Si bien se ha comprobado que la gran mayoría de los pacientes que egresan de una internación por infarto de miocardio lo hacen con la indicación de tomar beta bloqueantes, en general las dosis son inferiores a las usadas en los estudios que señalaron su beneficio.
Los beta bloqueantes (BB) han demostrado mejorar la supervivencia luego del infarto de miocardio (IAM), en diversos estudios aleatorizados. En 1990, las recomendaciones del American College of Cardiology/American Heart Association incluyeron el uso de BB para todos los pacientes con IAM, salvo que existiese alguna contraindicación (recomendación de clase I o IIa). Pese a esto, diversos trabajos de los años 90 indicaron que el porcentaje de pacientes que egresaban de la internación por IAM medicados con BB era < 50%. Para incrementar esta cifra, se identificó esta conducta como un indicador de calidad, el cual fue controlado por varias organizaciones, y en 2006 y 2008 el American College of Cardiology/American Heart Association lo incorporó como una medida del desempeño clínico en la atención del IAM. Estas iniciativas lograron muy buenos resultados, tal como lo señalan diversos estudios (CRUSADE, NCQA y otros) que comprobaron que los porcentajes de pacientes tratados con BB luego de un IAM alcanzaban valores > 90%. Los estudios de calidad que evaluaron estos porcentajes no determinaron si las dosis indicadas eran las usadas en los estudios que demostraron los beneficios mencionados anteriormente.
De hecho, trabajos realizados en la década de 1990 demostraron, además del uso insuficiente de BB, que quienes los recibían lo hacían en dosis menores que las usadas en los estudios que informaron sus efectos favorables en la supervivencia; en la mayoría de los casos no alcanzaban el 50%.
En este artículo se analiza si las iniciativas que lograron un aumento en la indicación de BB al momento de la externación en los pacientes con IAM, también influyeron en las dosis indicadas. Para ello, los autores investigaron las dosis utilizadas en los participantes del estudio PACEmaker & Beta-BlockerTherapy Post-Myocardial Infarction (PACE-MI).
Métodos
El PACE-MI es un estudio aleatorizado que evaluó si el tratamiento con BB facilitado por la colocación de un marcapasos luego de un IAM en pacientes con bradicardia que contraindicaba estos fármacos mejoraba la supervivencia.
Se incluyeron todos los pacientes ingresados por IAM en los centros participantes entre agosto de 2007 y el 1 de julio de 2008. El diagnóstico de IAM se definió por niveles de creatina quinasa > 2 veces el límite superior normal o de troponina > 3 veces el límite superior normal, y dolor torácico o equivalentes o cambios en el electrocardiograma compatibles con IAM.
Se obtuvieron los datos demográficos, antecedentes, informes de la atención recibida en la sala de guardia, historia clínica de ingreso, informe del cateterismo cardíaco y medicaciones indicadas, además del tipo y dosis de BB al momento de la externación. En la mayoría de los sitios participantes se obtuvieron datos correspondientes a las tres semanas siguientes, a través de los médicos tratantes.
Las características de los pacientes se compararon con la prueba de chi cuadrado para las variables categóricas y con análisis de varianza para las continuas. Se usaron modelos de regresión logística para la identificación de los predictores de no indicación de BB o de indicación en dosis muy bajas a las 3 semanas del IAM. Se definieron las dosis ideales de los BB más usados por los médicos tratantes: 200 mg/día de metoprolol, 50 mg/día de carvedilol (u 80 mg/día de la preparación de liberación controlada), 180 mg/día de propranolol, 10 mg/día de bisoprolol y 100 mg/día de atenolol. Se calculó la proporción de la dosis ideal indicada (dosis indicada/dosis ideal). La información acerca de metoprolol, el BB más recomendado, se proporciona por separado. Las dosis de BB se clasificaron en tres grupos: < 25% de la dosis ideal (dosis muy baja); 26 a 50% y > 50%. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.
