Los ensayos controlados en la fisioterapia manual

Los ensayos controlados aleatorizados (ECA) están considerados como el patrón de oro a la hora de determinar la efectividad de una intervención. Sin embargo, su diseño y aplicación en la investigación en fisioterapia, más concretamente en la terapia manual, no deja de suscitar problemas que provocan desasosiego entre los profesionales involucrados en la cientificidad de la disciplina.

Desde estas líneas hemos abordado la Práctica Basada en Pruebas (PBP) en distintas ocasiones (1, 2) como la forma de adquirir conocimiento y propiciar el reconocimiento de las intervenciones en fisioterapia. Esta se define como el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas actuales para atender a cada paciente individual. No son esas pruebas, no obstante, el único criterio, sino que toma en cuenta las preferencias y expectativas del paciente y otras variables como disponibilidad, acceso, contexto, etc.

Los ECA son instrumentos para verificar si la intervención es eficaz comparando entre el grupo de aplicación de la intervención y otro control al que se aplica una intervención similar pero supuestamente ineficaz. La asignación a los grupos es aleatoria y los terapeutas, los pacientes y los evaluadores son “cegados” para impedir sesgos (placebo, prejuicios, etc.).

En el caso de la terapia manual este procedimiento es poco asequible. Cualquier intervención pretendidamente ineficaz tendrá algún efecto y la igualdad en el tratamiento aplicado no parece posible, más cuando es aplicada por distintos terapeutas. Ya expusimos estas y otras dificultades de la aplicación del paradigma científico en fisioterapia (3).  Por otro lado, tal y como se recoge en un reciente artículo (4),  la terapia manual está en el grupo de la llamadas “intervenciones complejas” en elementos, interacciones entre los mismos y variabilidad, que la aleja del concepto de intervención tipo aplicable y reproducible en los sujetos estudiados. Así, en la filosofía de la terapia manual está la individualidad del tratamiento en función de los hallazgos y del contexto. Por tanto, los resultados de un ECA sobre una intervención de terapia manual (masaje, manipulación, técnica neuromuscular, técnica miofascial, etc.), como de otras formas de fisioterapia (vendaje neuromuscular o kinesiotaping, por ejemplo), donde la dosis o la forma de aplicación están supeditadas a la exploración, la validez externa, es decir, en los entornos de práctica clínica, queda cuestionada.

Por ello, se hace necesaria la reflexión para aunar la exigencia de rigor científico en la fisioterapia, en aras del reconocimiento de la misma, con la aplicabilidad real de los resultados de los estudios. Milanese expone en el artículo citado algunas sugerencias. Así, en lugar de estudiar una técnica concreta se puede hacer con algoritmos de tratamiento, realizar un análisis de subgrupos, o elegir otros diseños menos rigurosos pero igualmente científicos como los estudios de casos y controles.

En definitiva, frente a las dificultades inherentes a la fisioterapia en cuanto a la investigación y las voces que a veces escuchamos renunciando a la cientificidad, existe una realidad mucho más simple y rotunda. Se puede y se debe investigar con la multitud de herramientas disponibles para ello, muchas extremadamente simples. Sólo hay que conocer el alcance de las conclusiones, sin afán de certidumbre, con humildad, pero con el respaldo que otorga el conocimiento adquirido con métodos científicos.

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Referencias

1. González García JA. Medicina basada en la evidencia 2.0. En Fisioterapia http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2010/04/22/medicina-basada-en-la-evidencia-2-o/. Acceso 5 de mayo de 2011.

2. González García JA. Enfermedad de Dupuytren y fisioterapia (y II). En Fisioterapia http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2011/02/12/enfermedad-de-dupuytren-y-fisioterapia-y-ii/. Acceso 5 de mayo de 2011.

3. González García JA. Obstáculos al paradigma científico en la práctica de la fisioterapia. En Fisioterapia http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/2007/06/18/obstaculos-del-paradigma-cientifico-en-la-practica-de-la-fisioterapia/. Acceso 5 de mayo de 2011.

4. Milanese S, The uses of  RTC´s in manual therapy-Are we trying to fit a round peg into a square hole? Manual Therapy (2011), doi: 10.1016/j.math.2011.02.007.