juega respecto al cambio terapéutico? ¿Es sólo un requisito para las intervenciones, la arena en la cual tienen lugar los procedimientos terapéuticos, o bien es en sí misma, como sugiere la cita de Yalom, el principal factor curativo de la terapia?

La relación terapéutica y los factores no específicos

La relación terapéutica ha estado en el centro de la discusión encarnizada sobre los factores activos en la psicoterapia, y en la pregunta de si las diferencias de procedimiento entre las distintas psicoterapias son clínicamente significativas.

Si  lo activo son los factores no específicos, entonces todas las psicoterapias serían igualmente efectivas…

Para entender esto, debemos considerar lo siguiente: toda terapia tiene factores específicos, pertenecientes a ese modelo de terapia  en particular (por ejemplo ciertas técnicas o procedimientos tales como asociación libre, reencuadre, reestructuración cognitiva, exposición, etc.). Pero además, existen factores no específicos en la psicoterapia; esto es, características compartidas por todos los modelos psicoterapéuticos, tales como las expectativas de cambio, el ritual del tratamiento, el encuadre, etc. La relación terapéutica entra dentro de esta última categoría.

En las últimas décadas, kilómetros de texto se ha dedicado a sostener una de dos posturas: (a) Los resultados terapéuticos son generados mayormente por los factores no específicos (y la relación terapéutica es el principal), o (b) los resultados terapéuticos son generados mayormente por los factores específicos (los procedimientos propios de cada terapia).

El lector se preguntará, ¿por qué tanto revuelo con esto?

Es porque las implicaciones son claras: si lo activo en la psicoterapia son los factores específicos, entonces no es lo mismo aplicar una u otra terapia, no todos los procedimientos serán igual de eficaces. Si, por el contrario, lo activo son los factores no específicos, entonces todas las psicoterapias serían igualmente efectivas… y los proveedores de salud mental (es decir, quienes financian los tratamientos), deberían solventar todo tipo de tratamientos psicoterapéuticos (actualmente, la tendencia es a solventar sólo los tratamientos que demuestran soporte empírico para un determinado diagnóstico).

Volviendo a la cuestión inicial: ¿es lo específico de cada terapia lo activo, o es la relación terapéutica lo que actúa principalmente? ¿vale la pena ocuparse de lo específico de cada terapia o debería el terapeuta ocuparse del vínculo?

Una terapia funciona bastante mejor si el paciente y el terapeuta no se agarran a martillazos en la cabeza

Sabemos con bastante certeza que la relación terapéutica correlaciona positivamente con los resultados terapéuticos, y todos los modelos de psicoterapia coinciden en esto: una buena relación terapéutica es indispensable para toda terapia. Esto, por supuesto, tiene sentido: una terapia funciona bastante mejor si el paciente y el terapeuta no se agarran a martillazos en la cabeza, sin duda. Pero cómo se relacionan ambas cosas es harina de otro costal.

DeRubeis, el huevo y la gallina

DeRubeis (2005), propone una perspectiva poco usual sobre esta cuestión. Reinterpretando la definición tradicional de Bordin, considera que la alianza terapéutica no es un constructo único, sino que consiste principalmente en dos factores, que resulta útil considerar por separado (recuérdenlos porque vamos a volver a ellos en breve):

La alianza terapéutica, en esta definición, incluye:

1) El acuerdo entre el paciente y el terapeuta sobre los objetivos del tratamiento y respecto a cómo alcanzar esas metas.

2) El desarrollo de un vínculo afectivo entre paciente y terapeuta.

Y esto es lo interesante: en una serie de estudios (Glass, 1984; DeRubeis & Feeley, 1990; Feeley et al., 1999), encontraron que el vínculo afectivo (el segundo factor de la alianza terapéutica) no es en sí mismo un predictor de los resultados terapéuticos. Correlaciona, pero no hay evidencia de que los cause (por poner un ejemplo burdo, que las flores broten en primavera es una correlación, que las flores causen la primavera sería suponer una causalidad).

