La triada de las deportistas

Ahora, más que nunca, está presente lo que en su día se denominó la triada del deportista, denominación bajo la cual se agrupan tres tipos de trastornos; de la alimentación, de la menstruación y de la salud del hueso; cada uno es un problema importante, pero la suma de todos ellos acrecienta el daño corporal en la mujer que practica deporte.
En su día, el Dr Juan Fco Marcos Becerro escribió, en colaboración con la Dra Martínez Rocamora, un artículo sobre la conjunción de varias alteraciones que pueden sufrir las deportistas, particularmente las que tienen que someterse a dietas restrictivas, como gimnasia rítmica, patinaje artístico o el ciclismo de ruta (por un problema biomecánico en este caso).
Ahora aprovecho y rindo homenaje al Dr Marcos Becerro, poniendo el artículo en el blog. Quiero, además, decir que la figura de este compañero es una honra para los que nos dedicamos a la medicina por vocación. Ha sido presidente de la Federación de Halterofilia, director médico del Comité Olímpico Español, director de promoción del Consejo Superior de Deportes y sobre todo, un pionero, un luchador y una buena persona. Durante su paso por todas estas Instituciones se caracterizó por su altruismo, su entrega a los demás y su extraordinaria limpieza y ética (algo impensable hoy día). Cumple, por tanto, con todas las condiciones para ser olvidado, conforme a nuestra natural manera de reconocer los méritos ajenos. Queda escrita, Juan Francisco, mi opinión sobre tu persona.
La triada de las deportistas
La experiencia en medicina deportiva, con chicas con alteraciones de la menstruación, dietas desequilibradas e inadecuadas y baja ingesta de calcio y vitamina D, obliga a establecer una relación entre la utilización de dietas inadecuadas, la realización de ejercicios de gran intensidad y duración y los trastornos de la alimentación, de la menstruación y de la salud ósea,,aunque en algunas ocasiones, estos hechos no coincidan.
La incidencia de la tríada completa es desconocida, pero hasta el 20% de las mujeres que practican el triatlon pueden padecer cualquiera de los componentes de la triada atlética.
La anorexia nerviosa se caracteriza por el temor de quienes la padecen a transformarse en obesas, a pesar de que su peso corporal suele ser inferior al que le correspondería por su estatura y edad. En la bulimia nerviosa se produce la ingestión rápida de grandes cantidades de alimentos en un corto espacio de tiempo (atracones) y la toma de purgantes.
SIGNOS DE ALARMA

ANOREXIA NERVIOSA      BULIMIA NERVIOSA___________________________________________________________Pérdida dramática de peso                Notable pérdida o aumento de peso
Preocupación con las calorías            Excesiva preocupación por el peso
Vestidos con forma de saco (uniformando)        Visitas al cuarto de baño tras las comidas
Ejercicio extenuante                             Dietas estrictas seguidas de grandes comidas
Oscilaciones de humor                          Situaciones depresivas
Abandono de comidas sociales   Incremento de la crítica a la propia imágen

En el deporte de alta competición, la anorexia se puede enmascarar con razones eminentemente técnicas (mayor rendimiento) o reglamentarias (categorías de peso).

CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE ANOREXIA NERVIOSA

Edad límite de 25 años Anorexia con acompañamiento de pérdida de peso de al menos un 25% del peso inicial. Una actitud implacable hacia la comida, que pasa por encima del hambre, consejos, advertencias e incluso amenazas. Ausencia de enfermedades que puedan justificar la pérdida de peso y el desinterés por la comida. Ausencia de enfermedades o desórdenes psiquiátricos como esquizofrenia, neurosis fóbica etc. Al menos 2 de las siguientes manifestaciones: amenorrea, lanugo, bradicardia no inducida por el ejercicio, períodos de superactividad, episodios de bulimia, y vómitos provocados.  DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ANOREXIA NERVIOSA Y MALA ALIMENTACION