Resultados
Se incluyeron 1 971 pacientes (70.8% eran hombres), con una media de edad de 63.9 ± 13.7 años (entre 26 y 97); el 48.2% presentaban IAM con elevación del segmento ST. De estos, el 73.9% fueron tratados con una intervención coronaria percutánea (ICP) y el 17% con trombolíticos. La mediana (rango intercuartil) del pico de troponina fue de 5.2 ng/ml (1.5-20.5). La mortalidad intrahospitalaria fue del 5%. De los 1 872 pacientes externados, al 93.2% se le indicaron BB, al 92.7%, aspirina, al 68.7%, inhibidores de la enzima convertidora de angotensina (IECA) y al 83.8%, estatinas. La media de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo al momento del alta era de 47.8% ± 12.2%.
Hubo 128 pacientes (6.8%) que se externaron sin indicación de BB; los motivos más frecuentes fueron enfermedad del nodo sinusal o bradicardia e hipotensión.
De los 1 741 pacientes dados de alta con BB, el 70.7% recibieron metoprolol, el 19.5%, carvedilol, el 3.5%, atenolol, el 0.3%, propranolol, el 5.2%, bisoprolol y el 0.86%, otro.
En cuanto a las dosis al momento de la externación, el 18.1% de los tratados con metoprolol recibieron < 50 mg/día, el 39.8%, 50 mg/día, el 25.9%, entre 51 y 100 mg/día, y el 16.3%, > 100 mg/día. Al considerar todos los BB, el 20.1% recibió < 25% de la dosis ideal, el 36.5%, el 25% de la dosis ideal, el 26.4%, entre 26 y 50% de la dosis ideal y el 17%, > 50% de la dosis ideal. El 32% de los pacientes recibían BB antes de la internación por IAM, y esto se asoció con la indicación de dosis más altas al externarse (48.6% ± 32.3% frente al 36.4% ± 26.2%; p < 0.001).
Se recabaron datos correspondientes a las 3 semanas siguientes en 1 433 pacientes (77.3%). La mortalidad a las 3 semanas fue del 1.2%; 55 pacientes (3.8%) no estaban tomando BB. De los 1 378 que recibían BB, el 69.5% recibían metoprolol, el 18.3%, carvedilol, el 0.2%, propranolol, el 7%, bisoprolol, el 4.1%, atenolol y el 0.9%, otro. De los tratados con metoprolol, el 18.9% recibían < 50 mg/día, el 39.4%, 50 mg/día, el 26.7%, 51 a 100 mg/día y el 15.8%, > 100 mg/día. Al considerar todos los BB, los porcentajes respectivos fueron 18.4%, 35.6%, 29.8% y 16.7%.
En las 3 semanas, al 76.4% de los pacientes tratados con BB no se les había modificado la dosis. Del 23.6% al que sí, en 167 casos (49.4%) se aumentó y en 171 (50.6%) se redujo. En los casos de aumento, éste fue en promedio del 28.8% ± 22.3%. Para los tratados con metoprolol, la dosis promedio fue de 50.5 ± 38.3 mg/día al alta y de 91.0 ± 70.6% mg/día a las 3 semanas. Para los pacientes cuya dosis se redujo, la media de descenso fue del 38.9% ± 58.7%. En los tratados con metoprolol, la dosis promedio al alta fue de 105.2 ± 78.1 mg/día y a las 3 semanas de 49.5 ± 45.6 mg/día.
Los predictores identificados de indicación de dosis muy bajas de BB al alta y a las 3 semanas se contaron la ausencia de hipertensión, la ICP, la edad más avanzada y la falta de IECA.