El vínculo afectivo no es en sí mismo un predictor de los resultados terapéuticos

Esto no significa que vínculo y resultados no están asociados sino que, si uno observa sólo la calidad del vínculo terapéutico, resulta imposible predecir si el tratamiento será exitoso o no, lo cual nos lleva a sospechar que quizá no exista una relación causal. Esto es consistente con nuestra experiencia cotidiana en la clínica: puede haber un excelente vínculo terapéutico y aun así no obtenerse ningún resultado terapéutico.

Sin embargo, en los estudios, el resultado terapéutico sí funcionó como predictor de la alianza terapéutica. Es decir, sí es posible predecir, basándose en los resultados que arroja la terapia, qué pacientes tendrán un buen vínculo con su terapeuta.

Dicho de modo más simple, un buen vínculo afectivo entre paciente y terapeuta no predice buenos resultados, pero buenos resultados terapéuticos sí predicen un buen vínculo. Y nuevamente esto viene avalado por la experiencia: observamos con frecuencia buenos vínculos terapeuta-paciente sin resultados terapéuticos, pero rara vez observamos buenos resultados terapéuticos sin un buen vínculo.

El resultado terapéutico sí funcionó como predictor de la alianza terapéutica

Para agregar algunos puntos importantes a la cuestión, DeRubeis  señala que en algunos estudios la alianza terapéutica sí predijo mejores resultados, pero al  analizar los datos en detalle, separando los componentes de la alianza, fue el primer factor y no el segundo el que predijo los resultados. Es decir, no es el vínculo afectivo, sino el acuerdo en los objetivos de la terapia y en cómo lograr esos objetivos lo que predijo un tratamiento exitoso y un vínculo afectivo más sólido.

Como cierre

Hay algunas implicaciones de los hallazgos de DeRubeis que tienen relevancia en la clínica cotidiana.

Se ha insistido repetidamente en la literatura que el vínculo – y todos los factores no específicos- es algo que no se puede entrenar en un terapeuta. Lo que estas investigaciones nos dicen es que quizá no sea necesario empeñarnos en entrenar lo “inentrenable”.

Por supuesto, no estamos diciendo ni por un segundo que la calidez y una buena conexión emocional con el terapeuta no sea requisito indispensable ni que haya que descuidarlo. Usando una metáfora, podríamos decir que el vínculo terapéutico proporciona  el teatro en el cual tiene lugar la obra entre paciente y terapeuta… una obra no puede tener lugar sin un teatro (tenga la forma que tenga), pero ningún teatro en sí puede hacer que una obra sea eficaz.

Lo que sugieren estas investigaciones es que si queremos obtener buenos resultados terapéuticos debemos prestar especial atención a la otra parte de la alianza: el mutuo acuerdo en las metas y los medios de la terapia, como una forma de aumentar la eficacia de la misma. Eventualmente ese acuerdo (y la eficacia de la terapia en conseguir esos objetivos) va a resultar en un fortalecimiento del vínculo.

En palabras de DeRubeis

“Como terapeuta, ¿cuál es mi trabajo?¿ es mi trabajo vincularme con el paciente, tener una buena relación entre los dos? Por supuesto, uno quiere que eso suceda, no quiere trabajar en contra de eso, pero lo que realmente necesitas hacer es trabajar con ese paciente y establecer: “¿cuáles son las cosas comunes en las cuales podemos trabajar juntos? ¿Cuál es el trabajo que vamos a hacer?”

El corolario para los clínicos es: tómense su tiempo para acordar con el paciente los objetivos y medios para la terapia y asegúrense de que haya un real acuerdo en este punto. Como yapa, nos encontramos con que la ley de salud mental en Argentina (Nº 26.657) avala esto, ya que el consentimiento informado incluye, entre otras cosas, comunicar al paciente:

• El propósito, el método, la duración probable y los beneficios que se espera obtener del tratamiento propuesto.

De modo que al realizar un buen consentimiento informado no sólo estamos protegiendo los derechos del paciente, sino que además muy probablemente estemos mejorando los resultados de la terapia. Dos pájaros de un tiro, ¿qué más se puede pedir?

Referencias

DeRubeis, L. & Andrusyna, T.(2005), The Factor Structure of The Working Alliance Inventory in Cognitive-Behavioral Therapy.
DeRubeis, Brotman & Gibbons (2001), A Conceptual and Methodological Analysis of the Nonspecifics Argument.