 CARACTERISTICAS COMUNESCaprichos dietéticos; Consumo controlado de calorías; Disminución del consumo de carbohidratos; Bajo componente graso del peso total; Bradicardia e hipotensión; Aumento de la actividad física; Amenorrea u oligomenorrea; Anemia (puede o no estar presente)
CARACTERISTICAS DIFERENCIALES
ATLETASEntrenamiento reglado y dirigido; Incremento de la tolerancia al ejercicio; Desarrollo de la masa muscular; Perfecta imágen corporal; Niveles de grasa corporal en límites normalesIncremento del volúmen plasmático; Incremento de la extracción de O₂ de la sangreIncremento de las HDL
ANORETICASRealización de diversas actividades físicas; Flojo rendimiento deportivoBajo desarrollo muscular; Pérdida de la imagen corporal; Grasa corporal por debajo del límite normal; Anormalidades electrolíticas por abuso de diuréticos; Intolerancia al frío; Piel seca; Arritmias; Lanugo

En la bibliografía consultada, el 32% de las atletas, el 62% de las gimnastas y el 15,4% de las nadadoras practicaban algún método para disminuir de peso: ingestión de píldoras adelgazantes o diuréticos, provocación del vómito, uso de laxantes o periodos de ayuno frecuentes. Para los autores, las cifras expuestas son considerablemente más elevadas que las que afectan a la población no deportiva. Un autor (Sundgot-Borgen) halla el porcentaje más elevado entre las esquiadoras de campo a través (33,3%),siguiendo a continuación las corredoras de media y larga distancia (27,2%), después las ciclistas (20%) y por último las nadadoras (15%).La media para todos los grupos fue del 20%.
Por discreto que sea el trastorno de la alimentación, no deja de ejercer efectos importantes sobre la salud y el rendimiento deportivo. La insuficiente ingestión de proteínas afecta a la fuerza y la potencia del músculo y la de carbohidratos a la resistencia. En el caso de que la alimentación inadecuada persista durante mucho tiempo, no sólo son las marcas deportivas las que se resienten, sino que también lo hace la salud. Así, se pueden producir alteraciones en los dientes, glándulas salivares y esófago por el ácido que contienen los vómitos. La pérdida de electrolitos  y agua que los acompaña, así como la originada por la diarrea y la poliuria (aumento de la cantidad de orina) consecutivas a la utilización de purgantes y diuréticos, avocan a un estado de hipohidratación, que aparte de hacerlas más proclives a sufrir el estrés térmico o el colapso del esfuerzo, pueden provocar la aparición de arritmias cardíacas y perturbar en grado máximo la función renal. Sin olvidar, que el mantenimiento de un estado de nutrición deficiente durante mucho tiempo afecta a la menstruación y al contenido mineral del hueso.
El tratamiento más eficaz es el preventivo y consiste fundamentalmente, en enseñar a las deportistas neófitas la forma correcta de nutrirse y mostrarles los inconvenientes para la salud y el rendimiento deportivo de las prácticas alimentarias erróneas. De cualquier manera, la intervención del psicólogo es imprescindible en el seguimiento, pues a pesar de que más del 50% consigue solucionar su problema de forma definitiva, un 30% recae y un 20% no logra restablecer un patrón de alimentación normal.