Discusión
El PACE-MI aporta datos actuales acerca del uso de BB luego del IAM; estos confirman que son indicados en más del 90% de los casos, pero también señala que los pacientes generalmente son dados de alta con dosis notablemente menores de BB que las ideales y, en la mayoría de los casos, éstas no son modificadas en las 3 semanas siguientes. Al final de esas 3 semanas, sólo el 46% de los pacientes recibían > 50% de la dosis que demostró beneficios en los estudios clínicos, el 54% aún recibían < 25%. No hay datos que indiquen la efectividad de los BB en esas condiciones. Estos datos señalan que, pese al uso generalizado de los BB en el tratamiento del IAM, las dosis indicadas suelen ser insuficientes; esto representa una importante oportunidad de mejorar la calidad del tratamiento.
Los estudios clínicos referidos a los efectos de los BB utilizaron dosis elevadas, que fueron toleradas por la mayoría de los pacientes, incluso aquellos añosos con insuficiencia cardíaca, de los que > 50% lograron tomar las dosis máximas.
Si bien todas las recomendaciones de tratamiento del IAM incluyen a los BB, en general no especifican las dosis a utilizar. Dado que las dosis empleadas en la práctica son sustancialmente inferiores que las de los estudios en los cuales se basa su recomendación, es importante revisar las consecuencias de esta conducta, sus razones y los pasos a encarar para corregirla.
Los estudios referidos al tratamiento posterior al IAM no han seguido el diseño de dosis-respuesta, por lo que no hay datos respecto de los efectos de las dosis bajas de BB; sin embargo, sí los hay en las investigaciones referidas a la insuficiencia cardíaca, la mayoría de las cuales señala que el uso de dosis menores que las ideales de BB se asocia con mayores tasas de mortalidad por todas las causas y de internaciones por progresión de la insuficiencia cardíaca.
En este estudio se comprobó que a las 3 semanas de seguimiento, en la mayoría de los casos no se había modificado la dosis de BB; si bien esto pudo deberse a la intolerancia de dosis más altas, el porcentaje de pacientes que alcanzaron dosis > 50% fue sustancialmente menor que en estudios previos. Otras explicaciones podrían ser la reticencia del médico a aumentar las dosis en función de los otros fármacos que tomaban los pacientes o la falta de posibilidades para una titulación de dosis con seguimiento adecuado. Los tiempos de internación actuales no permiten completar una titulación y los seguimientos en el contexto de un estudio clínico son más frecuentes. También se destaca la importancia de evitar incrementos demasiado rápidos para lograr la dosis ideal, ya que en otros estudios esto no se asoció con mejoras en la supervivencia, o incluso aumentó los efectos adversos (shock cardiogénico, accidente cerebrovascular). Otro motivo de no lograr dosis adecuadas puede ser la negativa del paciente, en cuyo caso se debería poner el acento en la educación al respecto.
Dado que la internación no provee la oportunidad de lograr las dosis ideales de BB, deberá evaluarse lo que sucede después de la externación, si bien la recolección de datos en este sentido puede ser difícil por la cantidad de médicos que atienden a estos pacientes. Los programas de evaluación de calidad de atención en estos casos también deberán incorporar dosis ideales a alcanzar.
Los autores reconocen que la titulación adecuada de las dosis podría tener lugar más allá de las 3 semanas de seguimiento, aunque esto no es lo observado en otros trabajos de largo plazo. Se desconoce el tiempo óptimo para lograr las dosis ideales luego del IAM.
Conclusiones
EL PACE-MI demostró el excelente impacto de las iniciativas de mejora de la calidad del tratamiento del IAM en el aumento de la indicación de BB. Sin embargo, aún queda pendiente el tema de las dosis indicadas. Hasta no tener pruebas de que las dosis menores de BB tienen una efectividad similar a la de las utilizadas en los estudios clínicos, siempre se debe intentar alcanzarlas. Un nuevo enfoque de los programas para mejorar la calidad del tratamiento podría resultar en un impacto significativo en la supervivencia de los pacientes con IAM.
Dres. Goldberger J, Bonow R, Smith, Jr S
American Heart Journal 160(3):435-442, Sep 2010
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