Trastornos de la menstruación
Desde hace bastante tiempo se ha venido insistiendo en que en las deportistas y especialmente en las de élite, las irregularidades de la menstruación son más frecuentes que en la población general. Las alteraciones menstruales mejor estudiadas en las mujeres que practican actividades deportivas intensas son: el retraso en la aparición de la menarquia o primera regla, la amenorrea (menos de 2 periodos al año), la oligomenorrea (entre 3 y 9 periodos al año),la deficiencia de la fase luteal (acortamiento de la fase luteal) y la anovulación (falta de ovulación).
De cualquier forma, la estrella de las irregularidades menstruales de las deportistas la constituye, sin duda alguna, la amenorrea, que se suele dividir en dos grupos: la primaria, cuya característica fundamental es la ausencia total de los periodos menstruales, incluida la primera regla, y la secundaria, es la que aparece después de haber tenido la menarquia.
Las causas que originan la amenorrea son numerosas, la más importante y la mejor conocida es el embarazo, pero además, las alteraciones de la función del hipotálamo o del tiroides, la insuficiencia ovárica, la poliquistosis de los ovarios y los tumores de la hipófisis, son otras tantas bien conocidas.
La amenorrea de las deportistas se la asocia a la intensidad y a la duración de los entrenamientos, así como a los cambios intempestivos de los mismos, a la limitación en la ingesta calórica, al bajo peso corporal de algunas de las deportistas (gimnastas, atletas de fondo etc) y a la excesiva secreción del cortisol originada por el ejercicio.

El tratamiento de la amenorrea de las deportistas consiste fundamentalmente en realizar una alimentación adecuada, no sólo en cuanto al equilibrio entre todos los nutrientes, sino también en lo relativo a su contenido calórico, que nunca debe ser inferior al gasto total, incluido el originado por el ejercicio. Debe tenerse muy en cuenta,el calcio (Ca) contenido en la misma. Junto a las medidas dietéticas debe incluirse la disminución del entrenamiento en intensidad y/o duración.
Trastornos del contenido mineral del hueso. Osteoporosis.

Como acabamos de ver, la osteoporosis forma parte de la tríada de las deportistas, aunque se desconoce su incidencia en este grupo de mujeres y no está, ni mucho menos, clara, su fisiopatología, dado que como veremos después, existen abundantes trabajos en los que se demuestra, sin lugar a dudas, que la actividad física contribuye de forma notable a la conservación del contenido mineral del hueso.
La osteoporosis es una afección caracterizada por la disminución de la masa ósea,unida a una alteración de la estructura íntima del hueso, sin alteración de la mineralización y con una composición química normal en la mayor parte de los casos. Existe una actividad osteoclástica aumentada y, por tanto, una alteración de la matriz. A consecuencia de todo ello aumenta el riesgo de padecer fracturas.
Las causas desencadenantes son muy numerosas, y se han apuntado, entre otras, los hábitos de vida (sedentarismo, abuso del tabaco, delgadez desmedida..), raza (las poblaciones asiáticas la padecen en mayor grado), sexo (las mujeres son mucho más propensas, alimentación (abuso de alcohol, café y dietas con una inadecuada relación calcio/energía y calcio/proteína).
Desde el nacimiento, la masa ósea del individuo aumenta con la edad hasta alcanzar su máximo poco tiempo después de acaecida la pubertad. De acuerdo con los resultados del trabajo de Drinwater y colaboradores, la aposición de las sales de Ca al hueso entre los 6 y los 17 años, no se mantiene al mismo ritmo durante el crecimiento longitudinal del hueso, sino que se enlentece inmediatamente antes de que se produzca el pico de velocidad de la altura, lo que sucede en las niñas a los 11,5 años y en los niños a los 13,5. Este declive transitorio del contenido mineral del hueso, seguramente justifica la disminución de la fuerza relativa de dicha estructura durante el estirón prepuberal, lo que podría explicar su mayor facilidad para lesionarse en esta época.
Tras la pubertad, las ganancias son mínimas, hasta llegar a los 30 años, edad, a partir de la cual, se produce un lento declive, que en las mujeres sufrirá una aceleración después de la menopausia. Entre los 5 y los 10 años posteriores a la desaparición del periodo, la mayoría de las mujeres pierden entre el 40 y el 50% de la masa ósea. Cumplidos los 70, por lo general, no sufren nuevas pérdidas de hueso.
Para la salud ósea de todos los individuos, pero especialmente para las mujeres, es muy importante llegar a los 30 años con el máximo de masa ósea posible, ya que a partir de este momento se irá perdiendo del mismo modo en todas las personas, por lo que las que tengan mayor cantidad antes de esta época, llegarán a la edad crítica con mayores reservas. Debido a ello, las fracturas serán menos frecuentes. Si en vez de ganar masa ósea durante la adolescencia, o en los primeros años de la juventud, se pierde, como sucede en algunas deportistas, las consecuencias de la osteoporosis, además de agravarse en el futuro, se adelantarán bastantes años.
El hecho de que en unas circunstancias el ejercicio sea capaz de aumentar el contenido mineral del hueso, mientras que en otras lo disminuya, requiere un profundo estudio por parte de quienes se hallan interesados en estos problemas.
Es bien conocido que la actividad física aumenta el contenido mineral del hueso en todas las edades y ambos sexos, incluso, aunque no sea extraordinariamente intensa, como las clases de Aerobic, o el paseo y los ejercicios ligeros de pesas. Alekel y su grupo han desarrollado un método para determinar la forma en que la actividad física realizada a lo largo de la vida, y el peso del cuerpo, contribuyen al mantenimiento de la masa ósea regional en las épocas pre y postmenopáusica. De acuerdo con su estudio, la combinación de ambos factores (ejercicio y peso del cuerpo),ejercen un mayor efecto sobre el contenido mineral de la parte proximal del fémur, después de la menopausia, mientras que antes de la retirada del período, el efecto es muy poco significativo en el triángulo de Ward y en el trocanter. Parece ser, según dicho autor, que es el peso del cuerpo el que contribuye en mayor cuantía al mantenimiento de la densidad mineral ósea (DMO) en las dos fases de la vida de la mujer. El peso del cuerpo y la actividad física (atletismo) son los mejores indicadores para predecir la masa ósea en las mujeres jóvenes. En todas las edades, los más certeros predictores de la masa ósea lumbar son las dimensiones corporales y la masa muscular. Para la parte proximal del fémur, la masa grasa y su distribución, pueden ser muy importantes.
La práctica de la actividad física, sea cual fuere el tipo y la intensidad con que se realiza, cuando se lleva a cabo durante la adolescencia y los primeros años de la juventud, es decir, entre los 12 y los 35, hace que poco tiempo antes de la menopausia posean valores de DMO más elevados en columna lumbar y cuello de fémur, que las que no realizaron ejercicio en las épocas citadas. La excepción a este hecho, la constituyen las nadadoras.
La participación de las niñas en programas de gimnasia de élite aumentan la densidad ósea total del cuerpo y de modo especial, la de los huesos de la muñeca, pero cuando las cargas intensas siguen actuando se produce una modificación en este proceso. Para algunos autores, el impacto del peso del cuerpo en el entrenamiento de las gimnastas produce un mayor efecto sobre el acopio de hueso trabecular del esqueleto axial (columna lumbar y tibia),que en el hueso compacto del esqueleto apendicular (radio).

Es posible, que el aumento de la densidad mineral ósea (DMO) producida por el ejercicio, sea distinta según el deporte practicado. Las jugadoras de Balonvolea y las de Baloncesto, poseen mayor densidad ósea en los brazos y en las piernas que las nadadoras y las futbolistas. Otros estudios posteriores vienen a dar la razón a los que piensan que los deportes en los que no se utilizan los músculos contra la acción de la fuerza de la gravedad, como sucede en la natación, la DMO, y en especial la de la cadera, no aumenta, a pesar de que la masa magra de las nadadoras sea mayor que la de las gimnastas y de que realicen entrenamientos muy intensos.
Los autores llegan a la conclusión, de que el aumento de las sales de Ca en el hueso producido por el ejercicio, no es otra cosa que una respuesta de la estructura ósea a la carga física del trabajo. El grado de acumulación se halla en estrecha dependencia con la intensidad del ejercicio y con la forma en que la fuerza del músculo se transmite al hueso. Los ejercicios que utilizan los músculos antigravitatorios y los involucrados en actividades en las que dominan los movimientos de flexión (tirones), así como los de fuerza, son muy útiles para mejorar la aposición de las sales de Ca al hueso, incluso en mujeres premenopáusicas.
Hasta aquí hemos expuesto los resultados favorables de la acción del ejercicio sobre la masa o la DMO.A continuación analizaremos los negativos.
El problema que más discusiones viene suscitando en los últimos años es  si las alteraciones de la menstruación y especialmente la amenorrea, o la oligomenorrea de las deportistas se acompañan con mayor frecuencia de la disminución de la (DMO).Varios autores han publicado datos a favor de que las deportistas con alteraciones menstruales tenían una DMO menor en la columna vertebral, en la porción distal del fémur y en el cuello del fémur que las que reglaban con normalidad, o en las incluidas en el grupo de control eumenorréicas. Es posible que incluso las disminuciones esporádicas de los estrógenos circulantes en las mujeres jóvenes, sean capaces de producir la pérdida prematura de la sustancia ósea,o, simplemente disminuir la aposición de las sales de calcio al hueso.

No está claro, si el acopio mineral realizado por el hueso a consecuencia del ejercicio sufre alguna modificación cuando las deportistas se encuentran afectadas en sus periodos menstruales o ingieren dietas deficitarias en Ca. En el trabajo de Kirchner y asociados, las gimnastas universitarias hacían una alimentación con un contenido en calorías y Ca inferior al recomendado por la RDA, el 58% de ellas padecían alteraciones más o menos acusadas de la menstruación y la edad media de la presentación de menarquia fue a los 14,7 años. No obstante, la DMO en todas las regiones estudiadas era mayor que en las mujeres no deportistas de su misma edad. A pesar de que en éstas, la menarquia apareció a los 12,4 años, las irregularidades menstruales eran menos numerosas (24%) y el gasto calórico menor. En cuanto a la DMO, no existió diferencia alguna con las gimnastas del mismo grupo sin alteraciones menstruales. Los resultados expuestos son contradictorios con los obtenidos por Robinson y sus colaboradores en el mismo tipo de deportistas, ya que en este caso, las que padecían irregularidades menstruales no incrementaron la DMO a pesar de realizar el mismo tipo de entrenamiento que las que reglaban con normalidad y en quienes si aumentó la DMO
A la vista de lo expuesto, debemos considerar que muchas de las deportistas con irregularidades menstruales poseen un contenido mineral óseo menor que las que reglan con normalidad, aunque existen algunas dudas sobre el papel que desempeñan las alteraciones de la dieta y en especial, el déficit de calcio. Otro aspecto importante de la osteoporosis de las deportistas, es saber cuál es el futuro inmediato y tardío de su salud ósea. Por desgracia, los trabajos de investigación sobre este aspecto son prácticamente inexistentes. Según Linbergh y sus asociados, la disminución de la intensidad de los entrenamientos y la suplementación de la dieta con calcio aumenta la DMO y restablece la normalidad en la menstruación, por el contrario, la persistencia en el mismo tipo de entrenamiento disminuye la DMO y no resuelve el problema de la amenorrea a pesar de la administración de Ca.
En cuanto al tratamiento general de la osteoporosis diremos como en otras muchas ocasiones, que el mejor, es el preventivo, pero una vez consolidada la enfermedad, deben utilizarse todos los remedios con efectividad demostrada, entre los que se encuentran el ejercicio físico, los difosfonatos, el calcio, la vit D, la calcitonina, el fluoruro sódico, el tamoxifen y los estrógenos en las mujeres. En el caso de la osteoporosis que acompaña a la actividad deportiva, parece ser que lo mejor es disminuir la intensidad del entrenamiento, sin despreciar el resto de las medidas terapéuticas,,incluida la dieta rica en Ca.
En las mujeres postmenopáusicas la forma más eficaz de preservar la masa ósea del fémur es la práctica de la actividad física sumada a los estrógenos.
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